Anda di halaman 1dari 35

Tinjauan Pustaka

Perlukah Tonsilektomi?

Oleh:
Gusti Muhammad Fuad Suharto
Afifah Yusti Rahimallah
Abdian Purnapita Pambudi

Pembimbing:

Dr. dr. Achmad Rofii, Sp. THT-KL

BAGIAN/SMF ILMU KEDOKTERAN KEHAKIMAN


FAKULTAS KEDOKTERAN UNLAM/RSUD ULIN
BANJARMASIN
Maret, 2020

i
DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL i
LEMBAR PENGESAHAN...................................................................... ii
DAFTAR ISI iii
DAFTAR GAMBAR.............................................................................. iv
BAB I PENDAHULUAN....................................................................... 1
BAB II PEMBAHASAN
A.Tonsilitis................................................................................... 4
B. Tonsilektomi............................................................................ 12
C. Perlukah Tonsilektomi?........................................................... 23
BAB III KESIMPULAN.......................................................................... 28
DAFTARoPUSTAKA............................................................................ 30

ii
DAFTAR GAMBAR

Halaman

GAMBAR 2.1 4
GAMBAR 2.2 5
GAMBAR 2.3............................................................................................ 6
GAMBAR 2.4............................................................................................ 6
GAMBAR 2.5............................................................................................ 7
GAMBAR 2.6............................................................................................ 11

iii
BAB I

PENDAHULUAN

Tonsilektomi merupakan prosedur yang paling sering dilakukan dalam

sejarah operasi. Kontroversi mengenai tonsilektomi dilaporkan lebih banyak bila

dibandingkan dengan prosedur operasi manapun. Konsensus umum yang beredar

sekarang menyatakan bahwa tonsilektomi telah dilakukan dalam jumlah yang

tidak tepat (seharusnya) pada anak-anak pada tahun-tahun yang lalu. Besarnya

jumlah ini karena keyakinan para dokter dan orangtua tentang keuntungan

tonsilektomi dan bukan berdasarkan bukti ilmiah atau studi klinis.1

Pada dekade terakhir, tonsilektomi tidak hanya dilakukan untuk tonsilitis

berulang, namun juga untuk berbagai kondisi yang lebih luas termasuk kesulitan

makan, kegagalan penambahan berat badan, overbite, tounge thrust, halitosis,

mendengkur, gangguan bicara dan enuresis. Saat ini walau jumlah operasi

tonsilektomi telah mengalami penurunan bermakna, namun masih menjadi operasi

yang paling sering dilakukan. Pengeluaran pelayanan medik untuk prosedur ini

diperkirakan adalah setengah triliun dolar pertahun.1

Pada pertengahan abad yang lalu, mulai terdapat pergeseran dari hampir

tidak adanya kriteria yang jelas untuk melakukan tonsilektomi menuju kriteria

yang lebih tegas dan jelas. Selama ini telah dikembangkan berbagai studi untuk

menyusun indikasi formal yang ternyata menghasilkan perseteruan berbagai pihak

terkait. Dalam penyusunannya ditemukan kesulitan untuk memprediksi

1
kemungkinan infeksi di kemudian hari sehingga dianjurkan terapi dilakukan

dengan pendekatan personal dan tidak berdasarkan peraturan yang kaku.1

American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery telah

mengeluarkan rekomendasi resmi mengenai tindakan tonsilektomi yang

merupakan kesepakatan para ahli. Saat ini, selain hasil analisa klinis, isu di bidang

ekonomi mulai muncul dalam pertimbangan pemilihan suatu tindakan, karena

mulai munculnya aturan yang ketat dalam pembayaran pelayanan kesehatan oleh

pembayar pihak ketiga. Pembayar pihak ketiga mensyaratkan adanya indikasi

yang jelas dan terdokumentasi sebelum suatu prosedur dilakukan. Selain itu,

beberapa pembayar pihak ketiga juga mensyaratkan adanya second opinion.1

Walaupun fenomena ini tidak membatalkan operasi yang telah disepakati

pasien (orangtua) dan dokter, namun ternyata dapat membantu dalam proses

seleksi operasi tonsilektomi sehingga benar-benar dilakukan untuk kandidat yang

tepat. Tonsilektomi telah dilakukan oleh dokter THT, dokter bedah umum, dokter

umum dan dokter keluarga selama lebih dari 50 tahun terakhir. Namun, dalam 30

tahun terakhir, kebutuhan akan adanya standarisasi teknik operasi menyebabkan

pergeseran pola praktek operasi tonsilektomi. 1

Saat ini di Amerika Serikat tonsilektomi secara ekslusif dilakukan oleh

dokter THT. Tingkat komplikasi, seperti perdarahan pascaoperasi berkisar antara

0,1-8,1% dari jumlah kasus. Kematian pada operasi sangat jarang. Kematian dapat

terjadi akibat komplikasi bedah maupun anestesi. Tantangan terbesar selain

operasinya sendiri adalah pengambilan keputusan dan teknik yang dilakukan

dalam pelaksanaannya.1

2
Dalam praktek sehari-hari, terdapat beberapa masalah utama seputar

tonsilektomi, yaitu penentuan indikasi tonsilektomi baik bagi anak maupun

dewasa dan belum adanya koordinasi antara masing-masing cabang ilmu

kedokteran spesialis dalam hal ini. Selain itu, ditinjau dari segi keamanan, hingga

kini belum ada acuan mengenai teknik terpilih dalam melakukan tindakan

tonsilektomi.1

3
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Tonsilitis

Tonsilitis adalah peradangan tonsil palatina yang merupakan bagian dari

cincin Waldeyer. Cincin waldeyer terdiri atas susunan kelenjar limfa yang

terdapat di dalam rongga mulut yaitu: tonsil faringeal (adenoid), tonsil palatina

(tonsil faucial), tonsil lingual (tonsil pangkal lidah), tonsil tuba Eustachius (lateral

band dinding faring/ Gerlach's tonsil. Penyebaran infeksi ini dapat melalui udara

