GAGAL GINJAL

LAPORAN PENDAHULUAN

OLEH :
Nina Agustina Andriyani 2141119069
Sri Sulastri Maharani 214119071

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI
2020
 DAFTAR ISI

A. Gagal Ginjal Kronik.................................................................................2

1. Pengertian..........................................................................................2

2. Etiologi................................................................................................3

3. Manifestasi Klinis................................................................................4

4. Klasifikasi Gagal Ginjal Kronik............................................................5

5. Pathway gagal ginjal kronik...............................................................6

6. Komplikasi..........................................................................................7

7. Pemeriksaan Diagnotik.......................................................................7

B. Konsep Asuhan Keperawatan................................................................9

1. Pengkajian Primer..............................................................................9

a. Airway.................................................................................................9

b. Breathing............................................................................................9

c. Circulation.........................................................................................10

2. Pengkajian Sekunder........................................................................10

3. Keluhan Utama.................................................................................10

4. Riwayat kesehatan...........................................................................11

5. Anamnesa........................................................................................11

6. Masalah keperawatan.......................................................................11

7. Intervensi Keperawatan....................................................................13

DAFTAR PUSTAKA....................................................................................23

1
A. Gagal Ginjal Kronik

1. Pengertian

Gagal ginjal kronis atau penyakit renal tahap-akhir (ERSD)

merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan ireversibel dimana

kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan

keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia (retensi urien

dan sampah nitrogen lain dalam darah) (Brunner & Suddarth, 2015).

Gagal ginjal kronik merupakan kerusakan ginjal yang bersifat irreversibel

(tidak dapat kembali seperti semula) dan progresif pada gagal ginjal

kronik melalui empat tahap yaitu penurunan cadangan ginjal, insufiensi

ginjal, gagal ginjal dan end-stage renal (Baradero, Dayfit, & Siswandi,

2009). Gagal ginjal kronik merupakan kerusakan ginjal (renal demage)

yang terjadi dari mulai 3 bulan yang berupa kelainan struktural atau

fungsional, dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerolus (LFG)

kurang dari 60 ml/mnt/1.73 m2 (Nurcahyati, 2011). Tahapan perjalanan

gagal ginjal ditandai dengan penurunan khas dari fungsi filtrasi

glomerolus (kurang dari 25 ml/menit), peningkatan konstan kadar

kreatinin dan blood urea nitrogen (BUN) serum (azotemia) (Strasinger &

Di Larenzo, 2017).

Pada gagal ginjal kronik stadium akhir dengan nilai GFR kurang

dari 10% dari normal, bersihan kreatinin sebesar 5 - 10 ml per menit,

pasien mulai merasakan gejala-gejala yang cukup parah, karena ginjal

sudah tidak bisa melakukan tugasnya dan menjaga homeostastis cairan

dan eletrolit tubuh, serta urin menjadi iso osmotis dengan berat jenis tetap

2
 (1,010), pasien mengalami oligurik (pengeluaran urin kurang dari 500 ml /

hari) karena kegagalan dari fungsi glomerolus (Price & Wilson, 2014).

Berdasarkan beberapa pengertian diatas dapat disimpulkan

bahwa gagal ginjal kronik merupakan gangguan fungsi ginjal yang bersifat

ireversibel dan progresif yang melalui empat tahapan perjalanan

penyakitnya serta berlangsung lebih dari 3 bulan dengan penyebab yang

beragam dan memerlukan terapi pengganti ginjal yaitu berupa dialisis

atau transplantasi ginjal yang dapat menunjukan adanya kelainan

struktural dan fungsional, dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi

glomerolus (LFG) kurang dari 60 ml/mnt/1.73 m2 sedangkan untuk gagal

ginjal stadium akhir maka nilai GFR kurang dari 10% dari normal ,

peningkatan konstan kadar kreatinin dan blood urea nitrogen (BUN)

serum dalam urine.

2. Etiologi

Gagal ginjal kronik merupakan keadaan klinis kerusakan ginjal

yang progresif dan ireversibel yang berasak dari berbagai penyebab.

