2.

1 Enteral Nutrition (EN)/ Makanan Per Enteral

Nutrisi adalah proses dimana tubuh manusi menggunakan makanan untuk

membentuk energi, mempertahankan kesehatan, pertumbuhan dan untuk

berlangsungnya fungsi normal setiap organ dan jaringan tubuh (Rock CL, 2004).

Status nutrisi normal menggambarkan keseimbangan yang baik antara asupan

nutrisi dengan kebutuhan nutrisi (Denke, 1998; Klein S, 2004). Kekurangan

nutrisi memberikan efek yang tidak diinginkan terhadap struktur dan fungsi

hampir semua organ dan sistem tubuh (Suastika, 1992).

A. Enteral Feeding di Klinik Nutrisi

Nutrisi enteral adalah nutrisi yang diberikan pada pasien yang tidak dapat

memenuhi kebutuhan nutrisinya melalui rute oral. Formula nutrisi diberikan

kepada pasien melalui tube kedalam lambung (gastric tube), nasogastric tube

(NGT), atau jejunum, dapat secara manual maupun dengan bantuan pompa mesin.

Rute pemberian nutrisi secara enteral diantaranya melalui nasogastric,

transpilorik, perkutaneus.

Tujuan dari pemberian nutrisi secara enteral adalah untuk memberikan

asupan nutrisi yang adekuat pada pasien yang belum mampu menelan atau

absorbsi fungsi nutrisinya terganggu. Pemberian nutrisi secara enteral juga

berperan menunjang pasien sebagai respons selama mengalami keradangan,

trauma, proses infeksi, pada sakit kritis dalam waktu yang lama.

Kontraindikasi pemberian nutrisi secara enteral diantaranya keadaan

dimana saluran cerna tidak berjalan sesuai mestinya, kelainan anatomi saluran

cerna, iskemia saluran cerna, dan peritonitis berat.

 Pemberian nutrsi enteral terkadang mengalami hambatan. Beberapa

hambatan yang terjadi diantaranya adalah:

 Gagalnya pengosongan lambung

 Aspirasi dari isi lambung

 Sinusitis

 Esophagitis

 Salah meletakkan pipa

Pada prinsipnya, pemberian formula enteral dimulai dengan dosis rendah

dan ditingkatkan bertahap hingga mencapai dosis maksimum dalam waktu

seminggu. Makanan enteral yang telah disediakan sebaiknya dihabiskan dalam

waktu maksimal 4 jam, waktu selebihnya akan membahayakan karena

kemungkinan makanan tersebut telah terkontaminasi bakteri.

