Kamus Indikator ISK

1 Perspektif : (pilih salah satu dengan tanda “v”)

2 Sasaran strategi :

3 Nama Key Performance Indicator (KPI) :

4 Alasan memilih indikator :

5 Definisi : Infeksi Saluran Kemih (ISK) merupakan jenis

infeksi yang terjadi pada saluiran kemih
murni (uretra dan permukaan kandung
kemih)atau melibatkan bagian yang lebih
dalam dari organ-organ pendukung saluran
kemih (ginjal, ureter, kandung kemih, uretra
dan jaringan sekitar retroperitonial atau
rongga perinefrik), karena penggunaan
kateter urine ≥ 48 jam.
6 Formula : Jumlah pasien yang terinfeksi kateter urine /
jumlah hari terpasang kateter urine x 1000
Kriteria :
a. Kriteria Inklusi : Ditemukan minimal dari tanda dan gejala
klinis:
Ditemukan minimal dari tanda dan gejala
klinis :
- Demam (≥38˚C) tanpa ditemui
penyebab lainnya
7 - Leukopenia (<4.000 WBC/mm3) atau
Leukositosis (≥12.000 SDP/mm3).
Dan minimal disertai 2 tanda berikut:
- Timbulnya onset baru sputum
purulen atau perubahan sifat
sputum.
- Peningkatan Fraksi inspirasi Oksigen
≥0,2 dari FiO2 sebelumnya
- Peningkatan PEEP setiap hari sebesar
≥3cmH2O dari PEEP sebelumnya
selama 2 hari berturut -turut
b. kriteria Eksklusi : Pasien dengan pneumonia sebelum
pemasangan ventilasi mekanik
8 Bobot KPI (%) :
9. Tipe Indikator : (pilih salah satu dengan tanda
“□”)
10 Sumber data :
11 Target sampel dan ukuran sampel (n) :
12 Rencana Analisis :
13 Wilayah pengamatan :
14 Metode pengumpulan data : ( pilih salah satu
dengan tanda “V”)
15 Pengumpulan data :
16 Frekuensi penilaian data :
17 Periode pelaporan :
18 Rencana penyebaran hasil capaian kepada
staf:
19 Nama alat atau file audit :
20 Target capaian : 2017 2018 2019 2020 2021
Kamus Indikator IDO

1 Perspektif : (pilih salah satu dengan tanda “v”)

2 Sasaran strategi :

3 Nama Key Performance Indicator (KPI) :

4 Alasan memilih indikator :

5 Definisi : Infeksi luka Operasi adalah infeksi yang

terjadi luka operasi atau organ/ruang yang
terjadi dalam waktu 30 sampai 90 hari pasca
tindakan operasi
6 Formula : Jumlah pasien yang terinfeksi IDO/jumlah
pasien yang dioperasi x100%
Kriteria :
7 Kriteria Inklusi : Infeksi luka operasi dibagi 3 yaitu:
1. Infeksi luka operasi superficial/surgical site
infection superficial incisional site (SSI) adalah
infeksi luka operasi yang terjadi 30 hari
setelah operasi dan hanya mengenai kulit dan
jaringan subkutan dengan gejala : aliran
nanah purulen dari tempat insisi atau
terdapat minimal salah satu gejala infeksi
berikut yaitu : bengkak, kemerahan, nyeri,
panas.
2. infeksi luka operasi dalam (profunda) /
surgical site infection (SSI) Deep incisional
adalah infeksi yang terjadi 30 hari sampai 90
hari pasca tindakan operasi dengan kriteria
terdapat salah satu keadaaan sebagai
berikut: Terdapat drainase purulen dari
tempat insisi dalam, biakan positif dari luka
atau jaringan insisi dalam yang diambil
dengan cara aseptic. In sisi superficial yang
disengaja dibuka oleh dokter dan
memberikan hasil kultur positif atau tidak
dilakukan kultur dan terdapat setidaknya satu
gejala atau tanda seperti bengkak,
kemerahan, nyeri, demam dengan suhu 38˚C.
Dokter yang merawat menyatakan infeksi.
3. Infeksi luka operasi organ/rongga adalah
infeksi yang terjadi 30 hari sampai 90 hari
pasca tindakan operasi menyangkut bagian
tubuh kecuali insisi kulit, fasia, lapisan otot
yang dibuka atau di manipulasi selama
tindakan operasi dan terdapat paling sedikit
satu keadaan berikut: terdapat drainase
purulen yang berasal dari drain yang
ditempatkan pada organ/rongga terkait,
 biakan positif dari spesimen berupa cairan
yang keluar dari luka atau jaringan
organ/rongga terkait, abses atau tanda
infeksi yang melibatkan organ/rongga yang
dibuktikan dengan pemeriksaan langsung,
prosedur infasif, pemeriksaan histologi atau
pemeriksaan radiologi dan dokter yang
menangani menyatakan terjadi IDO.
B. Jenis Operasi
a. Bersih
Dilakukan pada daerah/kulit yang pada
kondisi prabedah tidak terdapat peradangan
dan tidak membuka traktus respiratorus,
traktus bilier, traktus urinalis, traktus
respiratorius sampai dengan orofaring atau
traktus reproduksi kecuali ovarium.
b. Kriteria Eksklusi Pasien yang dioperasi di RS luar RSCM
8 Bobot KPI (%) :
9 Tipe Indikator :
(Pilih salah satu dengan tanda “□”)
10 Sumber Data : Formulir surveilans
11 Target sampel dan ukuran sampel (n) : Katarak, CABG, SC
12 Rencana Analisis : Grafik batang dan garis
13 Wilayah pengamatan :
14 Metode Pengumpulan Data : ( Pilih Salah Satu
dengan tanda “V” )
15 Pengumpul Data : IPCN dan IPCN Link
16 Frekuensi Penilain Data : Perbulan
17 Periode Pelaporan : Perbulan
18 Rencana penyebaran hasil capain kepada staf : Melalui pertemuan rutin bulanan dengan unit
kerja, pengiriman analisa IDO setiap 3 bulan
ke unit kerja dan direksi, Kemkes
19 Nama alat atau file audit : Formulir surveilans harian dan formulir
kejadian IDO
20 Target Capaian :
Kamus Indikator Plebitis