Penyebab gagal ginjal kronik tersering dibagi menjadi delapan kelas yaitu

infeksi tubulointerstistial (pielonefritis kronik), penyakit peradangan

(glomerulonefritis), penyakit vaskular (hipertensi), gangguan jaringan ikat

(lupus eritematosus sistemik), gangguan kongenital dan herediter

(penyakit ginjal polikistik, asidosis tubulus ginjal), penyakit metabolik

(diabetes militus, gout), nefropati toksik (penyalahgunaan analgesik),

nefropati obstruktif (traktus urinalius bagian atas atau bawah) (U.S Renal

Data System, 2000 dalam Price & Wilson, 2014).

3
 Price & Wilson, (2014), juga membagi empat faktor resiko utama

dalam perkembangannya antara lain usia, ras, jenis kelamin (dengan laki-

laki 56,3% lebih sering terjadi dibandingkan dengan perempuan 43,7%),

riwayat keluarga (keluarga yang memiliki penyakit diabetes militus

ataupun hipertensi).

3. Manifestasi Klinis

Pada gagal ginjal kronik keparahan tanda dan gejala tergantung

pada bagian dan tingkatan kerusakan ginjal, kondisi lain yang mendasari,

dan usia pasien. Manifestasi kardiovaskuler, pada gagal ginjal kronis

mencangkup hipertensi (akibat retensi cairan dan natrium dari aktivasi

sistem renin-angiotensin-aldosteron), gagal jantung kongestif, dan edema

pulmoner (akibat caira berlebih), dan perikarditis (akibat iritasi pada

lapisan perikardial oleh toksin uremik).

Gejala dermatologi yang sering terjadi mencangkup rasa gatal

yang parah (pruritis). Butiran uremik, suatu penumpukan kristal urea di

kulit, saat ini jarang terjadi akibat penganan yang dini dan agresif pada

penyakit gagal ginjal tahap akhir.

Gejala gastrointestinal juga sering terjadi dan mencangkup

anoreksia, mual, muntah, dan cegukan.

Perubahan neuromuskuler mencangkup perubahan tingkat

kesadaran, tidak mampu berkonsentrasi, kedutan otot dan kenang.

(Brunner & Suddarth, 2015).

4
 4. Klasifikasi Gagal Ginjal Kronik

Adapun klasifikasi GGK dibagi atas 5 tingkatan derajat yang

didasarkan pada LFG dengan ada atau tidaknya kerusakan ginjal. Pada

derajat 1-3 biasanya belum terdapat gejala apapun (asimptomatik).

Manifestasi klinis muncul pada fungsi ginjal yang rendah yaitu terlihat

pada derajat 4 dan 5 (Arora, 2015).

Tabel 2.1 Klasifikasi GGK (KDIGO, 2013).

No Derajat LFG (ml/mnt/1.732m2) Penjelasan

1 1 ≥ 90 Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau

meningkat

2 2 60 – 89 Kerusakan ginjal dengan LFG turun

Ringan

3 3A 45 – 59 Kerusakan ginjal dengan LFG turun dari

ringan sampai sedang

4 3B 30 – 44 Kerusakan ginjal dengan LFG turun dari

sedang sampai berat

5 4 15 – 29 Kerusakan ginjal dengan LFG turun berat

6 5 < 15 Gagal ginjal

5. Pathway gagal ginjal kronik

Infeksi saluran Penyakit metabolik ( DM), Nefropatik toksik,
kemih, penyakit gangguan jaringan ikat gangguan kongenital
vaskuler (hipertensi)

Gagal Ginjal Kronik

Penurunan laju Renin proteinuria Penurunan

Peningkatan
filtrasi glomerolus meningkat fungsi ginjal
kadar kreatiniin
Angiostensi I Kadar protein Penurunan dan BUN serum
Ginjal tidak
mampu meningkat dalam darah fungsi
mengencerka turun ginjal ,
n urine secara produksi
maksimal eritropotin
 azotemia

Angiostensi II Sindrom
meningkat Penurunan uremia
tekanan
osmotik Penurunan
Produksi urin Peningkatan Vasokontriksi pembentukan
menurun dan Na & K pembuluh eritrosit
darah Cairan Organ
kepekatan
keluar ke Dikulit pencer
urin
Masuk ke Tekanan ekstravasku Anemia akan naan
meningkat
vaskuler darah ler mengal
meningkat ami
Intoleransi pruriitus
Berikatan dengan air
Edema aktivitas
Mual
Resiko Kerusakan muntah
NaOH penurunan integritas kulit
curah Kelebihan
jantung volume cairan
Beban Perubahan
Peningkatan
jantung nutrisi
volume
meningkat Edema kurang dari
vaskuler
kebutuhan
Pola Semi permeabel
Tekanan hidrostatik pembuluh darah ekstravasasi
nafas
tidak meningkat meningkat
efektif
Gambar 2.1 Pathway Gagal Ginjal Kronik
Modifikasi dari teori Baradero, Dayfit, & Siswandi (2009); Brunner & Suddart,
(2013); Price & Wilson, (2006)
6. Komplikasi

