RM 13

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT

INSTITUT ILMU KESEHATAN
BHAKTI WIYATA
Jl. KH. Wahid Hasyim 65 Kediri 64114
Telp : (0354) 774040 (hunting)773535 | Fax : (0354) 771539
Email : bhaktiwiyata@live.com | website :wwwiik.ac.id | facebook : iikbwkediri

ASESMEN AWAL MEDIS Nama : …………………………………………….

(GENERAL)
Tgl Lahir : …………………………………………….
No. Rm : …………………………………………….
JenisKelamin : …………………………………………….
(Mohon diisi atau tempelkan label jika ada)

Hari/Tanggal…………........../ ........................... Pukul: ……………….. WIB Poli: .............................................

Sumber data : Pasien Keluarga Lainnya ……………………
Rujukan : RS…………….. Puskesmas Dokter Lainnya ……………………
Diagnosa rujukan : …………………………………………...
PSIKOSOSIAL – BUDAYA – EKONOMI
Status Pernikahan : Lajang Menikah CeraiMati Cerai Hidup Tinggal Bersama Keluarga
RiwayatKebiasaan : Merokok Alkohol Lainnya …………………… Tidak
HambatanFisik : Pendengaran Bicara Penglihatan Lainnya ...................... Tidak
HambatanKognitif: ........................................................
HambatanSosial : Budaya ………………………………………. Kepercayaan …................ Lainnya .....................
Tidak
Ekonomi : Baik Sedang Rendah

1. KELUHAN UTAMA : .....................................................................................

2. RIWAYAT PENYAKIT LAIN : .....................................................................................
3. RIWAYAT ALERGI : .....................................................................................
4. PEMERIKSAAN UMUM: Tekanan darah: ………mmHg TB: ……..Cm BB: ……… Kg
5. PEMERIKSAAN OBJEKTIF
EO (Ekstra Oral) : .....................................................................................
6. PENGKAJIAN MANAJEMEN NYERI
7. MANAJEMEN NYERI : ..............................................................................
Asesmen nyeri untuk anak <3 tahun FLACC (Face, Log, Activity, Cry,
Pain Rating Scale untuk >3 tahun (Numeric
Consolabioty)
Rating Scale & Wong Baker Faces)
Face Log Activity Cry Consolabioity Total
Sko
r

Nyeri Ya Tidak, Lokasi Nyeri .........................................................................................

Skala Nyeri Ringan 0-3 Sedang 4-6 Berat 7-10
Jika skor berat (7-10) rujuk ke UGD

8. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG : …………………………………………….....

9. DIAGNOSIS: Diagnosis Medis : ……………………………………………….
Diagnosis Banding : ………………………………………….........
10. RENCANA DAN TINDAK LANJUT PERAWATAN: ..........................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Dokter Gigi

003/RJ/rev.01/RSGMIIK/2019
 RM 13
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
INSTITUT ILMU KESEHATAN
BHAKTI WIYATA
Jl. KH. Wahid Hasyim 65 Kediri 64114
Telp : (0354) 774040 (hunting)773535 | Fax : (0354) 771539
Email : bhaktiwiyata@live.com | website :wwwiik.ac.id | facebook : iikbwkediri

(drg. ………………………………………..)

003/RJ/rev.01/RSGMIIK/2019