B. Formula Enteral
Makanan enteral sebaiknya mempunyai komposisi yang seimbang.
Kalori non protein dari sumber karbohidrat berkisar 60-70%, bisa
merupakan polisakarida, disakarida, maupun monosakarida. Glukosa
polimer merupakan karbohidrat yang lebih mudah diabsorbsi. Sedangkan
komposisi kalori non protein dari sumber lemak berkisar 30-40%. Protein
diberikan dalam bentuk polimerik (memerlukan enzim pancreas) atau
peptide.
Pada formula juga perlu ditambahkan serat. Serat akan mengurangi resiko
diare dan megurangi resiko konstipasi, memperlambat waktu transit pada
saluran cerna, dan merupakan control glikemik yang baik. Serat juga
membantu fermentasi di usus besar sehingga menghasilkan SCFA. SCFA
menyediakan energy untuk sel epitel untuk memelihara integritas dinding
usus.
Jenis Makanan / Nutrisi Enteral diantaranya:
a) Makanan / nutrisi enteral formula blenderized: Makanan ini dibuat
dari beberapa bahan makanan yang diracik dan dibuat sendiri dengan
menggunakan blender. Konsistensi larutan, kandungan zat gizi, dan
osmolaritas dapat berubah pada setiap kali pembuatan dan dapat
 terkontaminasi. Formula ini dapat diberikan melalui pipa sonde yang agak
besar, harganya relatif murah.
Contoh :
1 Makanan cair tinggi energi dan tinggi protein (susu full cream, susu
rendah laktosa, telur, glukosa, gula pasir, tepung beras, sari buah).
2 Makanan cair rendah laktosa (susu rendah laktosa, telur, gula pasir,
maizena)
3 Makanan cair tanpa susu (telur, kacang hijau, wortel, jeruk)
4 Makanan khusus (rendah protein untuk penyakit ginjal, rendah purin untuk
penyakit gout, diet diabetes)
b) Makanan / nutrisi enteral formula komersial: Formula komersial ini
berupa bubuk yang siap di cairkan atau berupa cairan yang dapat segera
diberikan. Nilai gizinya sesuai kebutuhan, konsistensi dan osmolaritasnya
tetap, dan tidak mudah terkontaminasi.
Contoh :
1 Polimerik : mengandung protein utuh untuk pasien dengan fungsi saluran
gastrointestinal normal atau hampir normal (panenteral, fresubin)
2 Pradigesti : diet dibuat dengan formula khusus dalam bentuk susu
elementar yang mengandung asam amino dan lemak yang langsung diserap
usus untuk pasien dengan gangguan fungsi saluran gastrointestinal (pepti
2000)
3 Diet enteral khusus untuk sirosis (aminolebane EN, falkamin), diabetes
(diabetasol), gagal ginjal (nefrisol), tinggi protein (peptisol)
4 Diet enteral tinggi serat (indovita)
C. Nutrisi Enteral Sistem Delevery
Rute Pemberian Nutrisi Enteral dan Alatnya Nutrisi enteral dapat
diberikan langsung melalui mulut (oral) atau melalui selang makanan bila
pasien tak dapat makan atau tidak boleh per oral. Selang makanan yang ada
yaitu:
a. Selang nasogastrik :
• Pemberian nutrisi melalui pipa penduga atau lambung merupakan
tindakan keperawatan yang dilakukan pada pasien yang tidak mampu
memenuhi kebutuhan nutrisi secara oral atau tidak mampu menelan
dengan cara memberi makan melalui pipa lambung atau pipa
penduga.
• Selang nasogsatrik biasa yang terbuat dari plastic, karet, dan
polietilen. Ukuran selang ini bermacam-macam tergantung
kebutuhan. Selang ini hanya tahan dipakai maksimal 7 hari.
• Selang nasogastrik yang terbuat dari polivinil. Selang ini berukuran 7
french, kecil sekali dapat mencegah terjadinya aspirasi pneumonia
makanan dan tidak terlalu mengganggu pernapasan atau kenyamanan
pasien. Selang ini tahan dipakai maksimal 14 hari.
• Selang nasogastrik yang terbuat dari silicon. Ukuran selang ini
bermacam-macam tergantung kebutuhan. Selang ini maksimal 6
minggu.
