MAKALAH KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

ASUHAN KEPERAWATAN ........................

Dosen Pengampu : Sunarko.............

 Tanggal/waktu Masuk Rs : 17 Februari 2020, pukul 17.00 WIB

Tanggal/ waktu Pengkajian : 18 Februari 2020, pukul 08.00 WIB

No.RM : 011987

Diagnosa Medis :

A. Pengkajian
1. Biodata klien
Nama : Nn. A
Umur : 17 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Suku/bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : Sma
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Ngembik Lor, Keramat, Magelang

Biodata penanggung jawab

Nama : Ny. B
Umur : 43 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Alamat : Ngembik Lor, Keramat, Magelang
Hubungan dengan klien : Ibu kandung

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama : klien mengatakan gatal, panas diseluruh tubuh
terutama dimalam hari
b. Riwayat penyakin sekarang
Klien dibawa ke IGD Rs pada hari Senin 17 Februari 2020 pukul
17.00 WIB oleh keluarganya. Klien mengatakan merasa gatal-gatal
dan panas diseluruh tubuhnya sejak 3 hari yang lalu. Klien sudah
mencoba meminum obat antialergi tetapi tidak kunjung sembuh dan
masih gatal dimalam hari sehingga klien kesulitan tidur.
c. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan belum pernah merasakan gatal-gatal seperti
sekarang ini.
 d. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga mengatakan sebelumnya pelum pernah gatal seperti klien.
e. Riwayat Alergi
Klien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan,obat dan
debu. Terkadang sensitif dengan cuaca dingin.

3. Pola pengkajian fungsional gordon

a. Persepsi kesehatan
Klien mengatkan ingin cepat hilang gatalnya karena sangat
mengganggu aktivitas dan istirahat.
b. Nutrisi-metabolik
A : TB : 160 cm, BB : 50kg
B : hb :13 g/dl
C : turgor kulit baik, mukosa bibir lembab
D:
c. Eliminasi
Klien mengatakan tidak mengalami gangguan dalam BAB/BAK.
d. Aktivitas- latihan
Klien merasa terganggu dalam aktivitasnya.
e. Istirahat tidur
Klien mengatakan sulit tidur karena merasa gatal dan panas. Sebelum
sakit klien tidur 7-8 jam sehari, setelah sakit klien tidur 4-5 jam sehari
dan sering terjaga tidak bisa tidur.
f. Kognitif-perseptual
Klien merasa gatal dan panas diseluruh tubuhnya yang gatal.
g. Peran-hubungan
Klien memiliki hubungan baik terhadap teman dan keluarganya.
h. Seksualitas-reproduksi
Klien berjenis kelamin perempuan, belum menikah.
i. Koping-toleransi
Klien merasa tidak nyaman karena gatal.
j. Spiritual
Klien tidak ada gangguan dalam ibadahnya.
4. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : composmentis, GCS 15, E4V4M6
b. Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg, N : 70x/menit, RR :
20x/menit, S : 36,6oC
c. Rambut : hitam, lurus, bersih, panjang
d. Kepala : simetris, tidak ada lesi
e. Mata : simetris, bersih, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
f. Hidung : simteris, bersih, tidak terpasang oksigen
g. Telinga : simetris, bersih, tidak memakai bantuan pendengaran
 h. Mulut : simetris, bersih, mukosa bibir lembab
i. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
j. Dada
 Paru-paru : Inpeksi : simetris, ekpansi normal
Palpasi :vokal fremitus simetris
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler
 Jantung : Inpeksi :simetris, tidak ada pembesaran
Palpasi : IC terlihat pada intercosta 3,4,5
Perkusi : pekak
Auskultasi : S1&S2 reguler
k. Kulit : kemerahan, terdapat ruam kulit, turgor kulit baik, terdapat lesi
primer (urtika) di ektremitas atas bawah, punggung dan perut.
l. Abdomen : Inspeksi : simetris, terdapat lesi, kemerahan
Auskultasi : bising usus 12x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri
Perkusi : timpani
m. Ekstemitas
atas : terpasang infus RL di tangan sebelah kiri. Terdapat 3 lesi
primer (urtika) di tangan kanan dan 2 ditangan kiri.
Bawah : tidak ada edema, ada 2 lesi primer (urtika) di paha kanan dan
1 di kaki bawah kiri.
n. Genetalia : tidak terpasang DC
5. Pemeriksaan diagnostik
Pemeriksaan darah : Hb 13,0 g/dl
6. Obat
Infus RL 500 ml 20 tpm
Inj Hidroksizin (atarax) 0,5 ml
7. Analisa data