FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

1. Identitas Klien
Nama : Fatimah
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 73 tahun
Suku : Sunda
Alamat : Pandeglang
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Status perkawinan : Janda
Tanggal masuk ke panti wredha: 2009
Tanggal pengkajian : 02 Desember 2019

1. Status Kesehatan Saat Ini

Klien mengeluh nyeri lutut. Nyeri bertambah apabila beraktivitas dan berkurang apabila
istirahat. Nyeri seperti dipukul-pukul. Nyeri dirasakan dari lutut ke bawah dengan skala
nyeri 4. Nyeri dirasakan sepanjang waktu.

2. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mempunyai riwayat kolestrol tinggi dan asam urat sejak 2 tahun yang lalu.
Seminggu yang lalu, klien cek kesehatan di klinik panti dengan hasil asam urat dan
kolestrol dalam batas normal. Pada tanggal 04 Desember 2019 klien diperiksa ulang
kolestrol dan asam urat dengan hasil kolestrol 224 dan asam urat LO (rendah)

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Di keluarga pasien tidak mempunyai penyakit jantung, hipertensi, diabetes mellitus
ataupun ginjal.

Universitas Faletehan | 1
4. Tinjauan Sistem
1) Keadaan Umum :
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,8°C
2) Integument
Kulit tampak berwarna coklat kehitaman, keriput, turgor kulit baik, dan kulit
terasa lembab. Tidak ada lesi, tidak ada infeksi dan pruritus pada kulit
3) System Hemopoeitik
4) Kepala
Distribusi rambut merata, terdapat rambut putih pada bagian kepala depan
(frontalis), tidak ada kerontokan. Rambut panjang sampai punggung. Kulit
kepala bersih, tidak ada ketombe dan kutu.
5) Mata
Bentuk mata simetris. Konjungtiva an anemis, sclera an ikterik. Tidak ada nyeri
tekan pada kedua mata. Fungsi penglihatan baik tanpa penggunaan kaca mata.
Tidak ada keluhan di mata.
6) Telinga
Bentuk telinga simetris. Fungsi pendengaran baik. Telinga dalam keadaan
bersih.
7) Mulut dan tenggorokan
Bentuk mulut simetris, tidak ada mencong ke kanan atau ke kiri. Mukosa mulut
lembab, berwarna kuning kecoklatan karena klien sering makan sirih. Sudah 8
tahun klien makan sirih. Kemampuan menelan baik. Gigi klien masih utuh
kecuali gigi depan atas sudah tidak ada. Tidak ada keluhan di mulut maupun
tenggorokan.
8) Leher
Tidak ada pembesaran vena jugularis. Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

Universitas Faletehan | 2
9) Payudara
Terdapat aerola pada kedua payudara. Tidak ada keluhan pada payudara.
10) System Pernafasan
Bentuk dada simetris, pergerakan dada kanan dan kiri simetris. Tidak ada
pernafasan cuping hidung, tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan, kulit
dada berwarna sawo matang tidak ada lesi dan tidak ada nyeri tekan. Fokal
fremitus simetris. Pengembangan dada simetris. Terdengar suara resonan saat
di perkusi pada kedua lapang paru, terdengar suara dullness pada jantung. Suara
kedua lapang paru vesikuer. Terdengar suara lub dub pada jantung. Tidak ada
clubbing finger. Tidak ada asites pada abdomen.
11) System Kardiovaskuler
Tidak terdapat pulsasi apeks jantung. Tidak ada suara tambahan di apeks
jantung. Terdengar suara lub dub pada jantung. Terdengar suara vesikuler pada
kedua lapang paru. Terdengar dullness pada batas jantung atas ICS 2 kanan-kiri
sampai ICS 5 kiri, tidak ada kardiomegali. Tidak ada edema pulmonal. CRT 1
detik. Nadi perifer normal. Suhu akral hangat. Tidak ada edema pada
ekstremitas atas ataupun bawah.
12) System Gastrointestinal
Setengah bulan yang lalu klien nyeri ulu hati dan segera minum obat promag.
Tidak terdapat garis-garis putih di kuku, dan kuku tidak seperti sendok. Tidak
ada palmar eritema. Tidak ada needle track dan ptekie. Tidak ada sariawan
ataupun keluhan lainnya pada mulut. Tidak teraba limfadenopati. Tidak ada
spider naevi. Bentuk abdomen simetris, tidak ada stoma. Tidak ada hernia
umbilical.bising usus 9 x/menit. Tidak terdengar bruit vascular. Tidak ada nyeri
tekan dan nyeri lepas di semua kuadran. Tidak teraba massa di semua kuadran.
Tidak ada pembesaran hepar. Terdengar timpani pada keempat kuadran.
13) System Perkemihan
Tidak ada distensi kandung kemih. Frekuensi BAK 4x dalam sehari dengan
warna urin kuning jernih dan tidak ada keluhan. Tidak ada bruit vascular. Tidak
teraba organ ginjal. Tidak terdapat nyeri pada area CVA.