(air borne droplets), tangan dan ciuman. Dapat terjadi pada semua umur, terutama

pada anak.2

Gambar 2.1. Perbandingan tonsil normal dan tonsilitis

4
1. Tonsilitis Akut

a) Tonsilitis viral

Gejala tonsilitis viral lebih menyerupai common cold yang disertai nyeri

tenggorok. Penyebab yang paling sering adalah Virus Epstein Barr. Haemofilus

influenzae merupakan penyebab tonsilitis akut supuratif. Jika terjadi infeksi virus

coxschakie, maka pada pemeriksaan rongga mulut akan tampak luka kecil pada

palatum dan tonsil yang sangat dirasakan pasien. Terapi berupa istirahat, minum

cukup, analgetika, dan antivirus diberikan jika gejala berat.3

Gambar 2.2. Tonsilitis viral

b) Tonsilitis bakterial

Radang akut tonsil dapat disebabkan kuman grup A Streptokokus B

hemolitikus yang dikenal sebagai strept throat, pneumokokus, Streptokokus

viridans, dan Streptokokus piogenes. Infiltrasi bakteri menimbulkan reaksi radang

berupa keluarnya leukosit PMN sehingga terbentuk detritus. Detritus ini

5
merupakan kumpulan leukosit, bakteri yang mati dan epitel yang terlepas. Secara

klinis detritus ini mengisi kriptus tonsil dan tampak sebagai bercak kuning.3

Bentuk tonsilitis akut dengan detritus yang jelas disebut tonsilitis folikularis.

Bila bercak-bercak detritus ini menjadi satu, membentuk alur-alur maka akan

terjadi tonsilitis lakunaris. Bercak detritus ini juga dapat melebar sehingga

terbentuk semacam membran semua (pseudomembrane) yang menutupi tonsil.3

Gambar 2.3. Tonsilitis Post Streptococcus (T3)

Gambar 2.4. Perbandingan Tonsilitis Viral dan Bakteri

6
Gambar 2.5. Klasifikasi Pembesaran Tonsil

Masa inkubasi 2-4 hari. Gejala dan tanda yang sering ditemukan adalah

nyeri tenggorok dan nyeri telan, demam dengan suhu tubuh tinggi, rasa lesu, nyeri

di sendi, tidak nafsu makan, dan nyeri di telinga (otalgia). Rasa nyeri di telinga

karena nyeri alih (referred pain) melalui saraf N. Glossofaringeus (N.IX). Pada

pemeriksaan tampak tonsil membengkak, hiperemis dan terdapat detritus

berbentuk folikel, lakuna atau tertutup oleh membran semu. Kelenjar

submandibula membengkak dan nyeri tekan positif.3,4 Terapi yang diberikan

berupa antibiotika spektrum luas seperti penisilin atau eritromisin, serta antipiretik

dan obat kumur yang mengandung desinfektan.3

Pada anak sering menimbulkan komplikasi otitis media akut, sinusitis, abses

peritonsil (Quincy throat), abses parafaring, bronkitis, glomerulonefritis akut,

miokarditis, artritis serta septikemia akibat infeksi V. Jugularis Interna (Sindrom

Lemierre).3,6

7
Akibat hipertrofi tonsil akan menyebabkan pasien bernapas melalui mulut,

tidur mendengkur (ngorok), gangguan tidur karena terjadinya sleep apnea yang

dikenal Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS).4

2. Tonsilitis Membranosa

Penyakit yang termasuk dalam golongan tonsilitis membranosa ialah (a).

Tonsilitis difteri, (b). Tonsilitis septik (septic sore throat), (c). Angina plaut

vincent, (d). Penyakit kelainan darah, (f). Infeksi jamur moniliasis, aktinomikosis

dan blastomikosis, (g). Infeksi virus morbili, pertusis dan skarlatina.3,4

a) Tonsilitis difteri

Frekuensi penyakit ini menurun berkat keberhasilan imunisasi pada bayi dan

anak. Penyebab tonsilitis difteri adalah kuman Corynebacterium diphteriae,

kuman yang termasuk gram positif dan hidung di saluran napas bagian atas yaitu

hidung, faring dan laring. Tidak semua orang yang terinfeksi oleh kuman ini akan

menjadi sakit. Keadaan ini tergantung pada titer anti toksin dalam darah

seseorang. Titer anti toksin sebesar 0.03 satuan per cc darah dapat dianggap cukup

memberikan dasar imunitas . Hal inilah yang dipakai pada tes Schick.3,4

Gambaran klinik dibagi dalam 3 golongan yaitu gejala umum, gejala lokal

dan gejala akibat eksotoksin.4 Gejala umum seperti gejala infeksi lainnya, gejala

lokal yang tampak berupa tonsil kembengkal ditutupi bercak putih kotor yang

makin lama makin meluas. Meluas ke palatum mole, uvula, nasofaring, laring,

trakea, bronkus dan dapat menyumbat saluran napas, melekat erat pada dasarnya,

bila diangkat akan mudah berdarah. Pada perkembangan penyakit ini bila

infeksinya berjalan terus, kelenjar limfa leher akan membengkak sedemikian

8
besarnya sehingga menyerupai leher sapi (bull neck) atau disebut juga

Burgemeester's hals. Gejala akibat eksotoksin yang dikeluarkan oleh kuman difteri

dapat berupa miokarditis sampai deconpensatio cordis, mengenai saraf kranial

menyebabkan kelumpuhan otot palatum dan otot-otot pernapasan, albuminuria.

Diagnosis tonsilitis difteti ditegakkan berdasarkan gambaran klinik dan

pemeriksaan prwparat langsung kuman yang diambil dari permukaan bawah

memberan semu dan didapatkan kuman Corynebacterium diphteriae.4

Anti Difteri Serum (ADS) diberikan segera tanpa menunggu hasil kultis,

dengan dosis 20.000-100.000 unit tergantung dari umur dan beratnya penyakit.

Antibiotika Penisilin atau Eritromisin 25-50 mg per kg berat badan dibagi dalam 3

dosis selama 14 hari. Kortikosteroid 1,2 mg per kg berat badan per hari.

Antipiretik untuk simtomatis. Karena penyakit ini menular, pasien harus diisolasi.

