CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Nama klien : An.”A” DX Medis : STT Labio Oris Infor

No CM :111983 Ruangan : Al - Atfal

NamaNo Hari/tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf

1. Senin Cemas berhubungan dengan
30 /01/2017 Kurangnya pengetahuan
Pukul 14.13 tentang penyakit & tindakan
WIB operasi
DS:
Ibu klien mengatakan ada
benjolan di daerah bibir, sejak
1 bulan yang lalu,benjolan
sebesar biji kelingking dan ibu
khawatir kondis anaknya.
Pukul 14.15 WIB S : klien dan orang tua
- Memberikan penyuluhan mengatakan telah
kepada klien dan keluarga akan mengerti tentang
penyakit yang dideritanya dan penyakitnya dan tujuan
tindakan operasi yang akan tindakan operasi,klien
dilakukan. : dan keluarga tampak
 Klien dan keluarga tenang.
mengatkan
mengerti akan O:
penyakit yang di
- K /U baik
derita dan tujuan

39
 dari operasi - Klien dan keluarga
DO:
Pukul 14.18 WIB tampak mengerti
-K/U Baik
- Menganjurkan tehnik relaksasi. akan penyakit dan
-TTV :
Napas dalam selama 5 menit tujuan tindakan
- - TD: 110/ 70 mmHg
sebelum operasi operasi
O
- T : 36,0 C
 Klien - Klien dan keluarga
- RR: 20 ×/Menit
mendemonstrasikan tampak tenang
- P : 90 ×/ Menit
teknik relaksasi nafas - Ketakutan klien
-Ada benjolan dibibir
dalam akan tindakan
bawah
operasi berkurang
- Klien dan Keluarga
e.      
tampak cemas
- Klien dan keluarga A : Cemas Berkurang

kurang mengerti akan

penyakitnya P : intervensi dihentikan

- Klien tampak ketakutan

akan tindakan operasi yang
akan dilakukannya

40
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Nama klien : An.”A” DX Medis : STT Labio Oris Infor

No CM :111983 Ruangan : Al - Atfal

No Hari/tgl Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf

1. Selasa Post Operasi : Pukul 08.21 WIB S : Klien mengatakan nyeri
31/01/2017 Gangguan rasa nyaman; nyeri - Mengkaji karakteristik berat dengan skala nyeri : 4,
Pukul 08.19 WIB berhubungan dengan adanya luka nyeri, frekuensi nyeri, skala dan timbul terus-menerus
operasi nyeri.
 Klien mengatakan O:
DS: Nyeri berat, terus-
- K/U lemah
Ibu klien mengatakan klien menerus, dengan
- Skal nyeri 4
merasakan nyeri di luka operasi di skala nyeri 6
TTV:
daerah bibir bawah, dengan skala - TD: 110 / 70 mmHg
nyeri 6 - T : 36,5 oC
Pukul 08.23 WIB - RR: 20 ×/Menit
- P : 80 ×/ Menit
- Mengajarkan teknik
- Klien tampak
DO: - K/U Lemah relaksasi napas dalam pada

41
- TTV:
- TD: 110/ 80 mmHg
- T : 36,0 OC
- RR: 20 ×/Menit
- P : 80 ×/ Menit
Pukul 09.00 WIB
- Klien tampak meringis
- skala nyeri : 6
klien meringis
- skala nyeri : 4
 Klien dapat - Klien dapat
mendemostrasikan
mendemostrasikan
teknik relaksasi nafas teknik relaksasi nafas
dalam dalam
- Kolaborasi :
- IVFD RL gtt 12/
Berkolaborasi dengan tim menit ( micro )
medis dalam pemberian - Inj ,Cepotaxim 2x
terapi 300mg
- IVFD RL gtt 12/ menit - Inj ketorolac 2x 10
( micro ) mg
- Inj ,Cepotaxim 2x
300mg
A : Nyeri Belum Teratasi
- Inj ketorolac 2x 10 mg

P:
Pukul 12.05 WIB
- Kaji karakteristik nyeri,
- Mengkaji tanda – tanda
frekuensi nyeri, skala
vital pada klien.
nyeri.

