REKAPITULASI PELAYANAN RAWAT INAP PESERTA BADAN PEMELIHARAAN JAMINAN SOSIAL

DI UPT. PUSKESMAS MARIDAN KEC. SEPAKU KAB. PENAJAM PASER UTARA

BULAN JANUARI 2019

TANGGAL Jumlah
Alamat Diagnosa Tindakan Besaran Jumlah
NO Nama Pasien No kartu Peserta Hari Ket.
Penyakit yang diberikan Masuk keluar Tarif Tagihan
Rawat
Ivfd rl, scopma, kapsul
1 Ny. Rahmawati 0000901064992 Pemaluan Rt 001 Gastritis akut 29-Des-2018 3-Jan-19 5 Rp 120,000 Rp 600,000
lambung, atc, salbu
I vfd rl, metformin,
2 Tn. Samak 0002429639684 Telemow rt 03 Dm type II 2-Jan-19 5-Jan-19 3 Rp 120,000 Rp 360,000
gliben, Pct, atc
Ivfd rl, cipro, atc,
3 Tn. Rauf 0002179745855 Binuang rt 003 Gastritis akut 12-Jan-19 14-Jan-19 2 Rp 120,000 Rp 240,000
ambroxol, tablet pink
Ivfd rl, scopma, kapsul
4 Tn.Andi 0000901373962 Telemow rt 011 Gastritis akut 17-Jan-19 19-Jan-19 2 Rp 120,000 Rp 240,000
pink coklat, fasidol
Ivfd d5, fasidol,
5 An. Anugrah 0002462083209 Maridan rt 016 Febris pro evaluasi 17-Jan-19 19-Jan-19 2 Rp 120,000 Rp 240,000
ibupropen syr
Ivfd rl, pct, atc, amox,
6 Ny.Alfrida 0000901048836 Telemow rt 011 Gastrtis akut 18-Jan-19 21-Jan-19 3 Rp 120,000 Rp 360,000
amlodipin
JUMLAH 12 Rp 720,000 Rp 2,040,000

Kepala UPT Puskesmas Maridan

Bashiran, SKM
Nip. 196904121995031005
 REKAPITULASI PELAYANAN RAWAT INAP PESERTA BADAN PEMELIHARAAN JAMINAN SOSIAL
DI UPT. PUSKESMAS MARIDAN KEC. SEPAKU KAB. PENAJAM PASER UTARA
BULAN Februari 2019

TANGGAL Jumlah
Alamat Diagnosa Tindakan Besaran Jumlah
NO Nama Pasien No kartu Peserta Hari Ket.
Penyakit yang diberikan Masuk keluar Tarif Tagihan
Rawat
Dexra forte,
1 Tn. Malkan 0002239776268 Pemaluan rt 001 Febris pro evaluasi 1-Feb-19 2-Feb-19 1 Rp 120,000 Rp 120,000
ibupropen, meolexflu

Ivfd rl, b1, b6, bcom,

2 Ny. Rusmi 0002618907254 Maridan rt 015 Gastritis akut 6-Feb-19 7-Feb-19 1 Rp 120,000 Rp 120,000
omeprazole

Ivfd rl, betahistine,

3 Tn. Bohang 0000901338502 Binuang rt 003 Verttigo 12-Feb-19 16-Feb-19 4 Rp 120,000 Rp 480,000
pct, dompe, b1, b6

Ivfd rl, yusamox,

4 Ny. Siti Aminah 0001066292752 Binuang rt 008 Asma transmuco, fasidol, 20-Feb-19 21-Feb-19 1 Rp 120,000 Rp 120,000
ranitidin
Ivfd rl, aspilet, b1,
5 Tn. Mustamin 0002655786778 Binuang 009 SNH b12, bcom, ranitidin, 20-Feb-19 22-Feb-19 2 Rp 120,000 Rp 240,000
amlodipin

Ivfd rl, ranitidin, atc,

6 Nn. Indah 0002427012404 Binuang Rt 003 Gastritis akut 20-Feb-19 21-Feb-19 1 Rp 120,000 Rp 120,000
ibupropen

Ivfd rl, amox, pct, b1,

7 Ny. Rahma 0000901062753 Binuang rt 007 Febris pro evaluasi 4-Feb-19 7-Feb-19 3 Rp 120,000 Rp 360,000
b6

Ivfd rl, amox, pct, b1,

8 Tn. Rajat 0002088197515 Pemaluan rt 004 Jatuh dari motor 24-Feb-19 25-Feb-19 1 Rp 120,000 Rp 120,000
b6

Ivfd rl, atc, pct,

9 Nn. Ayu Melani 0000901381803 Binuang Rt 005 Gastritis akut 24-Feb-19 26-Feb-19 2 Rp 120,000 Rp 240,000
dompe

Ivfd rl, oam, prima,

10 Tn. Amirullah 0000901071808 Binuang rt 005 Malaria mix 22-Feb-19 24-Feb-19 2 Rp 120,000 Rp 240,000
dompe, pct,b6
 Ivfd nacl, amox, pct,
11 An. Raya 0000901404999 Maridan rt 004 Febris pro evaluasi 9-Feb-19 12-Feb-19 3 Rp 120,000 Rp 360,000
dompe