 • Selang nasogastrik yang terbuat dari poliuretan. Selang ini berukuran
7 french dan dapat dipakai selama 6 bulan.
b. Selang Nasoduodenal / nasojejunal. Ukuran selang ini bermacam-macam
namun lebih panjang daripada selang nasogastrik.
c. Selang dan set untuk gastrotomi atau jejunostomi. Alat yang rutin
dipakai untuk pasien yang tidak dapat makan per oral atau terdapat
obstruksi esophagus / gaster.
D. Alternatif Pemberian Rutin Formula
Pasien yang tidak dapat memenuhi kebutuhan nutrisinya melalui rute
oral. Tujuan dari pemberian nutrisi secara enteral adalah untuk memberikan
asupan nutrisi yang adekuat pada pasien yang belum mampu menelan atau
absorbsi fungsi nutrisinya terganggu. Pemberian nutrisi secara enteral juga
berperan menunjang pasien sebagai respons selama mengalami keradangan,
trauma, proses infeksi, pada sakit kritis dalam waktu yang lama. Makanan
enteral sebaiknya mempunyai komposisi yang seimbang.
Kalori non protein dari sumber karbohidrat berkisar 60-70%, bisa
merupakan polisakarida, disakarida, maupun monosakarida. Glukosa
polimer merupakan karbohidrat yang lebih mudah diabsorbsi. Sedangkan
komposisi kalori non protein dari sumber lemak berkisar 30-40%. Protein
diberikan dalam bentuk polimerik (memerlukan enzim pancreas) atau
peptide.
Jenis Makanan / Nutrisi Enteral diantaranya:
a. Makanan / nutrisi enteral formula blenderized: Makanan ini dibuat dari
beberapa bahan makanan yang diracik dan dibuat sendiri dengan
menggunakan blender. Konsistensi larutan, kandungan zat gizi, dan
osmolaritas dapat berubah pada setiap kali pembuatan dan dapat
terkontaminasi. Formula ini dapat diberikan melalui pipa sonde yang
agak besar, harganya relatif murah.
Contoh :
1. Makanan cair tinggi energi dan tinggi protein (susu full cream, susu
rendah laktosa, telur, glukosa, gula pasir, tepung beras, sari buah).
2. Makanan cair rendah laktosa (susu rendah laktosa, telur, gula pasir,
maizena)
3. Makanan cair tanpa susu (telur, kacang hijau, wortel, jeruk)
4. Makanan khusus (rendah protein untuk penyakit ginjal, rendah purin untuk
penyakit gout, diet diabetes.
5. Pemberian dukungan nutrisi enteral dapat dilakukan dengan dua cara,
yaitu bolus feeding dan continuous drip feeding
1. Bolus feeding
Pemberian formula enteral dengan cara bolus feeding dapat dilakukan
dengan menggunakan NGT/OGT, dan diberikan secara terbagi setiap 3-4
jam sebanyak 250-350 ml.Bolus feeding dengan formula isotonik dapat
dimulai dengan jumlah keseluruhan sesuai yang dibutuhkan sejak hari
pertama,sedangkan formula hipertonik dimulai setengah dari jumlah yang
dibutuhkan pada hari pertama Pemberian formula enteral secara bolus
 feeding sebaiknya diberikan dengan tenang, kurang lebih selama 15 menit,
dan diikuti dengan pemberian air 25-60 ml untuk mencegah dehidrasi
hipertonik dan membilas sisa formula yang masih berada di feeding tube.
2. Continuous drip feeding
Pemberian formula enteral dengan cara continuous drip feeding
dilakukan dengan menggunakan infuse pump .Pemberian formula enteral
dengan cara ini diberikan dengan kecepatan 20-40 ml/jam dalam 8-12 jam
pertama,ditingkatkan secara bertahap sesuai dengan kemampuan toleransi
anak.Volume formula yang diberikan ditingkatkan 25 ml setiap 8-12 jam,
dengan pemberian maksimal 50-100 ml/jam selama 18-24 jam.
Rute Pemberian Nutrisi Enteral dan Alatnya Nutrisi enteral dapat diberikan
langsung melalui mulut (oral) atau melalui selang makanan bila pasien tak
dapat makan atau tidak boleh per oral.
2.2 Makanan Parenteral
Nutrisi adalah proses dimana tubuh manusi menggunakan makanan untuk

