KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat ALLAH SWT, atas rahmat dan
hidayah-Nya sehingga proses penyusunan keperawatan kirtis “ASUHAN
KEPERAWATAN ADULT RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME”
dapat diselesaikan dengan tepat waktu. Sebab sebesar apapun semangat dan
keinginan seseorang hamba untuk melakukan suatu pekerjaan itu tidak akan
tercapai, namun tanpa pertolongan dan hidayah-Nya, mustahil keinginan dan cita-
citanya dapat terwujud. Karena pada hakekatnya segala daya dan upaya hanya
miliknya.

Makalah ini kami buat sebagai materi tambahan penugasaan kuliah

keperawatan kirtis. Kami ucapkan banyak-banyak terimah kasih kepada dosen
pembimbing yang telah memberikan arahan kepada kami beserta teman-teman
yang selalu memberikan suport dan motivasi kepada kami, sehingga kami dapat
menyelesaikan tugas makalah ini dengan baik. Kami sangat sadar bahwa makalah
ini masih jauh dari kata sempurna. Oleh sebab itu, kritik dan saran pembaca
sangat kami harapkan demi penyempurnaan makalah kami selanjutnya.

Gorontalo, 8 Maret 2020

Kelompok 3

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.......................................................................................................i
DAFTAR ISI.....................................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN.................................................................................................1
1.1 Latar Belakang...................................................................................................1
1.2 Tujuan................................................................................................................2
BAB II KONSEP MEDIS................................................................................................3
2.1 Pengertian...........................................................................................................3
2.2 Etiologi...............................................................................................................3
2.3 Patofisologi........................................................................................................4
2.4 Manifestasi Klinis..............................................................................................5
2.5 Komplikasi.........................................................................................................6
2.6 Pemeriksaan diagnostik......................................................................................6
2.7 Penatalaksaan ARDS..........................................................................................7
2.8 Fase yang menggambarkan terjadinya ARDS..................................................11
BAB III KONSEP KEPERAWATAN..........................................................................12
3.1 Pengkajian........................................................................................................12
3.2 Diagnosa Keperawatan.....................................................................................15
3.3 Intervensi Keperawatan....................................................................................16
BAB III PENUTUP.........................................................................................................46
3.1 Kesimpulan......................................................................................................46
3.2 Saran................................................................................................................46
DAFTAR PUSTAKA......................................................................................................47

ii
 BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Dengan perkembangan ilmu pengetahuan teknologi dan dalam globalisasi
khususnya di bidang kesehatan bahwa banyak hal yang perlu diperhatikan
dalam mencegah berbagai penyakit salah satunya  ARDS yaitu
merupkan Gangguan paru yang progresif dan tiba-tiba ditandai dengan sesak
napas yang berat, hipoksemia dan infiltrat yang menyebar dikedua belah paru
akibat kondisi atau kejadian berbahaya berupa trauma jaringan paru baik
secara langsung maupun tidak langsung.

Sindrom gagal pernafasan merupakan gagal pernafasan mendadak yang

timbul pada penderita tanpa kelainan paru yang mendasari sebelumnya.
Sindrom Gawat Nafas Dewasa (ARDS) juga dikenal dengan edema paru
nonkardiogenik merupakan sindroma klinis yang ditandai penurunan
progresif kandungan oksigen arteri yang terjadi setelah penyakit atau cedera
serius. Dalam sumber lain ARDS merupakan kondisi kedaruratan paru yang
tiba-tiba dan bentuk kegagalan nafas berat, biasanya terjadi pada orang yang
sebelumnya sehat yang telah terpajan pada berbagai penyebab pulmonal atau
nonpulmonal. Beberapa factor pretipitasi meliputi tenggelam, emboli lemak,
sepsis, aspirasi, pankretitis, emboli paru, perdarahan dan trauma berbagai
bentuk. Dua kelompok yang tampak menjadi resiko besar untuk sindrom
adalah yang mengalami sindrom sepsis dan yang mengalami aspirasi
sejumlah besar cairan gaster dengan pH rendah. Kebanyakan kasus sepsis
yang menyebabkan ARDS dan kegagalan organ multiple karena infeksi oleh
basil aerobic gram negative. Kejadian pretipitasi biasanya terjadi 1 sampai 96
jam sebelum timbul ARDS.

ARDS pertama kali digambarkan sebagai sindrom klinis pada tahun 1967.
Ini meliputi peningkatan permeabilitas pembuluh kapiler pulmonal,
menyebabkan edema pulmonal nonkardiak. ARDS didefinisikan sebagai
difusi akut infiltrasi pulmonal yang berhubungan dengan masalah besar

1
 tentang oksigenasi meskipun diberi suplemen oksigen dan pulmonary arterial
wedge pressure (PAWP) kurang dari 18 mmHg.

ARDS sering terjadi dalam kombinasi dengan cidera organ multiple dan
mungkin menjadi bagian dari gagal organ multiple. Prevalensi ARDS
diperkirakan tidak kurang dari 150.000 kasus pertahun. Sampai adanya
mekanisme laporan pendukung efektif berdasarkan definisi konsisten, insiden
yang benar tentang ARDS masih belum diketahui. Laju mortalitas tergantung
pada etiologi dan sangat berfariasi. ARDS adalah penyebab utama laju
mortalitas di antara pasien trauma dan sepsis, pada laju kematian menyeluruh
kurang lebih 50% – 70%. Perbedaan sindrom klinis tentang berbagai etiologi
tampak sebagai manifestasi patogenesis umum tanpa menghiraukan factor
penyebab.

1.2 Tujuan

1.2.1 Untuk mengetahui definisi dari Adult Respiratory Distress Syndrome

1.2.2 Untuk mengetahui etiologi dari Adult Respiratory Distress Syndrome
1.2.3 Untuk mengetahui patofisiologi dari Adult Respiratory Distress Syndrome
1.2.4 Untuk mengetahui manifestasi klinis dari Adult Respiratory Distress
Syndrome
1.2.5 Untuk mengetahui komplikasi dari Adult Respiratory Distress Syndrome
1.2.6 Untuk mengetahui pemeriksaan diagnostik dari Adult Respiratory Distress
Syndrome
1.2.7 Untuk mengetahui penatalaksanaan dari Adult Respiratory Distress
Syndrome
1.2.8 Untuk mengetahui Bagaimna konsep keperawatan dari Adult Respiratory
Distress Syndrome
1.2.9 Untuk mengetahui Bagaimana fase dari Adult Respiratory Distress
Syndrome

1.3

2
 BAB II KONSEP MEDIS
2.1 Pengertian
Adult Respiraotry Distress Syndrome (ARDS) adalah suatu sindrom
kegagalan pernafasan akut yang ditandai dengan edema paru akibat
peningkatan permeabilitas. Keadaan ini dipergakan dengan adanya infiltrasi
luas pada radiografi dada, gangguan oksigenasi, dan fungsi jantung normal.

Adult Respiraotry Distress Syndrome (ARDS) merupakan keadaan gagal

nafas yang timbul pada klien dewasa tanpa kelainan paru yang mendasari
sebelumnya (Mutaqqin, 2013).

Adult Respiraotry Distress Syndrome (ARDS) merupakan suatu bentukan

dari gagal nafas akut yang ditandai dengan : hioksemia, penurunan fungsi
paru-paru, dispnea, edema paru-paru bilateral tanpa gagal jantung, dan
infiltrate yang menyebar. Selain itu ARDS juga dikenal dengan nama
“noncardiogenic pulmonary edema atau shock pulmonary” (Somantri, 2010).