Perawatan harus iatirahat di tempat tidur selama 2-3 minggu.3,4

Komplikasinya dapat berupa laringitis difteri dapat berlangsung ,

menyebabkan gejala sumbatan, miokarditis, decompensatio cordis, kelumpuhan

otot palatum mole, otot faring dan laring, otot pernapasan, suara parau serta

albuminuria.

b) Tonsilitis septik

Penyebab dari tonsilitis septik ialah Streptokokus hemolitikus yang terdapat

dalam susu sapi sehingga dapat timbul epidemi. Oleh karena di Indonesia susu

sapi dimasak dulu dengan cara pasteurisasi sebelum diminum maka penyakit ini

jarang ditemukan.4

c) Angina Plaut Vincent (Stomatitis Ulsero Membranosa)

9
Penyebab penyakit ini adalah bakteri spirocheta atau triponema yang

didapatkan pada penderita dengan higiene mulut yang kurang dan defisiensi

vitamin C.3,4 Gejala klinis yang nampak berupa demam sampai 39°C, nyeri kepala,

badan lemah, dan kadang terdapat gangguan pencernaan. Rasa nyeri dimulut,

hipersalivasi, gigi dan gusi mudah berdarah.4 Pada mukosa mulut dan faring

didapatkan hiperemis dan tampak membran putih keabuan di atas tonsil, uvula,

dinding faring, gusi serta prosesus alveolaris, mulut berbau (foetor ez ore), dan

kelenjar sub mandibula membesar.4 Terapi diberikan antibiotika spektrum luas

selama 1 minggu, memperbaiki higiene mulut, dan pemberian vitamin C dan

vitamin B kompleks.3,4

d) Penyakit kelainan darah

Tidak jarang tanda pertama leukemia akut, angina agranulositosis dan

infeksi mononukleosis timbul di faring atau tonsil yang tertutup membran semua.

Kadang-kadang terdapat perdarahan di selaput lendir mulut dan faring serta

pembesaran kelenjar submandibula.3

3. Tonsilitis Kronik

Faktor predisposisi timbulnya tonsilitis kronik ialah rangsangan yang

menahun dari rokok, higiene mulut yang buruk, cuaca, kelelahan fisik dan

pengobatan tonsilitis akut yang tidak adekuat. Kuman penyebabnya sama dengan

tonsilitis akut tetapi kadang-kadang kuman berubah menjadi golongan Gram

negatif.2

Karena proses radang berulang maka selain epitel mukosa juga jaringan

limfoid terkikis, sehingga pada proses penyembuhan jaringan limfoid diganti oleh

10
jaringan parut yang mengalami pengerutan sehingga kripti melebar.. Proses

berjalan terus sehingga menembus kapsul tonsil dan akhirnya menimbulkan

perlekatan dengan jaringan di sekitar fosa tonsilaris. Pada anak proses ini disertai

dengan pembesaran kelenjar limfa submandibula.2,3

Pada pemeriksaan tampak tonsil membesar dengan pernukaan yang tidak

rata,kriptus melebar dan beberapa kripti terisi oleh detritus. Rasa ada yang

mengganjal di tenggorok, dirasakan kering di tenggorok, dan napas berbau.4

Terapi lokal ditujukan pada higiene mulut dengan berkumur atau obat

isap.3,4 Komplikasi sekitar dapat berupa rinitis kronik, sinusitis atau otitis media

secara perkontinuitatum. Komplikasi jauh terjadi secara hematogen atau limfogen

dan dapat timbul endokarditis, artritis, miositos, nefritis, uveitis, iridosiklitis,

dermatitis, pruritus, urtikaria dan furunkulosis.3,4

Gambar 2.6. Pengambilan Swab Tenggorok

B. Tonsilektomi

1. Definisi

11
Tonsilektomi didefinisikan sebagai operasi pengangkatan seluruh tonsil

palatina.1 Tonsilektomi merupakan prosedur operasi yang praktis dan aman,

namun hal ini bukan berarti tonsilektomi merupakan operasi minor karena tetap

memerlukan keterampilan dan ketelitian yang tinggi dari operator dalam

pelaksanaannya. Di Amerika Serikat, karena kekhawatiran komplikasi,

tonsilektomi digolongkan pada operasi mayor. Di Indonesia, tonsilektomi

digolongkan pada operasi sedang karena durasi operasi pendek dan teknik tidak

sulit.7

2. Epidemiologi

Pada awal tahun 1960 dan 1970-an, telah dilakukan 1 sampai 2 juta

tonsilektomi, adenoidektomi atau gabungan keduanya setiap tahunnya di

Amerika Serikat. Angka ini menunjukkan penurunan dari waktu ke waktu

dimana pada tahun 1996, diperkirakan 287.000 anak-anak di bawah 15 tahun

menjalani tonsilektomi, dengan atau tanpa adenoidektomi. Dari jumlah ini,

248.000 anak (86,4%) menjalani tonsiloadenoidektomi dan 39.000 lainnya

(13,6%) menjalani tonsilektomi saja. Tren serupa juga ditemukan di Skotlandia.

Sedangkan pada orang dewasa berusia 16 tahun atau lebih, angka tonsilektomi

meningkat dari 72 per 100.000 pada tahun 1990 (2.919 operasi) menjadi 78 per

100.000 pada tahun 1996 (3.200 operasi).7

Di Indonesia, data nasional mengenai jumlah operasi tonsilektomi atau

tonsiloadenoidektomi belum ada. Namun, data yang didapatkan dari RSUPNCM

selama 5 tahun terakhir (1999-2003) menunjukkan kecenderungan penurunan

jumlah operasi tonsilektomi. Fenomena ini juga terlihat pada jumlah operasi

12
tonsiloadenoidektomi dengan puncak kenaikan pada tahun kedua (275 kasus)

dan terus menurun sampai tahun 2003 (152 kasus).10 Sedangkan data dari rumah

sakit Fatmawati dalam 3 tahun terakhir (2002-2004) menunjukkan

kecenderungan kenaikan jumlah operasi tonsilektomi dan penurunan jumlah

operasi tonsiloadenoidektomi.8

3. Indikasi

Indikasi tonsilektomi dulu dan sekarang tidak berbeda, namun terdapat

perbedaan prioritas relatif dalam menentukan indikasi tonsilektomi pada saat ini.

Dulu tonsilektomi diindikasikan untuk terapi tonsilitis kronik dan berulang. Saat

ini, indikasi yang lebih utama adalah obstruksi saluran napas dan hipertrofi

tonsil.10

Untuk keadaan emergency seperti adanya obstruksi saluran napas, indikasi

tonsilektomi sudah tidak diperdebatkan lagi (indikasi absolut). Namun, indikasi

relatif tonsilektomi pada keadaan non emergency dan perlunya batasan usia pada

keadaan ini masih menjadi perdebatan. Sebuah kepustakaan menyebutkan bahwa

usia tidak menentukan boleh tidaknya dilakukan tonsilektomi.11

a) Indikasi Absolut12

1) Pembengkakan tonsil yang menyebabkan obstruksi saluran napas,

disfagia berat, gangguan tidur dan komplikasi kardiopulmoner

2) Abses peritonsil yang tidak membaik dengan pengobatan medis dan

drainase

3) Tonsilitis yang menimbulkan kejang demam

4) Tonsilitis yang membutuhkan biopsi untuk menentukan patologi

13
anatomi

b) Indikasi Relatif12

1) Terjadi 3 episode atau lebih infeksi tonsil per tahun dengan terapi

antibiotik adekuat

2) Halitosis akibat tonsilitis kronik yang tidak membaik dengan

pemberian terapi medis

3) Tonsilitis kronik atau berulang pada karier streptokokus yang tidak

membaik dengan pemberian antibiotik β-laktamase resisten

Pada keadaan tertentu seperti pada abses peritonsilar (Quinsy),

tonsilektomi dapat dilaksanakan bersamaan dengan insisi abses. 7 Saat

mempertimbangkan tonsilektomi untuk pasien dewasa harus dibedakan apakah

mereka mutlak memerlukan operasi tersebut atau hanya sebagai kandidat.