membentuk energi, mempertahankan kesehatan, pertumbuhan dan untuk

berlangsungnya fungsi normal setiap organ dan jaringan tubuh (Rock CL, 2004).

Status nutrisi normal menggambarkan keseimbangan yang baik antara asupan

nutrisi dengan kebutuhan nutrisi (Denke, 1998; Klein S, 2004). Kekurangan

nutrisi memberikan efek yang tidak diinginkan terhadap struktur dan fungsi

hampir semua organ dan sistem tubuh (Suastika, 1992).

A. Makanan Parenteral pada Nutrisi Klinik

Nutrisi Parenteral adalah suatu bentuk pemberian nutrisi yang diberikan
langsung melalui pembuluh darah tanpa melalui
saluran pencernaan.Para peneliti sebelumnya menggunakan istilah
hiperalimentasi sebagai pengganti pemberian makanan melalui intravena,
dan akhirnya diganti dengan istilah yang lebih tepat yaitu Nutrisi Parenteral
Total, namun demikian secara umum dipakai istilah Nutrisi Parenteral untuk
menggambarkan suatu pemberian makanan melalui pembuluh darah.Nutrisi
parenteral total (TPN) diberikan pada penderita dengan gangguan proses
menelan, gangguan pencernaan dan absorbsi (Bozzetti, 1989; Baron, 2005;
Shike 1996;Mahon, 2004; Trujillo, 2005). Pemberian nutrisi parenteral
hanya efektif untuk pengobatan gangguan nutrisi bukan untuk penyebab
penyakitnya. Status nutrisi basal dan berat ringannya penyakit memegang
peranan penting dalam menentukan kapan dimulainya pemberian nutrisi
parenteral. Sebagai contoh pada orang-orang dengan malnutrisi yang nyata
lebih membutuhkan penanganan dini dibandingkan dengan orang-orang
yang menderita kelaparan tanpa komplikasi. Pasien-pasien dengan
kehilangan zat nutrisi yang jelas seperti pada luka dan fistula juga sangat
rentan terhadap defisit zat nutrisi sehingga membutuhkan nutrisi parenteral
lebih awal dibandingkan dengan pasien-pasien yang kebutuhan nutrisinya
normal.Secara umum, pasien-pasien dewasa yang stabil harus mendapatkan
dukungan nutrisi 7 sampai dengan 14 hari setelah tidak mendapatkan nutrisi
yang adekuat sedangkan pada pasien-pasien kritis, pemberian dukungan
nutrisi harus dilakukan dalam kurun waktu 5 sampai dengan 10 hari
(ASPEN, 2002).

Nutrisi parenteral adalah pemberian nutrient dalam bentuk formula

parenteral ke dalam pembuluh darah balik (vena) yang bisa berupa vena
perifer atau vena sentral (cara pemberian ini disebut nutrisi parenteral total.
Dengan demikian, pemberian nutrisi parenteral memintas saluran cerna.
Pemberian nutrisi parenteral total dilakukan untuk pertama kalinya oleh
Rhoads dan Dudrick dalam pertengahan tahun 1960-an. (Andry Hartono,
2006).
Nutrisi parenteral (parenteral nuutrion) adalah penyajian zat gizi melalui
intravena, tanpa memanfaatkan sistem saluran cerna. Nutrisi jenis ini perlu
diberikan pada penderita:
1. Malnutrisi atau ketika asupan nutrisi oral dan atau enteral tidak
memadai atau tidak aman
2. Insufisiensi fungsi saluran cerna untuk menunjang pencernaan dan
penyerapan zat gizi yang mencukupi, akibat ileus, dismotilitas,
fistulae, reseksi bedah dan lain-lain
3. Gagal sistem saluran cerna jangka panjang (¿ 5 hari ¿ atau gagal usus
yang diperkirakan terjadi ¿ 5 hari .(Nikolaus Katsimbros, 2013)

Keadaan berikut ini mungkin memerlukan nutrisi parenteral sebagai

terapi suplemental atau suportif:
1. Prabedah pada pasien yang mengalami emasiasi, deplesi nutrien yang
berat, atau kehilangan berat badannya sampai 10% berat badan
semula.
2. Pascabedah pada pasien yang tidak mampu makan secara normal
selama 5 hari atau lebih.
3. Keadaan trauma seperti luka bakar atau fraktur multipel dengan
komplikasi lain seperti sepsis yang kebutuhan nutriennya sangat
tinggi.
4. Penyakit kanker, khususnya sebagai terapi penunjang pada terapi
utama kanker yang terdiri atas pembedahan, radioterapi, dan
komperatif.
5. Penolakan atau ketidakmampuan makan seperti pada keadaan koma,
anoreksia nervosa, atau kelainan neurologis seperti paralisis
pseuodobulbar yang membuat pasien tidak dapat memakan makanan
secara normal. (Andry Hartono, 2006).