2.2 Etiologi
Mekanisme Etiologi
Kerusakan paru akibat inhalasi Kelainan paru akibat kebakaran,
(mekanisme tidak langsung) inhalasi gas oksigen, aspirasi asam
lambung, sepsis, syok (apapun
penyebabnya), koagulasi intrvaskuler
tersebut ( disseminated intravaskuler
coagulaton) dan pancreatitis idiopatik

Obat-obatan Heroin dan salisilat

Infeksi Virus, bakteri, jamur, dan tb paru

Emboli lemak, emboli cairanamnion,

Sebab lain emboli paru thrombosis, trauma paru,

3
 radiasi, keracunan oksigen, tranfusi
massif, kelainan metabolic (uremia)
bedah mayor.
Sumber : Mutaqqin, 2013.

2.3 Patofisologi
Sindrom ARDS selalu berhubungan dengan penambahan cairan dalam
paru. Sindrom ini merupakan suatu edema paru yang berbeda dari edema paru
karena kelainan jantung. Perbedaannya terletak pada tidak adanya
peningkatan tekanan hidrostatik kapiler paru. Dari segi histologist, mula-mula
terjadi kerusakan membrane kapiler alveoli, selanjutnya terjadi peningkatan
permeabilitas endothelium kapiler paru dan epitel alveoli yang
mengakibatkan edema paru ARDS, penting untuk mengetahui hubungan
struktur dan fungsi alveoli.

Membran alveoli terdiri atas dua tipe sel yaitu sel tipe 1 ( tipe A) sel
penyokong yang tidak mempunyai mkrovili dan amat tipis. Sel tipe II (tipe B)
berbentuk hamper seperti kubus dengan mikrovili dan merupakan sumber
utama surfaktan alveoli. Sekat pemisah udara dan pembuluh darah disusun
dari sel tipe I atau tipe II dengan membrane basal endothelium dan sel
endothelium.

Sel pneumosit tipe I amat peka terhadap kerusakan yang disebabkan oleh
berbagai zat yang terinhalasi. JIka terjadi kerusakan sel-sel yang menyusun
95% dari permukaan alveoli ini, akan amat menurunkan keutuhan sekat
pemisah alveoli-kapiler. Pada kerusakan mendadak paru, mula-mula terjadi
peradangan interstitial, edema, dan perdarahan yang disertai dengan profilasi
sel tipe II yang rusak. Keadaan ini dapat membaik secara lambat atau
membentuk fibrosis paru secara luas.

Sel endotel mempunyai celah yang dapat menjadi lebih besar daripada 60
amstrong sehingga terjadi perembesan cairan dan unsure-unsur lain dari darah
ke dalam alveoli dan terjadi edema paru. Mekanisme kerusakan endotel pada
ARDS dimulai dengan aktivitas komplemen sebagai akibat trauma, syok, dan

4
 lain-lain. Selanjutmya aktivitas komplemen akan menghasilkan C5a yang
menyebabkan granulosit teraktivasi dan menempel serta merusak
endothelium mikrovaskuler paru, sehingga mengakibatkan peningkatan
peremeabilitas kapiler paru. Agregasi granulosit neutrofil merusak sel
endhotelium dengan melepaskan protease yang menghancurkan struktur
protein seperti kolagen, elastin dan fibronektin, dan proteolisis protein plasma
dalam sirkulasi seperti faktor Hageman, fibrinogen, dan komplemen

Adanya peningkatan permeabilitas kapiler akan menyebabkan cairan

merembes ke jaringan interstitial dan alveoli, menyebabkan edema paru dan
atelekstatis kogestif yang luas. Terjadi pengurangan volume paru, paru
menjadi kaku dan komplien paru menurun. Kapasitas residu fugsional
menurun

Hipoksemia berat merupakan gejaka penting ARDS dan penyebab

hipoksemia adalah ketidakseimbangan ventilasi-perfusi, hubungan arterio-
venous (aliran darah mengalir ke alveoli yang kolpas) dan kelainan difusi
alveoli kapiler akibat penebalan dinding alveoli kapiler. Edema menyebabkan
jumlah udara sisa (residu) pada paru di akhir eskpirasi normal dan kapasitas
residu fiungsional (FRC) menurun. (Mutaqin, 2013).

2.4 Manifestasi Klinis

Awalnya pasien akan mengalami dispnea, kemudian biasanya diikuti

dengan pernapasan yang cepat dan dalam. Sianosis terjadi secara sentral dan
perifer, bahkan tanda yang khas pada ARDS ialah tidak membaiknya sianosis
meskipun pasien sudah diberi oksigen. Sedangkan pada auskultasi dapat
ditemui ronkhi basah kasar, serta kadang wheezing.
Pada pemeriksaan analisa gas darah serta foto toraks. Analisa ini pada
awalnya menunjukkan alkalosis respiratorik (PaO2 sangat rendah, PaCO2
normal atau rendah, serta peningkatan pH). Foto toraks biasanya
memperlihatkan infiltrat alveolar bilateral difus yang mirip dengan edema
paru atau batas-batas jantung, namun siluet jantung biasanya normal.

5
 PaO2 yang sangat rendah kadang-kadang bersifat menetap meskipun
konsentrasi oksigen yang dihirup (FiO2) sudah adekuat. Keadaan ini
merupakan indikasi adanya pintas paru kanan ke kiri melalui atelektasis dan
konsolidasi unit paru yang tidak terjadi ventilasi. Keadaan inilah yang
menandakan bahwa paru pasien sudah mengalami bocor di sana-sini, bentuk
yang tidak karuan, serta perfusi oksigen yang sangat tidak adekuat. Pada
pasien ARDS pulmonary arterial wedge pressure (PAWP) akan terukur
rendah yaitu (<18 mmHg).
Menurut Darmanto tanda gejala ARDS yaitu :
1) Gejala ARDS muncul 24-48 jam setelah penyakit berat atau trauma.
Awalnya terjadi sesak nafas, takipnea dan nafas pendek dan terlihat jelas
penggunaan otot pernafasan tambahan. Pada pemeriksaan fisik akan
didapatkan ronkhi dan mengi.
2) Pada penderita yang tiba-tiba mengalami sesak nafas pada 24 jam setelah
sepsis atau trauma, kecurigaan harus ditujukan pada ARDS.

2.5 Komplikasi

1) Kegagalan Pernafasan
Dapat timbul seiring dengan perkembangan penyakit dan individu
harus vekerja lebih keras untuk mengatasi penurunan compliance paru.
Akhirnya individu kelelahan dan ventilasi melambat. Hal ini menimbulkan
asidosis respiratorik karena teradi penimbunan karbondioksida di dalam
darah. Melambatnya pernafasan dan penurunan pH arteri adalah indikasi
datangnya kegagalan pernafasan dan mungkin kematian.
2) Pneumonia
Peneumonia dapat timbul setelah ARDS, karena adanya penimbunan
cairan di paru dan kurangnya ekspansi paru. Akibat hipoksia dapat terjadi
gagal ginjal dan tukak saluran cerna karena stress. Koagulasi
intreavascular diseminata akibat banyaknya jaringan yang rusak pada
ADRS.