Dugaan keganasan dan obstruksi saluran nafas merupakan indikasi absolut untuk

tonsilektomi. Tetapi hanya sedikit tonsilektomi pada dewasa yang dilakukan atas

indikasi tersebut, kebanyakan karena infeksi kronik. Akan tetapi semua bentuk

tonsilitis kronik tidak sama, gejala dapat sangat sederhana seperti halitosis,

debris kriptus dari tonsil (“cryptic tonsillitis”) dan pada keadaan yang lebih berat

dapat timbul gejala seperti nyeri telinga dan nyeri atau rasa tidak enak di

tenggorok yang menetap. Indikasi tonsilektomi mungkin dapat berdasarkan

terdapat dan beratnya satu atau lebih dari gejala tersebut dan pasien seperti ini

harus dipertimbangkan sebagai kandidat untuk tonsilektomi karena gejala

tersebut dapat mempengaruhi kualitas hidup walaupun tidak mengancam

nyawa.13

14
Menurut, The American academy of otolaryngology head and neck surgery

clinical inndicators compendium tahun 1995 menetapkan:14

- Serangan tonsillitis lebih dari tiga kali per tahun walapun telah mendapatkan

terapi yang adekuat.

- Tonsil hipertropi yang menimbulkan maloklusi gigi dan menyebabkan

gangguan pertumbuhan orofasial

- Sumbutan jalan nafas yang berupa hipertrofi tonsil dengan sumbatan jalan

napas, sleep apnea, gangguan menelan, gangguan berbicara dan cor

pulmonale.

- Rhinitis dan sinusitis yang kronis, peritonsilitis, abses pritonsil yang tidak

berhasil hilang dengan pengobatan.

- Napas bau yang tidak berhasil dengan pengobatan.

- Tonsillitis berulang yang disebabkan oleh bakteri grup A streptococcus B

hemoliticus.

- Hipertrofi tonsil yang dicurigai adanya keganasan.

- Otitis media efusa/ otitis media supuratif.

4. Teknik Operasi

Tonsilektomi adalah prosedur eksisi tonsil bilateral, dan merupakan

pelayanan one day care (bedah sehari) dibanyak fasilitas kesehatan. Terdapat

banyak teknik yang dapat digunakan yakni guillotine, diseksi, Electrosurgery

(Bedah listrik), radiofrequency, skalpel harmonic, coblation,intracapsular partial

tonsillectomy, laser (CO2-KTP), dimana resiko perdarahan lebih besar pada

teknik guillotine dibanding teknik lainnya, walau lama operasi lebih singkat dan

15
nyeri yang lebih kecil.16,17

a) Guillotine

Tonsilektomi cara guillotine dikerjakan secara luas sejak akhir abad ke 19,

dan dikenal sebagai teknik yang cepat dan praktis untuk mengangkat tonsil.

Namun tidak ada literatur yang menyebutkan kapan tepatnya metode ini mulai

dikerjakan. Tonsilotom modern atau guillotine dan berbagai modifikasinya

merupakan pengembangan dari sebuah alat yang dinamakan uvulotome.

Uvulotome merupakan alat yang dirancang untuk memotong uvula yang

edematosa atau elongasi. Di Indonesia, terutama di daerah masih lazim dilkukan

cara ini dibandingkan cara diseksi. Kepustakaan lama menyebutkan beberapa

keuntungan teknik ini yaitu cepat, komplikasi anestesi kecil, biaya kecil.7

b) Diseksi

Kebanyakan tonsilektomi saat ini dilakukan dengan metode diseksi.

Hanya sedikit ahli THT yang secara rutin melakukan tonsilektomi dengan teknik

Sluder. Di negara-negara Barat, terutama sejak para pakar bedah mengenal

anestesi umum dengan endotrakeal pada posisi Rose yang mempergunakan alat

pembuka mulut Davis, mereka lebih banyak mengerjakan tonsilektomi dengan

cara diseksi. Cara ini juga banyak digunakan pada pasien anak. Teknik operasi

meliputi: memegang tonsil, membawanya ke garis tengah, insisi membran

mukosa, mencari kapsul tonsil, mengangkat dasar tonsil dan mengangkatnya dari

fossa dengan manipulasi hati-hati. Lalu dilakukan hemostasis dengan

elektokauter atau ikatan. Selanjutnya dilakukan irigasi pada daerah tersebut

dengan salin. Bagian penting selama tindakan adalah memposisikan pasien

16
dengan benar dengan mouth gag pada tempatnya. Lampu kepala digunakan oleh

ahli bedah dan harus diposisikan serta dicek fungsinya sebelum tindakan

dimulai. Mouth gag diselipkan dan bilah diposisikan sehingga pipa endotrakeal

terfiksasi aman diantara lidah dan bilah.7

Tindakan ini harus dilakukan dengan visualisasi langsung untuk

menghindarkan kerusakan mukosa orofaringeal akibat ujung bilah. Setelah

mouth gag dibuka dilakukan pemeriksaan secara hati-hati untuk mengetahui

apakah pipa endotrakeal terlindungi adekuat, bibir tidak terjepit, sebagian besar

dasar lidah ditutupi oleh bilah dan kutub superior dan inferior tonsil terlihat.