Nutrisi parenteral tidak boleh diberikan pada krisis hemodinamik

seperti keadaan sok atau dehidrasi yang belum terkoreksi (kontraindikasi
absolut). Keadaan seperti kegagalan pernapasan yang membutuhkan
bantuan respirator merupakan kontraindikasi relatif mengingat
metabolisme glukosa dapat menambah produksi karbondioksida yang
memperberat keadaan tersebut. (Andry Hartono, 2006).

B. Formula Parenteral
a.     Lemak
Lipid diberikan sebagai larutan isotonis yang dapat diberikan melalui
vena perifer .  Lipid diberikan untuk mencegah dan mengoreksi defisiensi
asam lemak. Sebagian besar berasal dari minyak kacang kedelai, yang
komponen utamanya adalah linoleic, oleic, palmitic, linolenic,dan stearic
acids.
Ketika menggunakan sediaan nutrisi jenis ini Jangan menambah
sesuatu ke dalam larutan emulsi lemak. Lalu periksa botol terhadap emulsi
yang terpisah menjadi lapisan lapisan atau berbuih, jika ditemukan, jangan
digunakan, dan kembalikan ke farmasi, jangan menggunakan IV filter
karena partikel di emulsi lemak terlalu besar untuk mampu melewati filter.
Tetapi filter 1.2 μm atau lebih besar digunakan untuk memungkinkan
emulsi lemak lewat melalui filter.
Gunakan lubang angin karena larutan ini tersedia dalam kemasan
botol kaca.  Berikan TPN ini pada awalnya 1 ml/menit,monitor vital sign
setiap 10 menit dan observasi efek samping pada 30 menit pertama
pemberian.  Jika ada reaksi yang tidak diharapkan , segera hentikan
pemberian dan beritahu dokter. Tetapi jika tidak ada reaksi yang tidak
diharapkan, lanjutkan kecepatan pemberian sesuai resep.  Monitor serum
lipid 4 jam setelah penghentian pemberian, serta monitor terhadap tes
fungsi hati, untuk mengetahui kegagalan fungsi hati dan ketidakmampuan
hati melakukan metabolism lemak.
Pemberian lemak intravena selain sebagai sumber asam lemak
esensial (terutama asam linoleat) juga sebagai subtrat sumber energi
pendamping karbohidrat terutama pada kasus stress yang meningkat. Bila
lemak tidak diberikan dalam program nutrisi parenteral total bersama
subtrat lainnya maka defisiensi asam lemak rantai panjang akan terjadi
kira-kira pada hari ketujuh dengan gejala klinik bertahan sekitar empat
minggu. Untuk mencegah keadaan ini diberikan 500 ml emulsi lemak 10
ml paling sedikit 2 kali seminggu.
b. Karbohidrat
Beberapa jenis karbohidrat yang lazim menjadi sumber energi dengan
perbedaan jalur metabolismenya adalah : glukosa, fruktosa, sorbitokl,
maltose, xylitol. Tidak seperti glukosa maka, bahwa maltosa ,fruktosa
,sarbitol dan xylitol untuk menembus dinding sel tidak memerlukan
insulin. Maltosa meskipun tidak memerlukan insulin untuk masuk sel ,
tetapi proses  intraselluler mutlak masih memerlukannya sehingga maltose
masih memerlukan insulin untuk proses intrasel. Demikian pula pemberian
fruktosa yang berlebihan akan berakibat kurang baik.
Oleh karena itu perlu diketahui dosis aman dari masing-masing
karbohidrat :
 Glikosa ( Dektrose ) : 6 gram / KgBB /Hari.
 Fruktosa / Sarbitol    : 3 gram / Kg BB/hari.
 Xylitol / maltose       : 1,5 gram /KgBB /hari.
 Campuran GFX ( Glukosa ,Gfruktosa, Xylitol ) yang ideal secara metabolik
adalah dengan perbandingan GEX = 4:2:1
C. Protein/ Asam Amino
Selain kalori yang dipenuhi dengan karbohidrat dan lemak , tubuh masih
memerlukanasam amino untuk regenerasi sel , enzym dan visceral protein.
Pemberian protein / asam amino tidak untuk menjadi sumber energi Karena itu
pemberian protein / asam amino harus dilindungi kalori yang cukup, agar asam
amino yang diberikan ini tidak dibakar menjadi energi ( glukoneogenesis).
Jangan memberikan asam amino jika kebutuhan kalori belum dipenuhi.
Diperlukan perlindungan 150 kcal  ( karbohidrat ) untuk setiap gram
nitrogen atau 25 kcal untuk tiap gram asam amino . Kalori dari asam amino itu
sendiri tidak ikut dalam perhitungan kebutuhan kalori. Satu gram N ( nitrogen )
setara 6,25 gram asam amino atau protein  jika diberikan protein 1 gram/ kg =
50 gram / hari maka diperlukan  karbohidrat ( 50:6,25 ) x 150 kcal = 1200 kcal
atau 300 gram.