6
2.6 Pemeriksaan diagnostik
Diagnostik ARDS dapat dibuat berdasarkan pada criteria berikut :

1) Gagal nafas akut

2) Infiltrat pulmoner “fluffy” bilateral pada gambaran rontgen thoraks.
3) Hipoksemia (PaO2 di bawah 50-60 mmHg) meski FcO2 50-60% (fraksi
oksigen yang dihirup). Alkalosis respiratorik, tahap lanjut akan terjadi
hiperkapnea. (Mutaqin, 2013).
4) Pemeriksaan gas darah (saturasi oksigen dan CO2)
5) Pemeriksaan PH darah
6) Pemeriksaan radiologi pulmonaldan kardio

2.7 Penatalaksaan ARDS

a. Medis
ARDS harus dikelola di unit perawatan intensif tempat penderita
dapat mendapatkan pengawasan dan terapi kardiorespirasi yang sesuai.
Tujuan pengelolaan klinis adalah perawatan suportif, dengan tujuan
utamnya memberikan cukup oksigen untuk memenuhi kebutuhan
metabolism jaringan. Monitor yang sesuai meliputi penilaian
hemodinamik invasive, seperti kateterisasi arteri sistemik dan seringkali
pemasangan kateter arteri pulmonalis. Pengukuran fungsi paru dan
pertukaran gas seperti gas darah arteri, oksimetri pulse, CO2 akhir tidal
dan mekanika paru digunakan untuk menyesuaikan tekanan oksigen
inspirasi dan penyesuaian tekanan oksigen inpirasi dan penyesuaian
ventilator untuk meningkatkan kecukupan pemberian oksigen ke jaringan
dan mengurangi komplikasi.
Sebagian besar penderita akan memerlukan intubasi endotracheal
dan ventilasi mekanik disamping PEEP bila mereka tidak
mempertahankan PaO2 di atas 50 mmHg pada oksigen inspirasi 60%.
PEEP tidak mengembalikan oksigenasi normal pada semua penderita dan
bahkan dapat memberikan pengaruh yang merugikan pada fungsi jantung .
Pemsangan PEEP harus selalu disesuaikan dengan monitor berkelanjutan

7
data klinis dan laboratorium. Pada beberapa keadaan perlu digunakan
tingkat PEEP yang sangat tinggi (10-20 cmH20). Namun hal ini dapat
mengakibatkan barotraumas yang membahayakan jiwa, ataupun gangguan
aliran darah balik vena yang pada akhirnya akan menurunkan curah
jantung dan mengakibatkan hipotensi sistemik. Perhatian khusus dan ketat
harus ditujukan untuk mempertahankan fungsi jantung, terutama bila
digunakan PEEP tingkat tinggi karena stabilitas curah jantung yang
disertai manajemen cairan sangat penting untuk penghantaran oksigen.
Perubahan posisi yang sering ( posisi dekubitus lateral) sangat dianjurkan
karena dapat meningkatkan oksigenasi.
Secara garis besar penatalaksanaan pada pasien ARDS :
a) Ventilasi Mekanik
Aspek penting perawatan ARDS adalah ventilasi mekanis. Terapi
modalitas ini bertujuan untuk memberikan dukungan ventilasi sampai
integritas membrane alveolarkapiler kembali membaik . Dua tujuan
tambahan yaitu :
1) Memelihara ventilasi adekuat dan oksigenasi selama periode kritis
hipoksemia berat
2) Mengatasi faktor etiologi yang mngawali penyebab distress
pernafasan.
b) Positif End Expiratory Breathing (PEEB)
Ventilasi dan oksigenasi adekuat diberikan melalui volume
ventilator dengan tekanan dan kemampuan aliran yang tinggi di mana
PEEB dapat ditambahkan. PEEB diberikan melalui siklus pernafasan
untuk mencegah kolaps alveoli pada akhir ekspirasi.
Komplikasi utama PEEB adalah penurunan curah jantung dan
barotraumas. Hal tersebut sering terjadi pada pasien diventilasi dengan
tidal bolume di atas 15ml/kg atau PEEB tingkat tinggi. Peralatan
selang torakostomi darurat harus siap tersedia.
c) Pemantauan Oksigen Arteri adekuat

8
 Sebagian besar volume oksigen ditranspor ke jaringan dalam
bentuk oksihemoglobin. Bila anemia terjadi, kandungan oksigen dalam
darah menurun. SEbagai akibat efek ventilasi mekanik PEEP
pengukuran seri hemoglobin perlu dilakukan untuk kalkulasi
kandungan oksigen yang akan menentukan kebutuhan untuk tranfusi
sel darah merah.

d) Titrasi cairan
Efek patologis dari peningkatan permeabilitas alveolar kapiler
adalah dapat mengakibatkan edema interstitial dan edema alveolar.
Pemberian cairan yang berlebihan pada orang normal dapat
menyebabkan edema paru-paru dan gagal pernafasan. Tujuan utama
terapi cairan adalah untuk mempertahankan parameter fisiologik
normal.
Penggunaan kortikosteroid untuk terapi masih kontroversi.
Sebelumnya terapi antibiotic diberikan untuk profilaksis, tetapi
pengalaman menunjukkan bahwa hal ini tidak dapat mencegah sepsis
gram negative yang berbahaya. Akhirnya antibiotic profilaksis rutin
tidak lagi digunakan.
e) Pemeliharaan jalan nafas
Selang endotracheal atau selang trakeostomi disediakan tidak
hanya sebagai jalan nafas, tetapi juga berarti melindungi jalan nafas
(dengan cuff utuh), memberikan dukungan ventilasi kontinudan
memberikan konsentrasi oksigen terus-menerus. Pemeriharaan jalan
nafas meliputi : mengetahui waktu penghisapan, teknik penghisapan,
tekanan cuff adekuat, pencegahan nekrosis tekanan nasal dan oral
untuk membuang secret, dan pemonitoran konstan terhadap jalan nafas
bagian atas.
f) Mencegah infeksi

9
 Perhatian penting terhadap sekresi pada saluran pernafasan bagian
atas dan bawah serta pencegahan infeksi melalui teknik penghisapan
yang telah dilakukan.
g) Dukungan nutrisi
Malnutrisi relative merupakan masalah umum pada pasien dengan
masalah kritis. Nutrisi parental ttal (hipertensi intravena) atau
pemebrian makan melalui selang dapat memperbaiki malnutrisi dan
memungkinkan pasien untuk menghindari gagal nafas sehubungan
dengan nutrisi buruk pada otot inspirasi.

b. Keperawatan
Menurut Yasmin dan Cristantie, (2003) :
1) Mempertahankan pertukaran gas yang adekuat melalui oksigen
(pertahankan terapi oksigen sesuai dengan pesanan dan pantau tanda-
tanda hipoksemia). Dengan dukungan ventilator, pertahankan patensi
jalan udara, jika terpasang jalan udara buatan ( missal, pipa
endotracheal atau tracheostomi), laukan perawatan yang diperukan.
Amankan posisi pipa untuk menghindari pergerakan baik ke luar atau
ke dalam dari posisi yang sudah dietetapkan. Posisikan klien untuk
mendapatkan oksigenasi yang optial biasanya dengan bagian kepala
tempat tidur dinaikkan 45 sampai 90 derajat. Auskultasi paru-paru
setiap jam untuk mengkaji letak endotracheal. Lakukan pengisapan
pipa endotracheal sesuai dengan yang dierlukan dan periksa setting
ventilator secara teratur.
2) Mempertahankan perfusi jaringan. Pemeliharaan perfusi jaringan yang
adekuat adalah tangung jawab keperawatan.
a) Pantau tekanan pulmonary capillary wedge. Beritahukan dokter
jika tekanan berada di atas atau di bawah rentang yang ditetapkan.
Jika tekanan lebih rendah dari rentang yang ditetapkan , berikan
plasma volume eskpander atau medikasi hipotensif sesuai

10
 pesanan. Jika lebih tinggi berikan diuretic atau vasodilator sesuai
yang dipesankn.
b) Kaji halauran urine, tanda-tanda vital dan sktremitas setiap jam.
3) Menurunkan ansietas klien dan keluarganya.
a) Pastikan fungsi ventilator yang tepat untuk memberikan volume
tidal dan konsentrasi oksigen yang adekuat. Jika klien tampak
dalam distress pernafasan meski ventilator oksigen yang adekuat.
Jika klien tampak dalam situasi distress pernafasan meski
ventilator berfungsi dengan tepat, kaji kadar gas AGD.
b) Identifikasi cara-cara agar klien dapat mengkomunikasikan
kekhawatiran dan mengekspresikan perasaannya (jika tidak mampu
untuk mengungkapkan secara verbal karena intubasi, coba
alternative komunikasi .
c) Berikan penjelasan yang singkat dan dengan sederhana mengenai
prosedur, orientasikan klien terhadap lingkungan sekitar, dan ulang
penejalsan secara teratur.
d) Berikan penejelasan tentang rutinitas perawatan dan lingkungan
kepada keluarga klien. Dorong keluarga klien untuk mendekati,
berbicara dan menyentuh klien jika mereka mengkenhendaki
4) Mempertahankan nutrisi yang adekuat.