Dalam Smeltzer C, Suzanne (2002: 1449 dalam Padila (2012);

Lemone, Burke, & Bauldoff (2018) Kompilasi dari gagal ginjal kronik

antara lain :

a. Hiperkalemia.

b. Perikarditis, efusi pericardial, dan tamponade jantung.

c. Hipertensi.

d. Anemia.
 e. Penyakit tulang.

f. Ulkus peptikum, perdarahan gastroestertinal.

g. Gagal jantung.

h. Penyakit serebrovaskuler.

i. Gangguan pembekuan darah.

7. Pemeriksaan Diagnotik

Menurut Lemone, Burke, & Bauldoff (2018) sejumlah pemeriksaan

dapat dilakukan untuk menentukan penyebab dari gangguan ginjal,

antara lain :

a. Urinalisis

untuk menentukan berat jenis urine dan mendeteksi

komponen urine yang abnormal. Pada pasien gagal ginjal kronik nilai

berat jenis dapat tetap pada sekitar 1,010 sedangkan protein

abnormal, sel darah, dan bekuan dapat juga ditemukan di urine.

b. Kultur Urine

Untuk mengidentifikasi infeksi saluran kemih yang dapat

mempercepat perkembangan gagal ginjal kronik.

c. Blood urea nitrogen (BUN) dan kreatinin serum

Untuk mengevaluasi fungsi ginjal dan mengkaji

perkembangan gagal ginjal. Dilihat dari nilai BUN 20 -50 mg/dL

mengidentifikasi azotemia ringan, BUN lebih dari 100 mg/dL

mengidentifikasi kerusakan ginjal berat, gejala uremia akan ditemukan

jika nilai BUN sekitar 200 mg/dL atau lebih. Kadar kreatinin serum nya
 lebih dari 4 mg/dL mengidentifikasi adanya kerusakan ginnjal yang

serius.

d. Estimated glomerular filtration rate (eGFR)

Untuk menilai stadium dari gagal ginjal kronik. Dimana

perhitungan GFR dilihat dari nilai kreatinin serum, usia, jenis kelamin,

dan ras pasien ( Afron Amerika atau bukan Afron Amerika).

e. Elektrolit serum

Dimonitor dari perjalanan gagal ginjal nya, nilai natrium

serumnya dapat berada dalam batas normal atau rendah karena

retensi air. Kadar kalium naik tetapi biasanya tetap dibawah 6,5 mEq/L.

Fosfat serum naik dan kadar kalsium turun sehingga dapat

diidentifikasi ke asidosis dengan kadar PH rendah, CO2 rendah dan

HCO3- rendah.

f. Complete blood count (CBC)

Untuk mengetahui ada tidaknya anemia sedang ke berat

dengan nilai hematokrit 20% hingga 30% dan hemoglobin rendah,

serta trombosit turun.

g. Ultrasonografi ginjal

Untuk mengetahui ukuran ginjal karena pada gagal ginjal

kronik biasanya ukurannya berkurang karena nefron hancur dan masa

ginjal mengecil.

h. Biopsi ginjal
 Untuk mengidentifikasi proses penyebab penyakit, selain itu

juga digunakan unntuk membedakan gagl ginjal akut dan gagal ginjal

kronik, biopsi dapat dilakukan dengan cara pembedahan atau secar

perkutan menggunakan biopsi jarum.

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian Primer

Pengkajian dilakukan secara cepat dan sistemik,antara lain :

a. Airway

1) Lidah jatuh kebelakang

2) Benda asing/ darah pada rongga mulut

3) Adanya sekret

b. Breathing

1) Pasien sesak nafas dan cepat letih

2) Pernafasan Kusmaul

3) Dispnea

4) Nafas berbau amoniak

c. Circulation

1) TD meningkat

2) Nadi kuat

3) Disritmia
 4) Adanya peningkatan JVP

5) Terdapat edema pada ekstremitas bahkan anasarka

6) Capillary refill > 3 detik

7) Akral dingin

8) Cenderung adanya perdarahan terutama pada lambung

2. Pengkajian Sekunder

Pemeriksaan sekunder dilakukan setelah memberikan pertolongan atau

penenganan pada pemeriksaan primer.

