Surat Pernyataan
Surat Pernyataan
I. Nama : SAWAL
NIK : 1301111503800004
Umur : 39 Tahun
Agama : ISLAM
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Tanjung Pondok Nagari Tanjung Pondok Tapan Kecamatan Basa Ampek
Balai Tapan Kabupaten Pesisir selatan.
Dalam hal ini disebut Pihak I
Pada hari ini Sabtu, Tanggal Dua Maret Dua Ribu Sembilan Belas, kami menyatakan yang
sebenar-benarnya, di hadapan para saksi-saksi bahwa kami telah sepakat untuk bercerai dalam
hidup berumah tangga, atas dasar kemauan kami berdua tanpa adanya unsur pemaksaan dari
pihak manapun.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya secara sadar dan dalam
keadaan sehat jasmani maupun rohani.
Saksi :
1. BUYUN ( )
2. AMRI ( )
3. SEL ( )
Diketahui Oleh
Ninik Mamak Wali Nagari Tanjung Pondok Tapan