2.8 Fase yang menggambarkan terjadinya ARDS

1) Eksudatif
Ditandai dengan adanya perdarahan pada permukaan parenkim paru,
edema interstisial atau alveolar, penekanan pada bronkiolusterminalis, dan
kerusakan pada sel alveolar tipe I.
2) Fibroproliferatif
Ditandai dengan adanya kerusakan pada sel alveolar tipe II, peningkatan
tekanan puncak inspirasi, penurunan compliance paru (statik dan dinamik),
hipoksemia, penurunan fungsi kapasitas residual, fibrosisinterstisial, dan
peningkatan ruang rugi ventilasi.

11
12
 BAB III KONSEP KEPERAWATAN
3.1 Pengkajian
3.1.1 Pengkajian primer
a. Airway ( Jalan Napas) :
Kaji
1) Bersihan jalan nafas
2) Adanya/tidaknya sumbatan jalan nafas
3) Distress pernafasan
4) Tanda-tanda perdarahan di jalan nafas, muntahan, edema laring
b. Breathing :
Kaji
1) Frekuensi nafas, usaha nafas dan pergerakan dinding dada
2) Suara pernafasan melalui hidung atau mulut
3) Udara yang dikeluarkan dari jalan nafas
c. Circulation :
Kaji
1) Denyut nadi karotis
2) Tekanan darah
3) Warna kulit, kelembaban kulit
4) Tanda-tanda perdarahan eksternal dan internal
d. Disability :
Kaji
1) Tingkat kesadaran
2) Gerakan ekstremitas
3) Glasgow coma scale (GCS
4) Ukuran pupil dan respons pupil terhadap cahaya
e. Exposure :
Kaji
1) Enviromental control
2) Buka baju penderita tetapi cegah terjadinya hipotermia

13
3.1.2 Secondary Survey
a. Alergi terhadap obat, makanan tertentu.
b. Medikasi/Pengobatan terakhir.
c. Last meal (makan terakhir)
d. Event of injury/penyebab injury
e. Pengalaman pembedahan.
f. Identitas Pasien : Nama, Umur, Pendidikan, Pekerjaan, Suku, Agama,
Alamat, Tanggal Pengkajian.
g. Riwayat Penyakit Sekarang : Kaji apakah klien sebelum masuk rumah
sakit memiliki riwayat penyakit yang sama ketika klien mauk rumah sakit.
h. Riwayat Penyakit Dahulu : Kaji apakah klien pernah menderita riwayat
penyakit yang sama sebelumnya.
i. Riwayat social
j. Riwayat psikososial dan spiritual
3.1.3 Pengkajian Fisik
a. Mata
1) Konjungtiva pucat (karena anemia)
2) Konjungtiva sianosis (karena hipoksia)
b. Kulit
1) Sianosis perifer (vasokontriksi dan menurunnya aliran darah perifer).
2) Sianosis secara umum (hipoksemia)
3) Penurunan turgor (dehidrasi)
4) Edema periorbital
c. Jari dan kuku
1) Sianosis
2) Clubbing finger
d. Mulut dan bibir
1) Membrane mukosa sianosis
2) Bernafas dengan mengerutkan mulut

14
 e. Hidung
1) Pernapasan dengan cuping hidung
2) Vena leher : Adanya distensi/bendungan
f. Dada
1) Retraksi otot bantu pernafasan (karena peningkatan aktivitas
pernafasan, dispnea, atau obstruksi jalan pernafasan)
2) Pergerakan tidak simetris antara dada kiri dengan kanan
3) Suara nafas normal (vesikuler, bronchovesikuler, bronchial)
4) Suara nafas tidak normal (crekler/reles, ronchi, wheezing, friction rub,
/pleural friction)
5) Bunyi perkusi (resonan, hiperresonan, dullness)
6) Tactil fremitus, thrill, (getaran pada dada karena udara/suara melewati
saluran /rongga pernafasan)
g. Pola pernafasan
1) Pernafasan normal (eupnea)
2) Pernafasan cepat (tacypnea)
3) Pernafasan lambat (bradypnea)
3.1.4 Tindakan pada secondary survey
1) Pemberian oksigen
2) Inhalasi nebulizer
3) Pemberian ventilator
4) Fisioterapi dada

15
3.2 Diagnosa Keperawatan
3.2.1 Gangguan Pertukaran Gas Gangguan pertukaran gas (D0003) b.d
perubahan membrane alveolus/kapiler d.d dipsnea
3.2.2 Bersihan jalan napas tidak efektif b.d spasme jalan napas d.d batuk tidak
efektif, sputum lebih (D0149)
3.2.3 Pola nafas tidak efektif (D0005) b.d hambatan upaya nafas d.d
penggunaan otot bantu pernafasan
3.2.4 Perfusi perifer tidak efektif b.d peningkatan tekanan darah d.d edema
(0009)

16
3.3 Intervensi Keperawatan
No Diagnosa SLKI SIKI Rasional
1. Gangguan pertukaran gas Pertukaran gas Pemantauan respirasi Pemantauan Respirasi
(D0003) b.d perubahan Setelah dilakukan intervensi Observasi Observasi
membrane alveolus/kapiler keperawatan selama 3x24 jam 1) Monitor frekuensi, 1) Untuk mengetahui
d.d dipsnea maka Gangguan pertukaran irama, kedalaman dan aktivitas pernapasan
Kategori : fisiologis gas meningkat dengan kriteria upaya nafas 2) Untuk mencegah
Subkategori : respirasi hasil : 2) Monitor pola nafas adanya gangguan
Definisi : kelebihan atau 1) PCO2 (3) (seperti bradipnea, pernapasan
kekurangan oksigenasi dan 2) PO2 (3) takipnea, hiperfentilasi, 3) Untuk mengetahui
atau eliminasi karbon 3) Takikardi (3) kusmaul, cheyne- pernapasan normal
dioksida pada membrane 4) PH arteri (3) stokes) 4) Untuk mengetahui
alveolus-kapiler 5) Sianosis (3) 3) Palpasi kesimetrisan adanya bunyi napas
Penyebab : 6) Pola nafas (3) ekspansi paru tambahan
1) Ketidakseimbangan 7) Warna kulit (3) 4) Auskultasi bunyi nafas 5) Untuk mengetahui
fentilasi-pervusi Keterangan : 5) Monitor saturasi jumlah oksigen yang
2) Perubahan 1) Memburuk oksigen diperlukan
membrane alveolus 2) Cukup memburuk 6) Monitor nilai AGD 6) Untk mengetahui
kapiler 3) Sedang nilai dari AGD

17
Gejala dan tanda mayor 4) Cukup membaik Terapeutik Terapeutik
Subjektif 5) Membaik 1) Atur intravena 1) Untuk mengatur
1) Dipsnea pemantauan respirasi pemberian itravena
Objektif sesuai kondisi pasien sesuai kondisi
1) PCO2 2) Dokumentasikan hasil pasien
meningkat/menurun pemantauan 2) Untuk mengetahui
2) PO2 menurun Edukasi tindakan yang telah
3) Takikardi 1) Jelaskan tujuan dan dilakukan
4) pH arteri prosedur pemantauan Edukasi
meningkat/menurun 2) Informasikan hasil 1) Agar pasien
5) bunyi nafas tambahan pemantauan jika perlu mengetahui
Gejala dan tanda minor tindakan yang akan
Subjektif dilakukan
1) pusing 2) Agar pasien
2) penglihatan kabur mengetahui hasil
Objektif Kolaborasi dari kondisinya
1) sianosis Kolaborasi
-
2) diaforesis -
3) gelisah