D. Mikronutrien dan Immunonutrien

Pemberian calsium, magnesium & fosfat didasarkan kebutuhan setiap hari,
masing-masing:
1. Calcium : 0,2 – 0,3 meq/ kg BB/ hari
2. Magnesium : 0,35 – 0,45 meq/ kg BB/ hari
3. Fosfat : 30 – 40 mmol/ hari
4. Zink  : 3 – 10 mg/ hari

Tiga grup nutrient utama yang termasuk dalam  immunonutrient adalah:

a. Amino acids (arginine, glutamin, glycin )
b. Fatty acid.
c. Nucleotide.
 Nutrient – nutrient tersebut diatas adalah ingredients yang memegang
peran penting dalam proses “wound healing” peningkatan sistem immune dan
mencegah proses inflamasi kesemuanya essenstial untuk proses penyembuhan
yang pada pasien-pasien critical ill sangat menurun. Kombinasi dari nutrient-
nutrient tersebut diatas, saat ini ditambahkan dalam support nutrisi dengan
nama Immune Monulating Nutrition (IMN ) atau immunonutrition.
Contoh larutan mikronutrien standar:
Elemen dasar Jumlah

Zinc 5 mg

copper 1 mg

manganese 0.5 mg

chromium 10 mcg

selenium 60 mcg

iodide 75 mcg

C. System Pemberian Nutrisi Parenteral

a. Vena perifer, yang diperuntukan khusus untuuk nutrisi parenteral.
Karena vena perifer tidak dapat dipergunakan untuk infuse larutan
parenteral hipertonik, nutrisi parenteral perifer harus dipilih sebagai
penunjang nutrisi jangka pendek (<14 ℎari) karena nutrisi ini hanya
mampu mencakup sebagian kebutuhan gizi pasien. Nutrisi parenteral
perifer ( untuk nutrisi Parenteral Parsial ) ; merupakan pemberian
sebagian kebutuhan nutrisi melalui intravena. Sebagian kebutuhan
nutrisi harian pasien masih dapat dipenuhi melalui enteral. Cairannya
yang biasa digunakan dalam bentuk dekstrosa atau cairan asam
amino.

b. Vena sentral, beraliran darah tinggi, baik melalui kateter vena sentral
yang khususatau melalui kateter multilumen sentra yang dipasang di
lumen bebas khusus. Nutrisi parenteral sentral atau total (TPN) harus
diberikan melalui jalur subklavia tunnellinguntuk jangka panjang
(>30 ℎari), sementara vena sentral lain pun juga dapatdimanfaatkan
(vena cephalika atau vena jugularis interna). Untuk pemberian
TPNyang lebih singkat, jalur non-tunneling dapat dimanfaatkan.
(Nikolaus Katsimbros, 2013). Nutrisi parenteral sentral ( untuk
nutrisi parenteral total ) : merupakan pemberian nutrisi melalui
intravena dimana kebutuhan nutrisi sepenuhannya melalui cairan
infuse karena keadaan saluran pencernaan klien tidak dapat
digunakan. Cairan yang dapat digunakan adalah cairan yang
mengandung karbohidrat seperti Triofusin E 1000, cairan ini yang
 mengandung asam amino seperti Pan Amin G, dan cairan yang
mengandung lemak seperti intralipid

2.3 Dukungan Keluarga pada Pemberian Makan di Rumah