Kepala di ekstensikan dan mouth gag dielevasikan. Sebelum memulai operasi,

harus dilakukan inspeksi tonsil, fosa tonsilar dan palatum durum dan molle.7

Di Indonesia teknik tonsilektomi yang terbanyak digunakan saat ini adalah

teknik Guillotine dan diseksi. Intubasi nasal trakea lebih tepat dilakukan dan

sering digunakan oleh banyak ahli bedah bila tidak dilakukan adenoidektomi.17

c) Electrosurgery (Bedah listrik)17

Awalnya, bedah listrik tidak bisa digunakan bersama anestesi umum,

karena mudah memicu terjadinya ledakan. Namun, dengan makin

berkembangnya zat anestetik yang nonflammable dan perbaikan peralatan

operasi, maka penggunaan teknik bedah listrik makin meluas. Pada bedah listrik

transfer energi berupa radiasi elektromagnetik (energi radiofrekuensi) untuk

menghasilkan efek pada jaringan. Teknik bedah listrik yang paling paling umum

adalah monopolar blade, monopolar suction, bipolar dan prosedur dengan

bantuan mikroskop. Tenaga listrik dipasang pada kisaran 10 sampai 40 W untuk

17
memotong, menyatukan atau untuk koagulasi. Bedah listrik merupakan satu-

satunya teknik yang dapat melakukan tindakan memotong dan hemostase dalam

satu prosedur.7.

d) Radiofrekuensi18

Pada teknik radiofrekuensi, elektroda disisipkan langsung ke jaringan.

Densitas baru di sekitar ujung elektroda cukup tinggi untuk membuat kerusakan

bagian jaringan melalui pembentukan panas. Selama periode 4-6 minggu, daerah

jaringan yang rusak mengecil dan total volume jaringan berkurang. Pengurangan

jaringan juga dapat terjadi bila energi radiofrekuensi diberikan pada medium

penghantar seperti larutan salin. Partikel yang terionisasi pada daerah ini dapat

menerima cukup energi untuk memecah ikatan kimia di jaringan. Karena proses

ini terjadi pada suhu rendah (400C700C), mungkin lebih sedikit jaringan sekitar

yang rusak. Dengan alat ini, jaringan tonsil dapat dibuang seluruhnya, ablasi

sebagian atau berkurang volumenya. Penggunaan teknik radiofrekuensi dapat

menurunkan morbiditas tonsilektomi. Namun masih diperlukan studi yang lebih

besar dengan desain yang baik untuk mengevaluasi keuntungan dan analisa biaya

dari teknik ini.

e) Skalpel harmonik19

Skalpel harmonik menggunakan teknologi ultrasonik untuk memotong dan

mengkoagulasikan jaringan dengan kerusakan jaringan minimal. Teknik ini

menggunakan suhu yang lebih rendah dibandingkan elektrokauter dan laser.

Dengan elektrokauter atau laser, pemotongan dan koagulasi terjadi bila

temperatur sel cukup tinggi untuk tekanan gas dapat memecah sel tersebut

18
(biasanya 1500C4000C), sedangkan dengan skalpel harmonik temperatur

disebabkan oleh friksi jauh lebih rendah (biasanya 500C -1000C). Sistim skalpel

harmonik terdiri atas generator 110 Volt, handpiece dengan kabel penyambung,

pisau bedah dan pedal kaki.

Skalpel harmonik memiliki beberapa keuntungan dibanding teknik bedah

lain, yaitu: Dibandingkan dengan elektrokauter atau laser, kerusakan akibat

panas minimal karena proses pemotongan dan koagulasi terjadi pada temperatur

lebih rendah dan charring, desiccation (pengeringan) dan asap juga lebih sedikit.

Tidak seperti elektrokauter, skalpel harmonik tidak memiliki energi listrik yang

ditransfer ke atau melalui pasien, sehingga tidak ada stray energi (energi yang

tersasar) yang dapat menyebabkan shock atau luka bakar.

f) Coblation20

Teknik coblation juga dikenal dengan nama plasmamediated tonsillar

ablation, ionised field tonsillar ablation; radiofrequency tonsillar ablation;

bipolar radiofrequency ablation; cold tonsillar ablation. Teknik ini menggunakan

bipolar electrical probe untuk menghasilkan listrik radiofrekuensi

(radiofrequency electrical) baru melalui larutan natrium klorida. Keadaan ini

akan menghasilkan aliran ion sodium yang dapat merusak jaringan sekitar.

Coblation probe memanaskan jaringan sekitar lebih rendah dibandingkan probe

diatermi standar (suhu 600C (45-850C) dibanding lebih dari 1000C). National

Institute for clinical excellence menyatakan bahwa efikasi teknik coblation sama

dengan teknik tonsilektomi standar tetapi teknik ini bermakna mengurangi rasa

nyeri, tetapi komplikasi utama adalah perdarahan.

19
g) Intracapsular partial tonsillectomy 21

Intracapsular tonsillectomy merupakan tonsilektomi parsial yang dilakukan

dengan menggunakan mikrodebrider endoskopi. Meskipun mikrodebrider

endoskopi bukan merupakan peralatan ideal untuk tindakan tonsilektomi, namun

tidak ada alat lain yang dapat menyamai ketepatan dan ketelitian alat ini dalam

membersihkan jaringan tonsil tanpa melukai kapsulnya. Pada tonsilektomi

intrakapsular, kapsul tonsil disisakan untuk menghindari terlukanya otot-otot

faring akibat tindakan operasi dan memberikan lapisan “pelindung biologis” bagi

otot dari sekret. Hal ini akan mencegah terjadinya perlukaan jaringan dan

mencegah terjadinya peradangan lokal yang menimbulkan nyeri, sehingga

mengurangi nyeri pasca operasi dan mempercepat waktu pemulihan. Jaringan

tonsil yang tersisa akan meningkatkan insiden tonsillar regrowth. Tonsillar

regrowth dan tonsilitis kronis merupakan hal yang perlu mendapat perhatian

khusus dalam teknik tonsilektomi intrakapsuler. Tonsilitis kronis

dikontraindikasikan untuk teknik ini. Keuntungan teknik ini angka kejadian

nyeri dan perdarahan pasca operasi lebih rendah dibanding tonsilektomi standar.

Tetapi masih diperlukan studi dengan desain yang baik untuk menilai

keuntungan teknik ini.

h) Laser (CO2-KTP)22

Laser tonsil ablation (LTA) menggunakan CO2 atau KTP ( Potassium

itanyl Phospote) untuk menguapkan dan mengangkat jaringan tonsil. Teknik ini

mengurangi volume tonsil dan menghilangkan „recesses‟ pada tonsil yang

meyebabkan infeksi kronik dan rekuren. LTA dilakukan selama 15-20 menit

20
dan dapat dilakukan di poliklinik dengan anestesi lokal. Dengan teknik ini nyeri

pascaoperasi minimal, morbiditas menurun dan kebutuhan analgesia

pascaoperasi berkurang. Tekhnik ini direkomendasikan untuk tonsilitis kronik

dan rekuren, sore throat kronik, halitosis berat atau obstruksi jalan nafas yang

disebabkan pembesaran tonsil.