Universitas Faletehan | 3
 14) System Genitoreproduksi
Distribusi rambut sedang. Warna kulit vagina lebih gelap dari kulit lainnya.
Vagina tampak bersih.
15) System musculoskeletal
Klien dapat menggerakan tangan dan kaki secara baik. Tidak pusing atau
keluhan lainnya saat berubah posisi dari duduk ke berdiri dan sebaliknya. Gaya
berjalan tegap (tidak bungkuk). Kedua bentuk ekstremitas simetris. Kekuatan
otot ektremitas atas 5 (ROM penuh dengan melawan gravitasi dan tahanan).
Kekuatan otot ekstremitas bawah 4 (dapat melakukan ROM secara penuh dan
dapat dan dapat melawan tahanan yang sedang). Tidak ada deformitas tulang
pada kaki ataupun kanan. Pasien dapat merasakan sensasi halus dan kasar pada
kulit ekstremitas. Reflek trisep dan bisep pada siku normal/++. Reflek trisep
pada lutut kurang/+.

5. Pengkajian Psikososial
5.1 Psikososial
Klien dapat bersosialisasi dengan baik di sekitar lingkungannya, sikap klien
ramah pada orang lain, harapan klien dalam melakukan sosialisasi dengan orang
lain adalah orang lain dapat berbuat baik terhadap klien. Klien merasa puas
dalam bersosialisasi di wismanya jadi banyak teman.

5.2 Identifikasi Masalah Emosional

PERTANYAAN TAHAP 1
 Apakah klien mengalami sukar tidur? TIDAK
 Apakah klien sering merasa gelisah? TIDAK
 Apakah klien sering murung atau menangis sendiri? TIDAK
 Apakah klien sering was-was dan kuatir? TIDAK

Universitas Faletehan | 4
 5.3 Spiritual
Agama klien adalah agama Islam. Klien sering mengikuti pengajian di
lingkungan panti setiap hari rabu dan kamis. Klien sering berjamaah di mushola
tiap waktu. Klien percaya dengan adanya kematian yang bisa datang kapan saja.
Harapan klien di hari tua ini ingin meninggal dengan khusnul khotimah.

6. Pengkajian Fungsional Klien

6.1 KATZ Indek : Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK dan BAB),
menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi.

6.2 Modifikasi dari Bathel Indek

Mandir
No Kriteria Keterangan
i
1. Makan 10 Frekuensi : 3x sehari
Jumlah : 1 porsi/makan
Jenis : Nasi, lauk pauk, sayuran
dan buah-buahan.
2. Minum 10 Frekuensi : >3x sehari
Jumlah : 500-600 ml/hari
Jenis : air putih
3. Berpindah dari kursi roda 15
ke tempat, sebaliknya
4. Personal toilet (cuci muka, 5 Frekuensi : 3x sehari
menyisir rambut, gosok
gigi)
5. Keluar masuk toilet 10
(mencuci pakaian, menyeka
tubuh, menyiram)
6. Mandi 15 Frekuensi : 2x sehari
7. Jalan dipermukaan datar 15
8. Naik turun tangga 10
9. Mengenakan pakain 10
10 Control bowel (BAB) 10 Frekuensi : 3 hari sekali

