FORMULIR PENDAFTARAN SURVEYOR KADASTER BERLISENSI

....................., ..........2019

KepadaYth.
Menteri Agraria dan Tata Ruang/
Kepala Badan Pertanahan Nasional
Di
JAKARTA

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
No. KTP :
Alamat :
Tempat/Tanggal Lahir :
Nomor Telp/ Hp :

Mengajukan Permohonan untuk menjadi:

Surveyor Kadaster
Asisten Surveyor Kadaster

Bersamaini terlampir:
a. ..............................................................................
b. ..............................................................................
c. ..............................................................................

Saya menyatakan bahwa formulir dan lampiran-lampiran yang

merupakan bagian tidak terpisah dengannya dibuat dengan sebenar-
benarnya.
Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa saya memberikan pernyataan
atau keterangan yang tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai
peraturan perundang-undangan.

Hormat saya,

(Nama Lengkap)