Anda di halaman 1dari 2

FORM 04

Politeknik Elektronika Negeri Surabaya


Lembar Revisi Tugas Pendahuluan Proyek Akhir / Progres Proyek Akhir / Proyek Akhir
CS-BAK.04-Rev.00
Nama : …………………………………………… NRP. ………………….
Jurusan : ……………………………………….
Teknik Informatika
Judul Proyek Akhir :
Penguji 1 Penguji 2 Penguji 3
Nama : .................... Nama : .................... Nama : ....................
Mulai Revisi Revisi Selesai Mulai Revisi Revisi Selesai Mulai Revisi Revisi Selesai
Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Tanda Tangan : Tanda Tangan : Tanda Tangan : Tanda Tangan : Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Catatan Revisi : Catatan Revisi : Catatan Revisi :

Mengetahui Mengetahui . Mengetahui


Pembimbing 1 Pembimbing 2 Pembimbing 3

( ……………………… ) ( …………………. ) ( ……………………… )


NIP. NIP. . NIP.

Anda mungkin juga menyukai