Universitas Faletehan | 5
 . Konsistensi : semi padat
11 Control bladder (BAK) 10 Frekuensi : 4x sehari
. Warna : kuning jernih
12 Olahraga/latihan 10 Frekuensi : 2x seminggu
. Jenis : senam lansia
13 Rekreasi/pemanfaatan 10 Frekuensi : rekreasi 2x setahun.
. waktu luang Pengajian di luar panti 1 minggu
sekali.
Jumlah 130
Keterangan :
130 : Mandiri

7. Pengkajian Status Mental Gerontik

7.1 Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan SPMSQ
Bena
Salah No Pertanyaan
r
• 01 Tanggal berapa hari ini?
• 02 Hari apa sekarang ini?
• 03 Apa nama tempat ini?
• 04 Dimana alamat anda?
• 05 Berapa umur anda?
• 06 Kapan anda lahir?
• 07 Siapa presiden Indonesia sekarang?
• 08 Siapa presiden Indonesia
sebelumnya?
• 09 Siapa nama ibu anda?
• 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap angkat
baru, semua secara menurun
8 2
Keterangan :
Salah 2 : Fungsi intelektual utuh

7.2 Identifikasi Aspek Kognitif dari Fungsi Mental dengan Menggunakan

MMSE

Universitas Faletehan | 6
  Orientasi
 Registrasi
 Perhatian
Nilai Nilai
No Aspek Kognitif Kriteria
Maks Klien
1. Orientasi 5 3 Hasil :
 Tahun 2019
 Musim kemarau
 Tanggal 03
 Hari rabu
 Bulan Januari
Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada?
 Negara Indonesia
 Provinsi Banten
 Kota Serang
 PSTW Cipocok
 Wisma Anggrek
2. Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 objek (oleh
pemeriksa) selama 1 detik
untuk mengatakan masing-
masing objek. Kemudian
tanyakan kepada klien ketiga
objek tadi (untuk disebutkan)
 Objek pulpen
 Objek buku
 Objek kerudung
3. Perhatian dan 5 1 Minta klien untuk memulai
Kalkulasi dari angka 100 kemudian
dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat
93, 86, 79, 72, 65

Universitas Faletehan | 7
 Hasil : benar 93
4. Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi
ketiga objek pada no.2
(registrasi) tadi. bila benar 1
point untuk masing-masing
objek.
5. Bahasa 9 8 Tunjukan pada klien suatu
benda dan tanyakan namanya
pada klien
 Mesin cuci
 Kursi
Minta klien untuk mengulangi
kata berikut : “tak ada jika, dan
atau tetapi”. Bila benar, nilai 1
point.
 Pertanyaan benar 1
buah : tak ada
Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri
dari 3 langkah : “ambil kertas
ditangan anda, lipat dua dan
taruh di lantai.
 Ambil kertas ditangan
 Lipat dua
 Taruh dilantai
Perintah pada klien untuk hal
berikut (bila aktivitas sesuai
perintah nilai 1 point).
 Tutup mata anda
Perintah pada klien untuk
menulis satu kalimat dan
Universitas Faletehan | 8
 menyalin gambar.
 Tulis kalimat Fatimah
 Menyalin gambar love

TOTAL NILAI 23

Interpretasi hasil :
23 : Aspek Kognitif dari Fungsi Mental Baik

8. Pengkajian Keseimbangan Untuk Klien Lansia

a. Perubahan posisi atau keseimbangan
1) Klien dapat bangun dari kursi dengan satu kali gerakan.
2) Klien dapat duduk ke kursi tanpa gangguan.
3) Klien dapat menahan dorongan pada sternum.
4) Klien dapat menahan dorongan pada sternum dengan mata tertutup.
5) Klien dapat memutarkan leher tanpa ada gangguan.
6) Klien dapat menggapai sesuatu (pulpen) dengan stabil.
7) Klien dapat membungkuk untuk mengambil objek (pulpen) lalu berdiri
kembali dengan stabil.