18
 4) napas cuping hidung Terapi oksigen
5) pola nafas abnormal Observasi Terapi oksigen
(cepat/lambat, 1) Monitor kecepatan Observasi
regular/ireguler, aliran oksigen 1) Untuk mengetahu
dalam/dangkal) 2) Monitor posisi alat kecepatan aliran
6) warna kulit abnormal terapi oksigen oksigen
(mis, pucat, kebiruan) 3) Monitor aliran oksigen 2) Agar tetap pada
7) kesadaran menurun secara periodic dan tempatnya
Kondisi klinis terkait pastikan fraksi yang 3) Untuk memenuhi
1) penyakit paru diberikan cukup kebutuhan pasien
obstruktif kronik 4) Monitor tanda-tanda 4) Untuk menvegah
(PPOK) hipoventilasi terjadinya
2) gagal jantung Terapeutik hipoventilasi
kongestif 1) Bersihkan secret pada Terapeutik
3) asma mulut, hidung, dan 1) Untuk
4) pneumonia trakea jika perlu mempetahankan
5) tuberculosis paru 2) Pertahankan kepatenan kepatenan jalan
6) penyakit membrane jalan nafas napas
hialin 3) Siapkan dan atau 2) Agar pasien tetap

19
7) asfiksia peralatan pemberian pada pernapasan
8) persistent pulmonary oksigen yang normal
hipertention of new 4) Berikan oksigen 3) Untik
born (PPHN) tambahan jika perlu mengantisipasi
9) prematuritas 5) Tetap berikan oksigen pemberian oksigen
10) infeksi saluran nafas saat pasien di pada pasien
transportasi 4) Untuk mencegah
6) Gunakan perangkat terjadinya
oksigen sesuai dengan hipoventilasi
tingkat mobilitas pasien 5) Agar pasien tidak
merasakan sesak
6) Agar pasien merasa
nyaman
Edukasi Edukasi
1) Ajarkan pasien dan 1) Agar pasien dan
keluarga dan cara keluarga mengetahui
menggunakan oksigen cara penggunaan
dirumah oksigen
Kolaborasi Kolaborasi

20
 1) Kolaborasi pemantauan 1) Agar mengetahui
dosis oksigen dosis yang
2) Kolaborasi penggunaan diperlukan pasien
oksigen saat aktivitas saat terjadi bahaya
dan/atau tidur 2) Untuk mencegah
terjadinya sesak
pada pasien

2. Pola nafas tidak efektif Pola napas Manajemen jalan nafas Manajemen jalan nafas
(D0005) b.d hambatan setelah dilakukan tindakan Observasi Observasi
upaya nafas d.d penggunaan keperawatan selama 3x24 jam 1) monitor pola nafas 1) Untuk mencegah
otot bantu pernafasan maka pola napas tidak efektif (frekuensi, kedalaman, terjadinya aktivitas
Kategori : fisiologis membaik dengan kriteria usaha nafas) pernapasan
Subkategori : respirasi hasil 2) monitor bunyi nafas tambahan
Definisi : inspirasi dan / 1. tekanan ekspirasi (3) tambahan (mis, 2) Untuk mengetahui
atau ekspirasi yang tidak 2. tekanan inspirasi (3) gurgling, mengi, adanya bunyi napas
memberikan ventilasi 3. dipsnea (3) wizing, ronkhi kering) tambahan

21
adekuat 4. penggunaan otot bantu 3) monitor sputum 3) Untuk mengetahui
Penyebab : napas (3) (jumlah warna aroma) produksi sputum
1) depresi buat Keterangan pada pasien
pernafasan 1. menurun Terapeutik
2) hambatan upaya 2. cukup menurun Terapeutik 1) Agar pernapasan
nafas (mis, nyeri saat 3. sedang 1) pertahankan kepatenan pasien tetap normal
bernafas, kelemahan 4. cukup meningkat jalan nafas dengan 2) Untuk menstabilkan
otot pernafasan) 5. meningkat headlit dan chinlift pernapasan pasien
3) deformitas dinding 2) posisikan semi powler 3) Untuk
dada 3) lakukan penghisapan mempertahankan
4) deformitas tulang lendir kurang dari 15 kepatenan jalan
dada detik napas
5) gangguan 4) berikan oksigen jika 4) Untuk meencegah
neuromuscular perlu dyspnea pada pasien
6) gangguan neurologi 5) keluarkan sumabatan 5) Dengan
7) imaturitas neurologis benda padat dengan mengeluarkan
8) penurunan energy forsep McGill sumbatan maka
9) obesitas pasien bisa kembali
10) posisi tubuh yang normal dan proses

22
 menghambat pernapasan akan
ekspansi paru lancar.
11) sindrom
hipofentilasi
12) kerusakan inerfasi Edukasi
diafragma Edukasi 1) Agar pasien tidak
13) cedera pada 1) anjurkan asupan cairan kekurangan cairan
medulasi finalis 2000 ml/hari jika tidak 2) Untuk
14) efek agen kontraindikasi mengeluarkan
farmakologi 2) ajarkan tehknik batuk sputum
15) kecemasan efektif
Gejala dan tanda mayor Kolaborasi Kolaborasi
Subjektif 1) kolaborasi pemberian 1) Untuk
1) dipsnea bronkodilator, mempertahankan/
Objektif ekspetoran, mukolitik melegakan
1) penggunaan otot jika perlu pernapasan pasien
bantu pernafasan
2) fase ekspirasi Dukungan ventilasi Dukungan ventilasi
memanjang Observasi Observasi

23
 3) pola nafas abnormal 1) identifikasi kelelahan 1) Untuk mengetahui
(mis, takipnea, otot bantu nafas adanya hambatan
bradipnea, 2) monitor status respirasi saat bernapas
hiperfentilasi, dan oksigenasi (mis, 2) Untuk mengetahui
kusmaul, cheyne- frekuensi dan aktivitas pernapasan
stokes kedalaman nafas, pada pasien
Gejala dan tanda minor penggunaan otot bantu
Subjektif nafas, bunyi nafas
1) ortopnea tambahan, saturasi Terapeutik
Objektif oksigen) 1) Agar pernapasan
1) prnafasan pursed-lip Terapeutik pasien tetap normal
2) pernafasan cuping 1) pertahankan kepatenan 2) Untuk mencegah
hidung jalan nafas terjadinya sesak
3) diameter torax 2) berikan posisi semi pada pasien
anferior-posterior powler 3) Agar pasien
meningkat 3) fasilitasi mengubah merasakan nyaman
4) ventilasi semenit posisi senyaman 4) Untuk menambah
menurun mungkin oksigen pasien
5) kapasitas vital 4) berikan oksigenasi 5) Untuk membuat

24
 menurun sesuai kebutuhan (mis, pasien lebih nyaman
6) tekanan ekspirasi nasal kanul, masker bernapas
menurun wajah, rebriting dan
7) tekanan inspirasi non rebriting)
menurun 5) gunakan bak valfe
8) ekskursi dada masker jika perlu Edukasi
menurun Edukasi 1) Agar pasien
1) ajarkan melakukan mengetahui cara
tehknik relaksasi nafas meminimalisir
dalam pernapasan saat
2) ajarkan mengubah sesak
posisi secara mandiri 2) Agar pasien
3) ajarkan tehknik batuk merasakan nyaman
efektif 3) Agar pasien bias
mengeluarkan
sputum untuk
kepatenan jalan
napas
Kolaborasi