Ivfd rl, pct, amox,

12 Tn. Ismandi 0001548720843 Binuang rt 001 Febris pro evaluasi 13-Feb-19 15-Feb-19 2 Rp 120,000 Rp 240,000
bcom

Ivfd rl, inj dexa, nebu

13 Tn. Yustus 0002203122521 Telemow Rt 004 Asma ventolin, omeprazole, 10-Feb-19 12-Feb-19 2 Rp 120,000 Rp 240,000
cipro

Ivfd rl, acipro, pct,

14 Sdra Al muhajirin 0000901052289 Binuang rt 007 Febris pro evaluasi 12-Feb-19 15-Feb-19 3 Rp 120,000 Rp 360,000
dompe, b1,b6

JUMLAH 28 Rp 1,680,000 Rp 3,360,000

Kepala UPT Puskesmas Maridan

Bashiran, SKM
Nip. 196904121995031005
 REKAPITULASI PELAYANAN RAWAT INAP PESERTA BADAN P
DI UPT. PUSKESMAS MARIDAN KEC. SEPAKU KAB. P
BULAN MARET 2019

Alamat Diagnosa
NO Nama Pasien No kartu Peserta
Penyakit

1 Ny. Sugiati 0000901529256 Telemow Rt 011 Febris pro evaluasi

2 An. Evert 0002034701796 M,aridan Rt 008 Asma

3 Tn. Didik 0002655809774 Telemow rt 012 Gastritis akut

4 Nn. Delsa 0000901049027 Telemow rt 009 Gastritis akut

5 Tn. Bahrudin 0001548571667 Telemow rt 002 Febris pro evaluasi

6 Tn. Muansyah 0001066284562 Maridan rt 023 Gastritis akut

7 Nn. Nur fatimah 0002460469329 Pemaluan rt 003 Febris pro evaluasi

8 Tn. Suriadi 0000901352057 Maridan rt 016 Gastritis akut

9 Nn. Inayah 0001804450138 Telemow rt 005 Gastritis akut

JUMLAH
RAWAT INAP PESERTA BADAN PEMELIHARAAN JAMINAN SOSIAL
S MARIDAN KEC. SEPAKU KAB. PENAJAM PASER UTARA
BULAN MARET 2019

TANGGAL Jumlah
Tindakan Besaran Jumlah
Hari
yang diberikan Masuk keluar Tarif Tagihan
Rawat
Ivfd rl, inj
cefotaxime, kapsul
28-Feb-19 8-Mar-19 8 Rp 120,000 Rp 720,000
ab, pct, dompe,
betahistine

Ivfd rl, inj dexa, tab

3-Mar-19 6-Mar-19 3 Rp 120,000 Rp 360,000
sesak, pyr batuk

Ivfd rl, pct, ranitidin,

16-Mar-19 17-Mar-19 1 Rp 120,000 Rp 120,000
bcom, b6

Ivfd rl, atc, pct,

10-Mar-19 12-Mar-19 2 Rp 120,000 Rp 240,000
ranitidin

Ivfd rl, pct, atc 18-Mar-19 19-Mar-19 1 Rp 120,000 Rp 120,000

Ivfd rl, sucrfal, yfres,

17-Mar-19 22-Mar-19 5 Rp 120,000 Rp 600,000
bisoprolol

Ivfd d5, pct, atc,

25-Mar-19 28-Mar-19 3 Rp 120,000 Rp 360,000
ranitidin

Ivfd rl, scopma,

kapsul lambung, 26-Mar-19 28-Mar-19 2 Rp 120,000 Rp 240,000
nadic
Ivfd nacl, ranitidin,
25-Mar-19 27-Mar-19 2 Rp 120,000 Rp 240,000
omeprazole, b1
27 Rp 1,080,000 Rp 3,000,000

Kepala UPT Puskesmas Maridan

Bashiran, SKM
Nip. 196904121995031005
Ket.
 REKAPITULASI PELAYANAN RAWAT INAP PESERTA BADAN PEMELIHARAAN JAMINAN SOSIAL
DI UPT. PUSKESMAS MARIDAN KEC. SEPAKU KAB. PENAJAM PASER UTARA
BULAN APRIL 2019

TANGGAL Jumlah
Alamat Diagnosa Besaran Jumlah
NO Nama Pasien No kartu Peserta Terapi yang diberikan Hari Ket.
Penyakit Masuk keluar Tarif Tagihan
Rawat
Ivfd rl, nifedipin,
1 Ny. Siamah 0000901598646 Telemow rt 004 Ht 1-Apr-19 3-Apr-19 2 Rp 120,000 Rp 240,000
ranitidin

