DATA PRIBADI
Nama : Jenis Kelamin :
No. KTP /PASPORT/SIM : No. Ponsel :
Tempat Tanggal Lahir : Email :
Alamat : Emergency Call :
CATATAN KESEHATAN
Pernah dirawat di Rumah Sakit? Ya / Tidak Pernah / sedang dalam kondisi cedera? Ya / Tidak
Bila Ya, sebutkan alasan dirawat Bila Ya, sebutkan bagian yang cedera
Pernah / sedang mengidap penyakit bawaan? Ya / Tidak Pernah menjalani operasi? Ya / Tidak
Bila Ya, sebutkan penyakit yang diderita Bila Ya, sebutkan alasan menjalani operasi
Kolom Persetujuan
Dengan menandatangani perjanjian ini, anggota mengakui bahwa anggota telah menerima salinan dan menyetujui dan bahwa anggota sudah membaca dan memahami semua
ketentuan dan persyaratan yang tertera dalam form kontrak keanggotaan. Lembar perjajian ini berangkap dua, dan anggota menerima salinannya.