Pemeriksaan sekunder meliputi :

a.    AMPLE : alergi, medication, past illness, last meal, event

b.    Pemeriksaan seluruh tubuh : Head to toe

c.    Pemeriksaan penunjang : lebih detail, evaluasi ulang

3. Keluhan Utama
Badan lemah, cepat lelah, nampak sakit, pucat keabu-abuan, kadang-

kadang disertai udema ekstremitas, napas terengah-engah.

4. Riwayat kesehatan

Faktor resiko (mengalami infeksi saluran nafas atas, infeksi kulit, infeksi

saluran kemih, hepatitis, riwayat penggunaan obat nefrotik, riwayat

keluarga dengan penyakit polikistik, keganasan, nefritis herediter)

5. Anamnesa

a. Oliguria/ anuria 100 cc/ hari, infeksi, urine (leucosit, erytrosit, WBC,

RBC)

b. Cardiovaskuler: Oedema, hipertensi, tachicardi, aritmia, peningkatan

kalium

c. Kulit : pruritus, ekskortiasis, pucat kering.

d. Elektrolit: Peningkatan kalium, peningkatan H+, PO, Ca, Mg,

penurunan HCO3

e. Gastrointestinal : Halitosis, stomatitis, ginggivitis, pengecapan

menurun, nausea, ainoreksia, vomitus, hematomisis, melena,

gadtritis, haus.

f. Metabolik : Urea berlebihan, creatinin meningkat.

g. Neurologis: Gangguan fungsi kognitif, tingkah laku, penurunan

kesadaran, perubahan fungsi motorik

h. Oculair : Mata merah, gangguan penglihatan

i. Reproduksi : Infertil, impoten, amenhorea, penurunan libido

j. Respirasi : edema paru, hiperventilasi, pernafasan kusmaul

k. Lain-lain : Penurunan berat badan

6. Masalah keperawatan

a. Penurunan cardiac output b.d perubahan preload, afterload dan

sepsis

b. Pola nafas tidak efektif b.d edema paru, asidosis metabolic,

pneumonitis, perikarditis

c. Kelebihan volume cairan b.d mekanisme pengaturan melemah

d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake

makanan yang inadekuat (mual, muntah, anoreksia dll).

e. Intoleransi aktivitas b.d keletihan/kelemahan, anemia, retensi produk

sampah   dan prosedur dialysis.

 7. Intervensi Keperawatan
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Penurunan curah jantung b/d
respon fisiologis otot jantung,
peningkatan frekuensi, dilatasi,
hipertrofi atau peningkatan isi
sekuncup
TUJUAN
NOC :
 Cardiac Pump effectiveness
 Circulation Status
 Vital Sign Status
Kriteria Hasil:
 Tanda Vital dalam rentang
normal (Tekanan darah, Nadi,
respirasi)
 Dapat mentoleransi aktivitas,
tidak ada kelelahan
 Tidak ada edema paru, perifer,
dan tidak ada asites
 Tidak ada penurunan kesadaran
INTERVENSI
NIC :
Cardiac Care
1. Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
2. Catat adanya disritmia jantung
3. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput
4. Monitor status kardiovaskuler
5. Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
6. Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
7. Monitor balance cairan
8. Monitor adanya perubahan tekanan darah
9. Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia
10. Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan
11. Monitor toleransi aktivitas pasien
12. Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
13. Anjurkan untuk menurunkan stress
Vital Sign Monitoring
1. Monitor TD, nadi, suhu, dan R
2.  Catat adanya fluktuasi tekanan darah
3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas

2 Pola Nafas tidak efektif
Definisi : Pertukaran udara
inspirasi dan/atau ekspirasi
tidak adekuat
Batasan karakteristik :
 Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
 Penurunan pertukaran
udara per menit
 Menggunakan otot
NOC :
 Respiratory status : Ventilation1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Respiratory status : Airway
patency
 Vital sign Status
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan 9. Monitor status nutrisi
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor adanya pulsus paradoksus
8. Monitor adanya pulsus alterans
9. Monitor jumlah dan irama jantung
10. Monitor bunyi jantung
11. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
12. Monitor suara paru
13. Monitor pola pernapasan abnormal
14. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
15. Monitor sianosis perifer
16. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
17. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
Fluid management
2. Pasang urin kateter jika diperlukan
3. Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, Hmt,
osmolalitas urin )
4. Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
5. Monitor vital sign
6. Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi
vena leher, asites)
7. Kaji lokasi dan luas edema
8. Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
 pernafasan tambahan
 Nasal flaring
 Dyspnea
 Orthopnea
 Perubahan penyimpangan
dada
 Nafas pendek
 Assumption of 3-point
position
  Pernafasan pursed-lip
 Tahap ekspirasi
berlangsung sangat lama
 Peningkatan diameter
anterior-posterior
 Pernafasan rata-
rata/minimal
Bayi : < 25 atau > 60
Usia 1-4 : < 20 atau > 30
Usia 5-14 : < 14 atau > 25
Usia > 14 : < 11 atau > 24
sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang
paten (klien tidak merasa
tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
 Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan darah,
nadi, pernafasan)
10. Berikan diuretik sesuai interuksi
11. Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum
Na < 130 mEq/l
12. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
Fluid Monitoring
1. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi
2. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis,
disfungsi hati, dll
3. Monitor serum dan elektrolit urine
4. Monitor serum dan osmilalitas urine
5. Monitor BP, HR, dan RR
6. Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
7. Monitor parameter hemodinamik infasif
8. Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan
BB
9. Monitor tanda dan gejala dari odema
 Kedalaman pernafasan
Dewasa volume tidalnya 500
ml saat istirahat
Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
Timing rasio
Penurunan kapasitas vital
Imaturitas Neurologis

3 Kelebihan volume cairan b/d NOC : NIC :

berkurangnya curah jantung,
retensi cairan dan natrium oleh
ginjal, hipoperfusi ke jaringan
perifer dan hipertensi pulmonal
Definisi : Retensi cairan
isotomik meningkat
Batasan karakteristik :
 Berat badan meningkat
pada waktu yang singkat
 Asupan berlebihan
dibanding output
 Tekanan darah berubah,
 Electrolit and acid base balance
 Fluid balance
Kriteria Hasil:
 Terbebas dari edema, efusi,
anaskara
 Bunyi nafas bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu
 Terbebas dari distensi vena
jugularis, reflek hepatojugular
(+)
 Memelihara tekanan vena
Fluid management
1. Timbang popok/pembalut jika diperlukan
2. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
3. Pasang urin kateter jika diperlukan
4. Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin  )
5. Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
6. Monitor vital sign
7. Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi
vena leher, asites)
8. Kaji lokasi dan luas edema
9. Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
10. Monitor status nutrisi
11. Berikan diuretik sesuai interuksi
 tekanan arteri pulmonalis sentral, tekanan kapiler paru, 12. Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum
berubah, peningkatan CVP output jantung dan vital sign Na < 130 mEq/l
dalam batas normal 13. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
 Distensi vena jugularis
 Terbebas dari kelelahan, Fluid Monitoring
 Perubahan pada pola
kecemasan atau kebingungan
nafas, dyspnoe/sesak 1. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi
nafas, orthopnoe, suara  Menjelaskan indikator kelebihan 2. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan
nafas abnormal (Rales cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis,
atau crakles), disfungsi hati, dll )
kongestikemacetan paru, 3. Monitor berat badan
pleural effusion 4. Monitor serum dan elektrolit urine
5. Monitor serum dan osmilalitas urine
 Hb dan hematokrit
6. Monitor BP, HR, dan RR
menurun, perubahan
7. Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
elektrolit, khususnya
8. Monitor parameter hemodinamik infasif
perubahan berat jenis
9. Catat secara akutar intake dan output
 Suara jantung SIII 10. Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB
11. Monitor tanda dan gejala dari odema
 Reflek hepatojugular positif
 Oliguria, azotemia
 Perubahan status mental,
kegelisahan, kecemasan
 Faktor-faktor yang
berhubungan :
 Mekanisme pengaturan
melemah
  Asupan cairan berlebihan
 Asupan natrium berlebihan
4 Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak
cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
 Berat badan 20 % atau
lebih di bawah ideal
 Dilaporkan adanya intake
makanan yang kurang dari
RDA (Recomended Daily
Allowance)
 Membran mukosa dan
konjungtiva pucat
 Kelemahan otot yang
digunakan untuk
menelan/mengunyah
 Luka, inflamasi pada
rongga mulut
 Mudah merasa kenyang,
sesaat setelah mengunyah
NOC :
Nutritional Status : food and Fluid
Intake
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat
badan sesuai dengan tujuan
 Berat badan ideal sesuai
dengan tinggi badan
 Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
 Tidak ada tanda tanda
malnutrisi
 Tidak terjadi penurunan berat
badan yang berarti
NIC :
Nutrition Management
1. Kaji adanya alergi makanan
2.  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
3.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
5. Berikan substansi gula
6. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
7. Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
8. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
9. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
10. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
11. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
1. BB pasien dalam batas normal
2. Monitor adanya penurunan berat badan
3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
4. Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
5. Monitor lingkungan selama makan
 makanan 6. Jadwalkan pengobatan  dan tindakan tidak selama jam makan
 Dilaporkan atau fakta 7. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
adanya kekurangan 8. Monitor turgor kulit
makanan 9. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Dilaporkan adanya 10. Monitor mual dan muntah
perubahan sensasi rasa 11.  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
12. Monitor makanan kesukaan
 Perasaan
13. Monitor pertumbuhan dan perkembangan
ketidakmampuan untuk 
14. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
mengunyah makanan
15. Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Miskonsepsi
16. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
 Kehilangan BB dengan 17. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
makanan   cukup
 Keengganan untuk makan
 Kram pada abdomen
 Tonus otot jelek
 Nyeri abdominal dengan
atau tanpa patologi
 Kurang berminat terhadap
makanan
 Pembuluh darah kapiler
mulai rapuh
 Diare dan atau steatorrhea
 Kehilangan rambut yang
cukup banyak
 (rontok)
 Suara usus hiperaktif
  Kurangnya informasi,
misinformasi
Faktor-faktor yang
berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan
atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau
ekonomi.