1 Perspektif : (pilih salah satu

dengan tanda “v”)

2 Sasaran strategis :

3 Nama Key Performance Indicator

(KPI) :

4 Alasan memilih indikator :

5 Definisi : Plebitis adalah : pada daerah lokal tusukan infus

ditemukan tanda-tanda merah, seperti terbakar, bengkak,
sakit bila ditekan, ulkus sampai eksudat purulen atau
mengeluarkan cairan bila ditekan
6 Formula : Jumlah pasien yang terinfeksi plebitis / jumlah hari
pemasangan infus perifer x1000
Kriteria :
7 a. Kriteria Inklusi : Pasien yang terpasang infus perifer
b. Kriteria Eksklusi : Pasien dengan plebitis sebelum pemasangan IVL
8 Bobot KPI (%) :
9 Tipe Indikator :
(Pilih Salah satu dengan tanda
“□”)
10 Sumber Data : Formulir surveilans
11 Target sampel dan Ukuran Semua pasien yang berisiko tirah baring
Sampel (n) :
12 Rencana Analisis : Grafik batang dan garis
13 Wilayah Pengamatan :
14 Metode Pengumpulan Data :
(Pilih Salah Satu dengan tanda
“V”)
15 Pengumpul Data : IPCN dan IPC Link
16 Frekuensi Penilaian Data : Perbulan
17 Periode Pelaporan : Perbulan
18 Rencana penyebaran hasil Melalui pertemuan rutin bulanan dengan unit kerja,
capaian kepada staf : pengiriman analisa dekubitus setiap 3 bulan ke unit kerja
dan direksi, Kemkes
19 Nama alat atau file audit : Formulir surveilans harian
20 Target Capaian :
 DAFTAR TILIK PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Nama Rumah sakit : Ruang:

Alamat Rumah sakit : Bulan:

No INDIKATOR TINDAKAN SANGAT BAIK CUKUP KURAN KURANG

BAIK G SEHAT
1 CUCI TANGAN □ air bersih mengalir
□ sabun cair
□ lap kering dan bersih
□ petugas tampak
mencuci tangan dan
mengeringkan tangan
□ melepas sarung tangan
setelah kontak dengan
pasien
2 ALAT □ sarung tangan bersih
PELINDUNG □ sarung tangan steril
□ sarung tangan rumah
tangga
□ masker
□ gaun/schort
□ pelindung wajah
□ pelindung kaki
□ tutup kepala
3 DEKONTAMINASI □ larutan klorin 0,5%
ALAT □ wadah plastik
□ alat direndam dengan
larutan klorin 10 menit
□ alat steril disimpan
dalam wadah kering
dan bersih
4 PENGELOLAAN □ wadah tahan tusukan
ALAT TAJAM □ isi wadah kurang dari
penuh
□ tidak ada bagian tajam
yang keluar
□ Jarum tidak
disarungkan
□ Penyarungan satu
tangan
5 LIMBAH □ Sampah dipisahkan
sesuai jenis
□ Tidak ada sampah
terkontaminasi
□ Incenerator dan atau
IPAL berfungsi dengan
baik
Keterangan :

SANGAT BAIK : ≥ 90 % PETUGAS PATUH MENGIKUTI PROSEDUR

BAIK : 70 – 89 % PETUGAS PATUH MENGIKUTI PROSEDUR

CUKUP : 60 – 69 % PETUGAS PATUH MENGIKUTI PROSEDUR

KURANG : 50 – 59 % PETUGAS PATUH MENGIKUTI PROSEDUR

SANGAT KURANG : < 50 % PETUGAS PATUH MENGIKUTI PROSEDUR