5. Komplikasi

The British Association of Otorhinolaryngologists - Head and Neck

Surgeons (BAO-HNS) bersama dengan the Clinical Effectiveness Unit of The

Royal College of Surgeons of England (CEU-RCS) melakukan audit

tonsilektomi terhadap 13.554 kasus tonsilektomi pada tahun 2003-2004.

Dilaporkan sebanyak 0,5% pasien yang menjalani tonsilektomi mengalami

perdarahan primer dan 2,9% lainnya mengalami perdarahan sekunder. Dua

pertiga di antaranya dikategorikan mengalami perdarahan berat dan

membutuhkan operasi ulang dan atau transfusi darah. Komplikasi lain yang

menyebabkan penundaan waktu kepulangan pasien seperti nyeri, demam, atau

muntah dialami oleh 0,9% pasien.1

Komplikasi tonsilektomi lebih umum daripada prosedur bedah masa

kanak-kanak lainnya: 2,7% anak diterima kembali dalam 30 hari, dan 12,4% ada

di unit gawat darurat, sering sebagai akibat pendarahan dengan kematian terjadi

sesekali. Tonsilektomi mungkin memiliki efek jangka panjang pada frekuensi

kondisi pernapasan, infeksi, dan alergi, bisa terjadi dehidrasi, pneumonia,

Dehidrasi, demam, kesulitan bernapas, gangguan terhadap suara (1:10.000),

aspirasi, otalgia, pembengkakan uvula, insufisiensi velopharingeal.16

21
Bisa terjadi laringospasme, gelisah pasca operasi, mual muntah , kematian

saat induksi pada pasien dengan hipovolemi, induksi intravena dengan pentotal

bisa menyebabkan hipotensi dan henti jantung, hipersensitif terhadap obat

anestesi. Perdarahan, merupakan komplikasi tersering (0,1-8,1% dari jumlah

kasus). Perdarahan dapat terjadi selama operasi, segera sesudah operasi atau di

rumah. Kematian akibat perdarahan terjadi pada 1:35.000 pasien. Sebanyak 1

dari 100 pasien kembali karena masalah perdarahan dan dalam jumlah yang

sama membutuhkan transfusi darah. Perdarahan yang terjadi dalam 24 jam

pertama dikenal sebagai early bleeding, perdarahan primer atau “reactionary

haemorrage” dengan kemungkinan penyebabnya adalah hemostasis yang tidak

adekuat selama operasi. Umumnya terjadi dalam 8 jam pertama. Perdarahan

primer ini sangat berbahaya, karena terjadi sewaktu pasien masih dalam

pengaruh anestesi dan refleks batuk belum sempurna. Darah dapat menyumbat

jalan napas sehingga terjadi asfiksia. Perdarahan dapat menyebabkan keadaan

hipovolemik bahkan syok.7

Perdarahan yang terjadi setelah 24 jam disebut dengan late/delayed

bleeding atau perdarahan sekunder. Umumnya terjadi pada hari ke 5-10

pascabedah. Perdarahan sekunder ini jarang terjadi, hanya sekitar 1%.

Penyebabnya belum dapat diketahui secara pasti, bisa karena infeksi sekunder

pada fosa tonsilar yang menyebabkan kerusakan pembuluh darah dan perdarahan

dan trauma makanan yang keras.7

Nyeri pascaoperasi muncul karena kerusakan mukosa dan serabut saraf

glosofaringeus atau vagal, inflamasi dan spasme otot faringeus yang

22
menyebabkan iskemia dan siklus nyeri berlanjut sampai otot diliputi kembali

oleh mukosa, biasanya 14-21 hari setelah operasi. Nyeri tenggorok muncul pada

hampir semua pasien pascatonsilektomi. Penggunaan elektrokauter menimbulkan

nyeri lebih berat dibandingkan teknik “cold” diseksi dan teknik jerat. Nyeri

pascabedah bisa dikontrol dengan pemberian analgesik. Jika pasien mengalami

nyeri saat menelan, maka akan terdapat kesulitan dalam asupan oral yang

meningkatkan risiko terjadinya dehidrasi. Bila hal ini tidak dapat ditangani di

rumah, perawatan di rumah sakit untuk pemberian cairan intravena dibutuhkan.7

C. Perlukan Tonsilektomi?

Tonsilektomi merupakan tindakan pembedahan pada

tonsila palatina. Hingga saat ini, indikasi dari tindakan ini masih

menuai kontroversial.  Tonsil seringkali diangkat pada usia

dimana pembentukan sistem imun masih sangat sensitif dan

belum matur. Studi menemukan apabila jalur pembentukan

sistem imun pada masa kecil terganggu maka dapat

berpengaruh pada kesehatan masa dewasa. Sebuah studi

dengan populasi 1,2 juta pasien melaporkan bahwa individu

yang menjalani pengangkatan tonsil atau adenoid pada usia

sebelum 9 tahun memiliki risiko lebih  tinggi untuk terkena

infeksi dan alergi pada saluran napas atas hingga usia 30 tahun.

Oleh karena itulah, dokter harus bijak dalam menentukan kapan

tonsilektomi perlu dilakukan.23

Berbagai studi acak dan non acak mendapatkan bahwa

23
tonsilektomi memberikan sedikit penurunan frekuensi episode

faringitis, jumlah absen sekolah akibat faringitis, dan infeksi

saluran napas atas (ISPA) bila dibandingkan dengan tidak

dilakukan pembedahan. Studi kohort berbasis populasi oleh

Byars et al menganalisis data dari Danish Birth Registy yang

mencakup 1.189.061 individu untuk

mengetahui outcome kesehatan hingga usia 30 tahun.