25
 Kolaborasi 1) Untuk melegakkan
1) kolaborasi pemberian pernapasan pasien
bronkodilator
3. Bersihan jalan napas tidak Bersihan jalan napas Manajemen jalan napas Manajemen jalan napas
efektif b.d spasme jalan setelah dilakukan tindakan Observasi Observasi
napas d.d batuk tidak keperawatan selama 3x24 jam 1. monitor posisi selang 1. Untuk mengetahui
efektif, sputum lebih maka bersihan jalan napas endotrakeal (ETT) posisi ETT pada pasien
(D0149) tidak efektif meningkat terutama setelah agar tidak terjadi
Kategori : fisiologis dengan kriteria hasil mengubah posisi edema.
Sub kategori : respirasi 1. batuk efektif (3) 2. monitor tekanan balon 2. Untuk mengetahui
Definisi : ketiakmampuan 2. produksi sputum (3) ETT setiap 4-8 jam apakah ada udara pada
membersihkan secret atau Keterangan 3. monitor kulit area stoma balon, ukuran balon
obstruksi jalan napas untuk 1. menurun trakeastomi (mis. ETT terhadap trakea.
memepertahankan jalan 2. cukup menurun Kemerahan, drainase, 3. Untuk mengetahui apa
napas tetap paten 3. sedang perdaraan) yang terjadi pada kulit
Penyebab : 4. cukup meningkat Terapeutik pasien
Fisiologis 5. meningkat 1. kurangi tekanan balon Terapeutik
1. spasme jalan napas secara periodic tiap sif 1. Agar tidak terjadi
2. hipersekresi jalan Tingkat infeksi 2. pasang oroparingeal kebocoran udara balon

26
 napas setelah dilakukan tindakan airway (OPA) untuk ETT yang diberikan
3. benda asing keperawatan selama 3x24 jam mencegah NTT tergigit pada pasien
Situasional maka bersihan jalan napas 3. cegah ETT terlipat 2. Untuk menahan lidah
1. merokok aktif tidak efektif menurun dengan ( kingking) agar tidak menutupi
2. merokok pasif kriteria hasil 4. berikan preoksigenasi hipofaring dan sebagai
Gejala dan tanda mayor 1. kebersihan tangan (3) 100% selama30 detik suction
Subjektif ; - 2. kebersihan badan (3) ( 3-6x fentilasi ) sebelun 3. Agar tidak terjadi sesak
Objektif : 3. demam (3) an setelah penghisapan pada pasien
1. batuk tidak efektif Keterangan 5. berikan preoksigenasi 4. Untuk meningkatkan
2. sputum belebih 1. menurun (bagging atau ventilasi penyimpanan oksigen
3. mengi, wising , dan atau 2. cukup menurun meanik ) 1,5 x volume tubuh, sehingga
ronhi kering 3. sedang tidal menunda onset
Gejala dan tanda minor 4. cukup meningkat 6. lakukan penghisapan desaturasi selama
Subjektif : - 5. meningkat lender kurang dari 15 periode apnea setelah
Objektif etik jika diperlukan induksi anestesi dan
1. pola napas berubah ( bukan secara muscle relaksan.
2. frekwensi napas berubah berkala/rutin) 5. Agar pasien tidak
Kondisi Klinis terkait : 7. ganti viksasi ETT setiap mengalai sesak nafas

1. Gullian barre 24 jam 6. Untuk membersihkan

27
 syndrome 8. ubah posisi ETT secara jalan nafas pada pasien
2. Sklerosis multipel bergantian ( kiri dan 7. Untuk mencegah
3. Myasthenia gravis kanan setiap 24 jam terjadinya aspirasi pada
4. Depresi sistem saraf 9. lakukan perawatan mulut pasien
pusat ( mis. Dengan sikat gigi 8. Untuk memberikan
5. Cedera kepala kasa, pelembaba bibir ) perawatan secara
6. Stroke 10. lakukan perawatan stoma komprehensif pada
7. Kuadripelgia trakostomi pasien
8. Sindrome aspirasi 9. Agar tidak terjadi
meconium infeksi pada mulut
9. Infeksi saluran nafas pasien dan mulut pasien
menjadi bersih
10. Untuk mencegah
terjadinya infeksi

Edukasi
1. jelaskan pasien dan /atau Edukasi :
keluarga tujuan dan 1. agar keluarga dapat
proedur pemasangan jalan mengetahui prosedur

28
 napas buatan pemasangan jalan nafas
buatan
Kolaborasi
1. kolaborasi intubasi ulang Kolaborasi
jika terbentuk mucus plug 1. Agar dapat
yang tidak dapat menghubungkan udara
dilakukan penghisapan luar dengan kedua paru
supaya pasien bernafas
dengan baik
Pemantauan respirasi
observasi Pemantauan respirasi
1. monitor pola napas Observasi
( seperti bradypnea, 1. Untuk mengatahui
takipnea, hiperfentilasi , pola nafas yang
kussmaul chyne- stokes, terjadi pada pasien
biot, ataksik) 2. Untuk
2. monitor kemampuan mengeluarkan sekret
batuk efekif 3. Untuk mengetahui
3. monitor adaya produksi berapa banyak

29
 sputum spuktum yang
4. palpasi kesimetrisaan keluar
ekxpansi paru 4. Untuk mencegah
5. monitor saturasi oksigen terjadinya sesak
pada pasien
Terapeutik
1. atur interval pemantauan
respirasi sesui kondisi Terapeutik
pasien 1. Untuk mengetahui
2. dokumentasikan hasil pernafapasan pasien
pemantaun 2. Untuk mengetahui

Edukasi
1. jelaskan tujuan dan
proedur pemantauan Edukasi
2. informasikan hasil 1. untuk mengetahui
pemantauan jika perlu tujuan dan prosedur

30
 pemantauan
2. agar pasien
mengetahu
Terapi oksigen keadaannya
Observasi
1. monitor kecepatan
Terapi Oksigen
aliran oksigen
Observasi :
2. monitor posisi alat
1. untuk mengetahui
terapi oksigen
kecepatan aliran
3. monitor efektivitas
oksigen
terapi oksigen
2. untuk mengetahui alat
4. monitor tingkat
oksigen yang digunakan
kecemasan akibat
3. untuk mengetahui
terapi oksigen
kefektifan pemberian
oksigen
4. untuk mengetahu
kecemasan yang terjadi
pada pasien.
Tarapeutik

31
 1. bersihkan secret pada
mulut, hidung dan Terapeutik
trakea jika perlu
1. agar pernapasan
2. pertahankan kepatenan
pada pasien tidak
jalan napas
tersumbat
3. siapkan dan atur
2. agar penapasan pada
peralatan pemberian
pasien normal dan
oksigen
stabil
4. berikan oksigen
3. untuk mencegah
tambahan jika perlu
terjadinya sesak
pada pasien
4. untuk mengatisipasi
jika pasien terjadi
sesak
Edukasi
1. ajarkan pasien dan
keluarga cara Edukasi :
menggunakan oksigen
1. agar jika pasien
dirumah

32
 sesak napas
Kolaborasi keluarga dapat
1. kolaborasi penentuan membatu
dosis oksigen memasangkan
2. kolaborasi penggunaan oksigen
oksigen saat aktifitas Kolaborasi :
dan atau tidur 1. agar oksigen yang
diberikan tidak
berlebihan
untuk mencegah sesak pada
pasien
4. Perfusi perifer tidak Perfusi perifer Perawatan sirkulasi Perawatan sirkulasi
efektif b.d peningkatan setelah dilakukan tindakan Observasi Observasi
tekanan darah d.d edema keperawatan selama 3x24 jam 1. Periksa perfusi perifer 1. Untuk mengetahui
(0009) maka perfusi perifer tidak (mis nadi perifer, sirkulasi darah
Kategori : fisiologis efektif membaik dengan edema, pengisian dalam tubuh
Sub kategori : respirasi kriteria hasil kapiler) 2. Untuk mencegah
Definisi : penuruna sirkulasi 1. warna kulit pucat (3) 2. Monitor panas, terjadinya indikasi
darah pada level kapiler 2. edema perifer (3) kemerahan, nyeri, pada pasien