5 Intoleransi aktivitas b/d curah NOC : NIC :

jantung yang rendah,
ketidakmampuan memenuhi
metabolisme otot rangka,
kongesti pulmonal yang
menimbulkan hipoksinia,
dyspneu dan status nutrisi
yang buruk selama sakit
Definisi : Ketidakcukupan
energu secara fisiologis
maupun psikologis untuk
meneruskan atau
menyelesaikan aktifitas yang
diminta atau aktifitas sehari
 Energy conservation
 Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
 Berpartisipasi dalam aktivitas
fisik tanpa disertai peningkatan
tekanan darah, nadi dan RR
 Mampu melakukan aktivitas
sehari hari (ADLs) secara
mandiri
Energy Management
1. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
2. Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan
3. Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
4. Monitor nutrisi  dan sumber energi tangadekuat
5. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
6. Monitor respon kardivaskuler  terhadap aktivitas
7. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Activity Therapy
1. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan
progran terapi yang tepat.
2. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
hari. 3. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan
fisik, psikologi dan social
Batasan karakteristik :
4. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan
 Melaporkan secara verbal untuk aktivitas yang diinginkan
adanya kelelahan atau 5. Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek
kelemahan. 6. Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
 Respon abnormal dari 7. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
tekanan darah atau nadi 8. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam
terhadap aktifitas beraktivitas
9. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
 Perubahan ekg yang
10. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
menunjukkan aritmia atau
11. Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
iskemia
 Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
 Faktor factor yang
berhubungan :
 Tirah baring atau
imobilisasi
 Kelemahan menyeluruh
 Ketidakseimbangan antara
suplei oksigen dengan
kebutuhan
 Gaya hidup yang
dipertahankan.
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol 3.

Jakarta: EGC

Carpenito. 2001. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan, Diagnosa

keperawatan dan masalah kolaboratif. Jakarta: EGC

Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second

Edition.

New Jersey: Upper Saddle River

Kasuari. 2002. Asuhan Keperawatan Sistem Pencernaan dan Kardiovaskuler

Dengan Pendekatan Patofisiology. Magelang. Poltekes Semarang PSIK

Magelang

Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media

Aesculapius

Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second

Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Nanda. 2005. Nursing Diagnoses Definition dan Classification. Philadelpia

Prince & Wilson. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.

Jakarta: EGC

Rab, T. 2008. Agenda Gawat Darurat (Critical Care). Bandung: Penerbit PT

Alumni

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006.

Jakarta: Prima Medika

Udjianti, WJ. 2010. Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba Medika