Berdasarkan studi tersebut dilaporkan bahwa tonsilektomi

berkaitan dengan 2-3 kali lipat peningkatan relative risk (RR)

terjadinya infeksi saluran napas atas bila dibandingkan dengan

anak-anak yang tidak menjalani pengangkatan tonsil.23

Studi kohort lain oleh Choi et al mengemukakan

tonsilektomi tidak memberikan perbedaan yang bermakna

terhadap kejadian infeksi saluran napas atas. Studi ini juga

menemukan bahwa dengan ataupun tanpa dilakukan

tonsilektomi, kejadian ISPA menurun seiring bertambahnya

usia.24

Studi lain berupa tinjauan sistematik yang dipublikasikan

pada tahun 2017, melaporkan bahwa kejadian ISPA dan hari

absen sekolah berkurang secara bermakna pada tahun pertama

pasca dilakukan tonsilektomi. Namun, hal ini tidak signifikan

dalam pemantauan jangka panjang. Studi ini juga menyebutkan

bahwa kualitas hidup pasien meningkat dengan ataupun tanpa

24
dilakukannya tonsilektomi.25

Tinjauan Cochrane oleh Burton et al melaporkan hal

serupa. Didapatkan bahwa tonsilektomi dapat mengurangi

jumlah episode nyeri tenggorokan dan jumlah hari sakit pada

anak dalam 1 tahun pertama pasca operasi, dimana manfaat

didapatkan lebih bermakan pada anak dengan gejala tonsilitis

yang lebih berat. Studi ini juga menyebutkan bahwa beberapa

anak mendapatkan perbaikan gejala ISPA dan kualitas hidup

walaupun tanpa tonsilektomi. Serta kendati tonsilektomi dapat

mencegah adanya tonsilitis di massa mendatang, efeknya

terhadap risiko faringitis masih belum jelas.26

Muis dkk. melaporkan hasil studi analisa retrospektif dari 240 rekam

medik pasien yang berusia 16 tahun atau lebih yang menjalani tonsilektomi

didapatkan jumlah kunjungan dokter rata-rata dan penggunaan antibiotik untuk

infeksi tenggorok bermakna lebih tinggi sebelum tonsilektomi dibandingkan

sesudah tonsilektomi. Perbedaan jumlah kunjungan dokter sebelum dan sesudah

tonsilektomi dan perbedaan penggunaan antibiotik.7

Bhattacharya dkk. (2001) melaporkan studi cross-sectional pada 65 pasien

yang berusia rata-rata 27,3 tahun (16-60 tahun) yang telah menjalani

tonsilektomi minimal satu tahun sebelumnya. Hasil menunjukkan adanya

keuntungan tonsilektomi yang bermakna terhadap kesehatan. Setelah

tonsilektomi, juga dicatat adanya penurunan yang bermakna secara statistik

(P<0,001) dalam jumlah rata-rata minggu menerima antibiotik, rata-rata

25
kunjungan dokter dan rata-rata kehilangan hari kerja.1

Suatu jenis terapi untuk dapat diterima baik oleh pemberi layanan

kesehatan, perencana pelayanan kesehatan maupun oleh pihak ke tiga, harus

terbukti efektif secara klinis dan cost-effective dalam penanganan suatu

penyakit. Tonsilektomi merupakan prosedur yang paling sering dilakukan dalam

sejarah operasi. Saat ini jumlah operasi ini telah menurun bermakna, namun

masih menjadi operasi yang paling sering dilakukan. Diperkirakan pengeluaran

pelayanan medik untuk operasi ini mencapai setengah triliun dolar per tahun.1

Di Indonesia belum ada studi yang menilai efektivitas tonsilektomi secara

klinis dan cost-effectiveness tonsilektomi. Pada kajian ini baru dapat disajikan

data mengenai tarif tonsilektomi di rumah sakit pemerintah ataupun swasta di

Indonesia. Data yang ada diwakili oleh satu rumah sakit pemerintah di Jakarta

dan Yogyakarta dan satu rumah sakit swasta di Jakarta. Dari data tersebut

didapatkan bahwa untuk operasi tonsilektomi, total biaya yang harus dikeluarkan

oleh pasien bervariasi dari Rp 1.450.000,00-Rp 4.000.000,00 untuk rumah sakit

pemerintah dan Rp 3.111.500,00-Rp 6. 054.000,00 untuk rumah sakit swasta.

Besarnya biaya ini tergantung pada jenis perawatan pilihan pasien.1

Berbagai studi di atas, melaporkan hasil yang berbeda-beda. Ada studi

yang menyebutkan bahwa tonsilektomi dapat meningkatkan risiko ISPA hingga

2-3 kali lipat, namun ada pula yang menyebutkan bahwa kejadian ISPA menurun

dalam 1 tahun pertama pasca operasi, memperbaiki kualitas hidup pada pasien

dengan tonsilitis kronik, bermakna mengurangi penggunaan sumber pengobatan

dan kehilangan hari kerja setelah tonsilektomi atau bahkan tidak berbeda

26
bermakna. Sehingga disimpulkan bahwa walaupun terdapat manfaat

tonsilektomi, harus dipertimbangkan juga kemungkinan risiko yang akan

ditemui, morbiditas serta biaya operasi. Faktor tersebut harus dimasukkan dalam

pengambilan keputusan untuk melakukan tonsilektomi. Pasien dengan

gejala yang lebih berat kemungkinan akan menerima lebih

banyak manfaat dari dilakukannya tidakan tonsilektomi.

Berdasarkan hal tersebut, pentingnya konsultasi dari pre operasi seperti nilai

gizi, anamnesis riwayat makan, minum, alergi, penyakit terkait, pemeriksaan lab

darah lengkap, dan dalam keadaan yang sudah baik keadaan umumnya, untuk

mempermudah operasi dan pasca penyembuhan operasinya, serta mengetahui

boleh atau tidaknya dilakukan tonsilektomi dalam keadaan yang disebutkan

sebagai indikasi dan kontraindikasi, sehingga operasi dapat dilaksanakan dengan

tetap memperhitungkan imbang “manfaat dan risiko”.

27
BAB III

KESIMPULAN

Tonsilektomi merupakan tindakan pembedahan pada

tonsila palatina. Hingga saat ini, indikasi dari tindakan ini masih

menuai kontroversial.  Tonsil seringkali diangkat pada usia

dimana pembentukan sistem imun masih sangat sensitif dan

belum matur. Studi menemukan apabila jalur pembentukan

sistem imun pada masa kecil terganggu maka dapat

berpengaruh pada kesehatan masa dewasa. Sebuah studi

dengan populasi 1,2 juta pasien melaporkan bahwa individu

yang menjalani pengangkatan tonsil atau adenoid pada usia

sebelum 9 tahun memiliki risiko lebih  tinggi untuk terkena

infeksi dan alergi pada saluran napas atas hingga usia 30 tahun.

28
Oleh karena itulah, dokter harus bijak dalam menentukan kapan

tonsilektomi perlu dilakukan.

