PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS

RSUD dr. LOEKMONO HADI

Jl. dr. Lukmonohadi No. 19 Kudus 59348 Telp.(O2Sf1 +aagg1 Fax. (0291) 438195
Email : rumahsakit@ rsudkudus.com, rsudku u5 .id
Website : www.rsudkudus.com

CHEKIIST PENELITIAN

Nama Peneliti

Asal lnstitusi

Judul Penelitian

Verifikasi
No Jenis Dokumen
Ya Tidak
7 Surat Permohonan
2 Formulir Permohonan persetujuan etik penelitian kesehatan I

Protokol/ Proposal Penelitian

4 Penjelasan Rincitentang tata cara pengambilan
sampel(darah/urin/specimen lainnya) dan tujuannya serta
=
II
manfaatbagi responden
5 Kuesioner/ pedoman wawancara (bila ada)
6

7
Daftar tim penelitibeserta keahliannya
CV peneliti Utama
II
II
8

9
Rekomendasi dari KESBANGLINMAS/ Komisi llmiah
nfotm Conse nt lFormulir Persetujuan)
II
II
II
I

10 Ethicol Cleorence dari institusi lain (bila ada)

11 Resume Protokoy Proposal penelitian II
Kudus, 2OL9
Ketua Komite Etik penelitian
Dan pengembangan

dr. lrma Zaimatudd UN ia .So P D. MSc

NrP. 19770971 200s01 2 011