b. Komponen Gaya Berjalan atau Gerakan

1) Klien dapat berjalan ke tempat yang di tentukan (dari pintu kamar ke
toilet).
2) Klien dapat mengangkat kaki saat melangkah.
3) Kontinuitas langkah kaki klien simetris.
4) Klien dapat berjalan dalam garis lurus.
5) Klien dapat berbalik tanpa berhenti sebelum mulai berbalik.
Interpretasi hasil :
0 : Tidak ada hambatan/gangguan = Risiko Jatuh Rendah

9. Analisa Data
Universitas Faletehan | 9
No Data Menyimpang Etiologi Masalah
(Pohon Masalah)
1. Data Subjektif : Proses penuaan Gangguan Rasa
- Pasien mengeluh nyeri Nyaman
pada lutunya Perubahan komponen
- Pasien mengatakan nyeri sendi (kolagen,
bertambah apabila progteogtikasi, dan
beraktivitas dan jaringan sub kondrial)
berkurang apabila
istirahat Pengeluaran enzim
- Pasien mengatakan nyeri lisosom
seperti dipukul-pukul
- Pasien mengatakan nyeri Kerusakan matriks
dirasakan dari lutut ke kartilago
bawah
Penebalan tulang sendi

Data Objektif : Penyempitan rongga

- Skala nyeri 4 sendi
- Reflek trisep pada lutut
kurang/+ Penurunan kekuatan
- Kekuatan otot otot, nyeri
ekstremitas bawah 4
(dapat melakukan ROM Gangguan Rasa
secara penuh dan dapat Nyaman
dan dapat melawan
tahanan yang sedang)
2. Data Subjektif : Proses penuaan Risiko Gangguan
- Pasien mengeluh nyeri Mobilitas Fisik
pada lutunya Perubahan komponen
sendi (kolagen,
Universitas Faletehan | 10
 Data Objektif : progteogtikasi, dan
- Reflek trisep pada lutut jaringan sub kondrial)
kurang/+
- Kekuatan otot Pengeluaran enzim
ekstremitas bawah 4 lisosom
(dapat melakukan ROM
secara penuh dan dapat Kerusakan matriks
dan dapat melawan kartilago
tahanan yang sedang)
Penebalan tulang sendi

Penyempitan rongga
sendi

Perubahan fungsi sendi

Risiko Gangguan
Mobilitas Fisik
3. Data Subjektif : Proses penuaan Risiko Gangguan
- Pasien mengeluh nyeri Citra Tubuh
pada lutunya Perubahan komponen
sendi (kolagen,
Data Objektif : progteogtikasi, dan
- Reflek trisep pada lutut jaringan sub kondrial)
kurang/+
Kekuatan otot ekstremitas Pengeluaran enzim
bawah 4 (dapat melakukan lisosom
ROM secara penuh dan dapat
dan dapat melawan tahanan Kerusakan matriks
yang sedang) kartilago

Universitas Faletehan | 11
 Penebalan tulang sendi

Penyempitan rongga
sendi

Perubahan fungsi sendi

Kontraktur

Risiko Gangguan
Citra Tubuh

10. Diagnosa Keperawatan

1) Gangguan Rasa Nyaman b.d penurunan kekuatan otot dan nyeri ditandai oleh
pasien mengeluh nyeri pada lutunya, skala nyeri 4, reflek trisep pada lutut
kurang/+, dan kekuatan otot ekstremitas bawah 4 (dapat melakukan ROM
secara penuh dan dapat dan dapat melawan tahanan yang sedang).
2) Risiko Gangguan Mobilitas Fisik b.d perubahan fungsi sendi ditandai oleh
pasien mengeluh nyeri pada lutunya, reflek trisep pada lutut kurang/+, dan
kekuatan otot ekstremitas bawah 4 (dapat melakukan ROM secara penuh dan
dapat dan dapat melawan tahanan yang sedang).
3) Risiko Gangguan Citra Tubuh b.d kontraktur ditandai oleh pasien mengeluh
nyeri pada lutunya, reflek trisep pada lutut kurang/+, dan kekuatan otot
ekstremitas bawah 4 (dapat melakukan ROM secara penuh dan dapat dan dapat
melawan tahanan yang sedang).]]]]3

Universitas Faletehan | 12