Berbagai studi melaporkan hasil yang berbeda-beda. Ada studi yang

menyebutkan bahwa tonsilektomi dapat meningkatkan risiko ISPA hingga 2-3

kali lipat, namun ada pula yang menyebutkan bahwa kejadian ISPA menurun

dalam 1 tahun pertama pasca operasi, memperbaiki kualitas hidup pada pasien

dengan tonsilitis kronik, bermakna mengurangi penggunaan sumber pengobatan

dan kehilangan hari kerja setelah tonsilektomi atau bahkan tidak berbeda

bermakna. Sehingga disimpulkan bahwa walaupun terdapat manfaat

tonsilektomi, harus dipertimbangkan juga kemungkinan risiko yang akan

ditemui, morbiditas serta biaya operasi. Faktor tersebut harus dimasukkan dalam

pengambilan keputusan untuk melakukan tonsilektomi. Pasien dengan

gejala yang lebih berat kemungkinan akan menerima lebih

banyak manfaat dari dilakukannya tidakan tonsilektomi.

Berdasarkan hal tersebut, pentingnya konsultasi dari pre operasi seperti nilai

gizi, anamnesis riwayat makan, minum, alergi, penyakit terkait, pemeriksaan lab

darah lengkap, dan dalam keadaan yang sudah baik keadaan umumnya, untuk

mempermudah operasi dan pasca penyembuhan operasinya, serta mengetahui

boleh atau tidaknya dilakukan tonsilektomi dalam keadaan yang disebutkan

sebagai indikasi dan kontraindikasi, sehingga operasi dapat dilaksanakan dengan

tetap memperhitungkan imbang “manfaat dan risiko”.

29
DAFTAR PUSTAKA

1. HTA Indonesia.Tonsilektomi pada anak dan dewasa.2004;10-25


2. Ballenjer JJ. Disease of the oropharynx. In: Otorhinolaryngology head and
neck surgery. 15th Ed. Lea Febiger Book. Baltimore, Philadelphia, Hongkong,
London, Munich, Sydney, Tokyo 1995: hal. 236-44.
3. Adam Gl. Diseases of the nasopharynx abd oropharynx. In: Boles
fundamentals of otolaryngology. A text book of ear nose and throat diseases
6th Ed. WB Saunders Co 1989: hal. 323-69.
4. American Acdemy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Clinical
Indicators compendium, Alexandria, Virginia, 1995.
5. Kaltai PJ et al. Intracapsular partial tonsillectomy for tonsilar hypertrophy in
children. Laryngoscope 2002; 112: 17-9.
6. Paradise JL et al. Tonsilectomy and adenoidectomy for recurrent throat
infection in moderately affected children, Pediatrics 2002: 110: 1-7

30
7. Arwansyah,wanri. Tonsileklotomi. 2007.
8. Paradise JL, Bluestone CD, Colborn DK, Bernard BS, Rockette HE, Kurs-
Lasky M. Tonsillectomy and adenoidectomy for recurrent throat infection in
moderately affected children. Pediatrics 2002;110:7-15
9. Zuniar. Kumpulan karya ilmiah: Gambaran mikrobiologi pada tonsilitis
kronis dari hasil usapan tenggorok dan bagian dalam tonsil. FKUI-PPDS
bidang studi ilmu THT 2001.
10. Younis RT, Lazar RH. History and current practice of tonsillectomy.
Laryngoscope 2002;112:3-5
11. Berkowitz RG, Zalzal GH. Tonsillectomy in children under 3 years of age.
Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1990; 116:685-6.
12. Darrow DH, Siemens C. Indications for tonsillectomy and adenoidectomy.
Laryngoscope 2002;112:6-10
13. Bhattacharya N. When does an adult need tonsillectomy? Cleveland Clinic
Journal of Medicine 2003:70;698-701
14. Buku ajar ilmu kesehatan. Telingan Hidung Tenggorok kepala dan leher.edisi
ketujuh. Fakultas Kedoktean Universitas Indonesia. Jakarta.2012.
15. Morad, Anna, Nila A S, David O F. Tonsilectomy versus watchful waiting for
recurrent throat infection: A systematic review. Review Article
Pediatrics.2017:139:(2)
16. Brahmi, Nur Hajriya ,Doso Sutiyono. Ketamin And Peritonsiller Infiltration
As Post Operative Tonsillectomi Pain Management In Children. Bagian
Anestesi dan Terapi Intensif FK Universitas Diponegoro/ RSUP.Semarang.
2019(7):2.
17. Bäck L. Paloheimo M, Ylikoski J. Traditional tonsillectomy compared with
bipolar radiofrequency thermal ablation tonsillectomy in adults. Arch
otolaryngol Head Neck Surg 2001;127:1106-12
18. Maddern BR. Bedah listrik for tonsillectomy. Laryngoscope 2002;112:11-13
19. Webster AC, Morley-Forster PK, Dain S, Ganapathy S, Ruby R, Au A, Cook
MJ. Anesthesia for adenotonsillectomy: a comparison between tracheal

31
intubation and the armoured laryngeal mask airway. Can J Anaeth
1993;40:757-8
20. Wiatrak BJ, Willging JP. Skalpel harmonik for tonsillectomy. Laryngoscope
2002:112;14-16
21. National Institute for Clinical Excellence. Coblation tonsillectomy. Available
from: http://www.nice.org.uk/ip175overview
22. Koltai PJ, Solares A, Mascha EJ, Meng Xu. Intracapsular partial
tonsillectomy for tonsillar hypertrophy in children. Laryngoscope
2002,112:17-19.
23. Byars SG, Stearns SC, Boomsma JJ. Association of Long Term Risk of
Respiratory, Allergic, and Infectious Diseases with Removal of Adenoids and
Tonsils in Childhood. In: JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2018;144(7):
594-603.
24. Choi HG, Park B, Sim S, Ahn S-H. Tonsillectomy Does Not Reduce Upper
Respiratory Infections: A National Cohort Study. In: PloS ONE. 2016;
11(12).
25. Morad A, Sathe NA, Francis DO, McPheeters ML, Chinnadurai S .
Tonsillectomy Versus Watchful Waiting for Recurrent Throat Infection: A
Systematic Review. In: Pediatrics. 2017; 139(2).
26. Burton MJ, Glasziou PP, Chong LY, Venekamp RP. Tonsillectomy or
adenotonsillectomy versus non-surgical treatment for chronic/recurrent acute
tonsillitis. In: Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014; 11.

32