33
yang dapat mengganggu 3. kelemahan otot (3) bengkak pada
metabolism tubuh 4. akral (3) ektremitas
Penyebab : keterangan Terapeutik
1. Hiperglikemia 1. meningkat Terapeutik 1. Untuk mencegah
2. Penurunan 2. cukup meningkat 1. Hindari pemasangan terjadinya
konsentrasi 3. sedang infus atau pengambilan kekurangan perfusi
hemoglobin 4. cukup menurun darah di area 2. Agar pengukuran
3. Peningkatan tekanan 5. menurun keterbatasan perfusi tekanan darah
darah 2. Hindari pengukuran dilakukan dengan
4. Kekurangan volume tekanan darah pada baik
cairan ektermitas 3. Untuk mencegah
5. Penurunan aliran 3. Lakukan hidrasi hidrasi
arteri dan/atau vena Kolaborasi
6. Kurang terpapar Kolaborasi -
informasi tentang -
factor pemberat (mis
merokok, gaya hidu Edukasi
monoton, trauma, Edukasi 1. Agar peredaran
obesitas, asupan 1. Anjurkan Berolahraga darah berjalan

34
 garam, imobilitas) rutin normal dalam tubuh
7. Kurang terpapar 2. Anjurkan minum obat 2. Untuk mencegah
informasi tentang pengontrol tekanan kenaikan tekanan
proses penyakit darah secara teratur darah
8. Kurang aktivitas
fisik
Gejala dan tanda mayor
Subjektif
-
Objektif
1. Pengisian kapiler >3
detik
2. Nadi perifer
menurun atau tidak
teraba
3. Akral teraba dingin
4. Warna kulit pucat
5. Turgor kulit
menurun

35
 Gejala dan tanda minor
Subjektif
1. Parastesia
2. Nyeri ekstremitas
Objektif
1. Edema
2. Penyembuhan luka
lambat
3. Indeks ankie-
brachial <0,90
5. Hipervolemia (D.0022) b.d Keseimbangan cairan Manajemen hipervolemia Manajemen hipervolemia
gangguan aliran balik vena setelah dilakukan tindakan Observasi Observasi
d.d dispnea keperawatan selama 3x24 jam 1. periksa tanda dan gejala 1. untuk mengetahui
Kategori : fisiologi maka hipervolemia membaik hipervolemia (mis, dan mencegah
Subkategori : nutrisi dan dengan kriteria hasil dispnea, edema, jvp terjadinya
cairan 1. asupan cairan (3) meningkat, suara napas heipervolemia
Definisi : peningkatan 2. haluaran urin (3) tambahan) 2. untuk mengetahui
volume cairan intravaskuler, 3. edema (3) 2. monitor status kondisi tekanan
interstisial, dan/atau 4. tekanan darah (3) hemodinamik (mis, darah

36
intraselular. keterangan : tekanan darah) jika
Penyebab : 1. memburuk tersedia Terapeutik
1. Gangguan mekanisme 2. cukup memburuk Terapeutik 1. untuk mengetahui
regulasi 3. sedang 1. timbang berat badan perkembangan berat
2. Kelebihan asupan 4. cukup membaik setiap hari pada waktu badan pasien
cairan 5. membaik yang sama 2. untuk mencegah
3. Kelebihan asupan 2. batasi asupan cairan terjadinya
natrium dan garam hipervolemia
4. Gangguan aliran balik 3. tinggikan kepala tempat 3. untuk mencegah
vena tidur 30-400 terjadinya refluksi
5. Efek agen farmakologis pada pasien akibat
(mis, kortikosteroid, dll hipervolemia
Gejala dan tanda mayor Edukasi
Subjektif Edukasi 1. agar pasien
1. Ortopnea 1. anjurkan cara mengetahui haluaran
2. Dipsnea mengukur dan mencatat cairannya sendiri
3. Paroxymal noctural asupan dan haluaran 2. agar pasien bisa
dyspnea (PND) cairan mnecegah terjadinya
Objektif 2. anjurkan cara kelebihan cairan

37
 1. Edema membatasi cairan Kolaborasi
anasarkas/edema 1. untuk meminimalisir
perifer Kolaborasi rasa sakit pada
2. Berat badan 1. kolaborasi pemberian pasien
meningkat dalam diuretik
waktu singkat Pemantauan cairan
3. Jugular venous Observasi
pressure meningkat Pemantauan cairan 1. untuk mengetahui
4. Refleks Observasi tanda-tanda
hepatojugular positif 1. Monitor frekuensi dan hipervolemia
Gejala dan Tanda minor kekuatan nadi 2. untuk mengetahui
Subjektif 2. monitor frekuensi napas tanda dan gejala
- 3. monitor tekanan darah sesak
Objektif 4. monitor berat badan 3. untuk mengetahui
1. Distensi vena status tekanan darah
jugularis 4. untuk mengetahui
2. Terdengar suara berat badan pasien
napas tambahan Terapeutik
3. Hepatomegali 1. agar tidak

38
 4. Kadar Hb/Ht mengganggu
menurun Terapeutik kenyamana pasien
5. Oliguria 1. atur interval waktu 2. agar dapat dilihat
6. Intake lebih dari pemantauan sesuai kembali saat
output dengan kondisi pasien peemriksaan
7. Kongesti paru 2. dokumentasikan hasil lanjutan
pemantauan Edukasi
1. agar pasien
memahai dan
Edukasi merasa nyaman saat
1. jelaskan tujuan dan dilakukan
prosedur pemntauan pemantauan
2. informasikan hasil 2. agar pasien
pemantauan jika perlu mengetahui hasil
pemeriksaan
Kolaborasi -

Kolaborasi -
6. Defisit nutrisi (D.0019) b.d Status nutrisi Manajemen Nutrisi Manajemen Nutrisi

39
ketidakmampuan menelan setelah dilakukan tindakan Observasi Observasi
makanan d.d berat badan keperawatan selama 3x24 jam 1. identifikasi status 1. agar diketahui
menurun maka status nutrisi membaik nutrisi asupan nutrisi yang
Kategori : fisiologi dengan kriteria hasil 2. monitor asupan dibutuhkan
Subkategori : nutrisi dan 1. porsi makanan yang makanan 2. agar diketahui
cairan dihabiskan (4) 3. monitor berat badan kebutuhan/porsi
Definisi : asupan nutrisi 2. kekuatan otot menelan makanan pasien
tidak cukup untuk (4) 3. agar diketahui berat
memenuhi kebutuhan 3. berat badan (4) badan pasien
metabolisme 4. indeks massa tubuh Terapeutik Terapeutik
Penyebab (4) 1. lakukan oral hygiene 1. agar pasien merasa
1. Ketidakmampuan ket : sebelum makan jika nyaman saat makan
menelan makanan 1. menurun perlu 2. agar pasien tertarik
2. Ketidakmampuan 2. cukup menurun 2. sajikan makanan secara dan nafsu makannya
mencerna makanan 3. sedang menarik dan suhu yang bertambah
3. Ketidakmampuan 4. cukup meningkat sesuai 3. untuk mencukupi
mengabsorbsi 5. meningkat 3. berikan makanan tinggi kebutuhan energi
nutrien kalori dan protein pasien
4. Peningkatan Berat badan Edukasi Edukasi

40
 kebutuhan setelah dilakukan tindakan 1. anjurkan posisi duduk 1. Untuk mencegah
matabolisme keperawatan selama 3x24 jam jika perlu terjadinya refluks
5. Faktor ekonomi maka status nutrisi membaik Kolaborasi dan pasien merasa
6. Faktor fisiologi dengan kriteria hasil 1. Kolaborasi pemeberian nyaman
Tanda dan gejala minor 1. berat badan (4) medikasi sebelum Kolaborasi
Subjektif 2. tebal lipatan kulit (4) makan 1. Untuk
- 3. indeks massa tubuh meminimalisir nyeri
(4) saat makan
Objektif ket :
1. Berat badan 1. memburuk
menurun minimal 2. cukup memburuk
10% dibawah 3. sedang
rentang ideal 4. cukup membaik
Tanda dan gejala minor 5. membaik
Subjektif
2. Cepat kenyang
setelah makan
3. Kram/nyeri
abdomen