42
 - TD: 110 / 70 mmHg
- T : 36,5 oC
- RR: 20 ×/Menit
- P : 80 ×/ Menit
- Kaji tanda – tanda vital
pada klien.
- Anjurkan teknik relaksasi
pada klien nafas dalam.

- Kolaborasi dengan tim

medis dalam terapi
pemberian obat.

2. Selasa Potensial kerusakan integritas kulit Pukul 08 24 WIB S : Ibu klien mengatakan
- Melakukan perawatan.luka
31/01/2017 berhubungan dengan jahitan operasi mengerti akan kondisi luka
dan observasi keadaan luka dan
Pukul 08.24 klien
memberi penjelasaan mengenai
WIB DS:
kondisi klien
Ibu klien mengatakan apakah O:
benang jahitan operasi
Pukul 09.00 WIB - K/U lemah
menimbulkan kecacatan di bibir
- Berkolaborasi dengan tim - TD: 110 / 80 mmHg
- T : 36,5 oC
medis dalam pemberian terapi - RR: 20 ×/Menit
DO: - K/U Lemah
- IVFD RL gtt 12/ menit ( - P : 80 ×/ Menit
- TTV: - Observasi luka jahitan
micro ) - Luka bersih dan bebas
- TD: 110/ 70 mmHg

43
- T : 36,0 OC
- RR: 20 ×/Menit
- P : 80 ×/ Menit
- Ada jahitan dibibir bawah
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
- Inj ,Cepotaxim 2x dari tekanan
- Ibu klien mengerti
300mg
benang jahitan tidak
Inj ketorolac 2x 10 mg menimbulkan
kecacatan karena akan
Pukul 12.05 WIB
menyatuh menjadi
- Mengkaji TTV pada klien daging
- TD: 110 / 80 mmHg
A : Potensial Kerusakan
- T : 36,5 oC
- RR: 20 ×/Menit integritas kulit tidak terjadi
- P : 80 ×/ Menit
P : Intervensi Dihentikan
44
Nama klien : An.”A” DX Medis : STT Labio Oris Infor

No CM :111983 Ruangan : Al - Atfal

No Hari/tgl Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf

1. Rabu Post Operasi : Pukul 08.28 WIB S : Klien mengatakan nyeri
01/02/2017 Gangguan rasa nyaman; nyeri - Mengkaji karakteristik dengan skala nyeri : 2
Pukul 08.26 WIB berhubungan dengan adanya luka nyeri, frekuensi nyeri, skala
operasi nyeri. O :- K/U lemah
 Klien mengatakan
- Nyeri ringan
DS: Nyeri berat, terus-
- Nyeri timbul sekali-
Ibu klien mengatakan klien menerus, dengan sekali
merasakan nyeri di luka operasi di skala nyeri 3 - Skal nyeri 2
- Klien dapat
daerah bibir bawah, dengan skala mendemostrasikan
Pukul 08.29 WIB teknik relaksasi nafas
nyeri 3
dalam
- Mengajarkan teknik - Klien tampak rileks
relaksasi napas dalam pada - Kolaborasi :
DO: - K/U Lemah - IVFD RL gtt 12/
klien
- TTV: menit ( micro )
Pukul 09.00 WIB
- TD: 110/ 80 mmHg - Inj ,Cepotaxim 2x
Berkolaborasi dengan tim
- T : 36,0 OC 300mg

45
- RR: 20 ×/Menit
- P : 80 ×/ Menit terapi
- Klien tampak tenang
- skala nyeri : 6
medis dalam pemberian - Inj ketorolac 2x 10
mg
- IVFD RL gtt 12/ menit TTV:
- TD: 110 / 80 mmHg
( micro )
- T : 36,0 oC
- Inj ,Cepotaxim 2x - RR: 20 ×/Menit
- P : 80 ×/ Menit
300mg
- Inj ketorolac 2x 10 mg
A : Nyeri Teratasi

Pukul 12.00 WIB

P : Intervensi Dihentikan
- Mengkaji tanda – tanda
klien pulang
vital pada klien.
- TD: 110 / 70 mmHg
- T : 36,5 oC
- RR: 20 ×/Menit
- P : 80 ×/ Menit

46