41
 4. Nafsu makan
menurun
Objektif
1. Bising usus
hiperaktif
2. Otot pengunyah
lemah
3. Otot menelan lemah
4. Membran mukosa
pucat
5. Sariawan
6. Sarum albumin turun
7. Rambut rontok
berlebihan
8. diare
7. Defisit perawatan diri Perawatan Diri Dukungan perawatan diri Dukungan perawatan diri
(D.0109) b.d kelemahan d.d setelah dilakukan tindakan Observasi Observasi
menolak melalukan keperawatan selama 3x24 jam 1. identifikasi kebiasaan 1. untuk mengetahui
perawatan diri maka perawtan diri aktivitas perawatan diri aktivitas yang

42
Fisiologi : perilaku meningkta dengan kriteria sesuai usia dilakukan
Subkategori : kebersihan hasil 2. monitor tingkat 2. untuk mengetahui
diri 1. kemampuan makan kemandirian batas kemampuan
Definisi : tidakmamapu (3) perawatan mandiri
melakukan atau 2. verbalisasi keinginan Terapeutik terapeutik
menyelesaikan aktivitas untuk melakukan 3. sediakan lingkungan 1. agar pasien merasa
perawatan diri perawtan diri (4) yang terapeutik nyaman
Tanda dan gejala mayor 3. minat melakukan 4. dampingi dalam 2. untuk mencegah
Subjektif perawatan diri (4) melakukan perawatan terjadinya cedera
1. Menolak melakukan ket : diri sampai mandiri pada pasien
perawtan diri 1. menurun 5. jadwalkan rutinitas 3. agar perawatan diri
Objektif 2. cukup menurun perawatan diri pasien teratur
1. Tidak mampu 3. sedang dengan baik
mandi/mengenakan 4. cukup meningkat Edukasi Edukasi
pakaian/makan/ke 5. meningkat 1. anjurkan melakukan 1. agar pasien bisa
toilet/berhias secara perawatan diri seara melakukan
mandiri kooerdinasi pergerakan konsisten sesuai perawatan sendiri
2. Minat melakukan setelah dilakukan tindakan kemampuan
perawtan kurang keperawatan selama 3x24 jam Kolaborasi

43
Tanda dan gejala minor maka perawatan diri - Kolaborasi
Subjektif meningkat dengan kriteria -
- hasil
Objektif 1. kekuatan oto (3)
- 2. kontrol gerakan (4)
3. keseimbangan
gerakan (3)
4. kemantapan gerakan
(3)
ket :
1. menurun
2. cukup menurun
3. sedang
4. cukup meningkat
5. meningkat

44
PATHWAY ARDS

Gangguan metabolik Gangguan hematologik Trauma Sepsis gram (-)

Kelemahan otot Menginfeksi

Pelepasan faktor biokim Agregasi trombosit dan
pernafasan jaringan
(kinin, amin, serotonin) leukosit
pernafasan

Vasokonstriksi paru Obstruksi jalan

Pembentukan
nafas Merusak
trombiperifer
epithelium
alveolar
↓ Perfusi jaringan
Deprresi
pernafasan
emboli Trombosis
Peningkatan
Hipoksia seluler vascular paru
sistem
(Acute Lung komplemen
Injury)
Penurunan surfaktan dan
penurunan stabilitas
alveolar Perubahan membran PMNs ,
kapiler alveolar Inflamasi makrofag,
difusparenkim platelet ↑
paru
Permeabilitas membran
alveleo kapiler
Abnormalitas
respon inflamasi
Cairan merembes ke
jaringan alveoli
Kerusakan sel

Hipervolemia Edema paru

45
 Penurunan suplai
↑tekanan hidrostatik ARDS Penurunan kesadaran
oksigen ke otak
kapiler pulmonal

↓Aktivitas Ketidakmampuan
surfaktan memenuhi kebutuhan diri
Kelebihan volume
cairan

Defisit perawatan Diri

Cairan menumpuk di Edema interstitial alveolar ↓Stabilitas alveolar
intestinium paru

Atelektasis
Mencairkan sistem Kolaps alveolar paru
surafaktan
↓ Keseimbangan Gangguan pertukaran gas
↓Tahanan vascular paru ventilasi perfusi

Infiltrat Ronchi ↓ Compliance paru Hipoksemia Pemasangan ventilator yang lama

alveolar

Hipoksia Berat Takikardi Penurunan kemampuan menelan

Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas Sesak nafas Gangguan Perfusi Nafsu makan menurun
Jaringan
Ketidakefektifan Pola
Nafas ↓ BB

Defisit Nutrisi

46
 BAB III PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Adult Respiraotry Distress Syndrome (ARDS) merupakan keadaan gagal
nafas yang timbul pada klien dewasa tanpa kelainan paru yang mendasari
sebelumnya (Mutaqqin, 2013).
Pencegahan pada klien dengan ARDS, posisi semifowler dilakukan untuk
mengurangi kemungkinan regurgitasi asam lambung. Pada klien dengan
ARDS yang mendapat makanan melalui pipa nasogastrik (NGT), penting
untuk berpuasa 8 jam sebelum operasi - yang akan mendapat anestesia umum
- agar lambung kosong. Selain berpuasa selama 8 jam, pemberian antasida dan
simetidine sebelum operasi - pada klien yang akan mendapat anestesia umum -
dilakukan untuk menurunkan keasaman lambung sehingga jika terjadi
aspirasi, kerusakan paru akan lebih kecil. Setiap keadaan syok, harus diatasi
secepatnya dan harus selalu memakai filter untuk transfusi darah,
menanggulangi sepsis dengan antibiotik yang adekuat, dan jika perlu
hilangkan sumber infeksi dengan tindakan operasi. Pengawasan yang ketat
harus dilakukan pada klien dengan risiko ARDS selama masa laten, jika klien
mengalami sesak napas, segera lakukan pemeriksaan gas darah arteri (Astrup).

3.2 Saran
Demikian makalah tugas Keperawatan Kritis yang berjudul “Adult
Respiratory Dsitress Syndrome” yang penulis buat. Melalui makalah ini
diharapkan dapat menambah wawasan kepada pembaca khususnya mahasiswa
keperawatan tentang pemberian asuhan keperawatan terhadap penderita
ARDS dengan tepat. Penulis menyadari dalam penyusunan makalah ini
banyak kekurangan. Maka, kritik dan saran konstruktif penulis harapkan demi
terciptanya makalah yang lebih baik.

47
 DAFTAR PUSTAKA
ARDS Definition Task Force. Acute Respiratory Distress Syndrome, The Berlin
Definition. JAMA. 2012;307(23).
Amin Z. Acute Respiratory Distress Syndrome. In: Dahlan Z, Amin Z, Soeroto
AY, editors. Tatalaksana Penyakit Respirasi dan Kritis Paru. Bandung:
PERPARI (Perhimpunan Respirologi Indonesia); 2013.
Muttaqin, Arif ( 2013). Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem.
Pernapasan. Jakarta: Salemba Medika.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI,2016 Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.
Dewan Pengurus Pusat PPNI Jakarta Selatan
Tim Pokja SIKI DPP PPNI,2018 StandarIntervensiKeperawatan Indonesia.
Dewan Pengurus Pusat PPNI Jakarta Selatan
Tim Pokja SLKI DPP PPNI,2018 StandarLuaranKeperawatan Indonesia. Dewan
Pengurus Pusat PPNI Jakarta Selatan

48