Ivfd rl, amox, pct,

2 An. Debby 0000901075735 Binuang rt 003 Febris pro evaluasi 9-Apr-19 10-Apr-19 1 Rp 120,000 Rp 120,000
ibupropen

Ivfd rl, pct, amox, isdn,

3 Tn. Hartoyo 0001819369203 Maridan rt 007 Susp.BP+Abses 16-Apr-19 18-Apr-19 2 Rp 120,000 Rp 240,000
inj dexa

Ivfd rl, inj ketorolac,

4 Tn. Dwi 0002655916672 Maridan Ht 16-Apr-19 17-Apr-19 1 Rp 120,000 Rp 120,000
nifedipin

Ivfd rl, isdn, ranitidin,

5 Tn. Sagi wiyono 0002460468723 Pemaluan rt 003 susp. CAD 28-Apr-19 30-Apr-19 2 Rp 120,000 Rp 240,000
pct

6 Tn. Bahar 0000901285795 Binuang rt 009 Kp Ivfd rl, oat, atc, pct 23-Apr-19 26-Apr-19 3 Rp 120,000 Rp 360,000

Ivfd rl, cipro,

7 Ny. Ranjani 0001545009377 Maridan rt 023 Isk 27-Apr-19 1-May-19 4 Rp 120,000 Rp 480,000
cefadroxil, atc, nadic
Ivfd rl, nacl, pct, inj
8 An. Christian 000231403811 Telemow rt 007 Febris pro evaluasi diazepam, 29-Apr-19 30-Apr-19 1 Rp 120,000 Rp 120,000
ketopropen,amox
JUMLAH 16 Rp 960,000 Rp 1,920,000

Kepala UPT Puskesmas Maridan

Bashiran, SKM
Nip. 196904121995031005
 REKAPITULASI PELAYANAN RAWAT INAP PESERTA BADA
DI UPT. PUSKESMAS MARIDAN KEC. SEPAKU KA
BULAN MEI 2019

Alamat Diagnosa
NO Nama Pasien No kartu Peserta
Penyakit

1 Ny. Inansi 0001822935418 Pemaluan Diare akut

2 An. Ariyadi 0000900218891 Pemaluan rt 001 Febris pro evaluasi

3 Tn. Yunus 0001969943962 Telemow rt 006 Febris pro evaluasi

4 An. M hafidz 0000162829708 Telemow rt 005 Febris pro evaluasi

5 Sdra Sultan 0001547176713 Telemow rt 003 Susp App

6 An. Gilang 0000900973574 Binuang rt 001 Febris pro evaluasi

7 An. Faira 0001921113033 Binuang rt 003 Susp Thypoid fever

8 Nn. Beti 0002655808852 Telemow rt 005 Gastritis akut

9 Ny. Arbiah 0002655787419 Binuang rt 006 Gastritis akut

10 Tn. Boy yos 0002655806758 Telemow rt 006 Gout

JUMLAH
 N RAWAT INAP PESERTA BADAN PEMELIHARAAN JAMINAN SOSIAL
MAS MARIDAN KEC. SEPAKU KAB. PENAJAM PASER UTARA
BULAN MEI 2019

TANGGAL Jumlah
Besaran
Terapi yang diberikan Hari
Masuk keluar Tarif
Rawat
Ivfd rl, pct, attapulgit,
28-Apr-19 1-May-19 3 Rp 120,000
dompe

Ivfd nacl, amox, pct 30-Apr-19 1-May-19 1 Rp 120,000

Ivfd rl, atc, tab putih,

14-May-19 15-May-19 1 Rp 120,000
farsifen
Ivfd rl, farsifen, tablet
pink, tab putih, 17-May-19 19-May-19 2 Rp 120,000
transmuco
Ivfd nacl, nadic, atc,
21-May-19 22-May-19 1 Rp 120,000
b1,b6
Ivfd nacl, amox, pct,
22-May-19 24-May-19 2 Rp 120,000
dompe syr
Ivfd nacl, fasiodl, l.Bio,
21-May-19 24-May-19 3 Rp 120,000
Biotical syr

Ivfd rl, pct, ranit, b.com 22-May-19 24-May-19 2 Rp 120,000

Ivfd rl, ranitidin, amox,

22-May-19 26-May-19 4 Rp 120,000
methyl
Ivfd rl, allopurinol zink,
25-May-19 27-May-19 2 Rp 120,000
ranitidin, dompe
21 Rp 1,200,000

Kepala UPT Puskesmas Maridan

Bashiran, SKM
Nip. 196904121995031005
 Jumlah
Ket.
Tagihan

Rp 360,000

Rp 120,000

Rp 120,000

Rp 240,000

Rp 120,000

Rp 240,000

Rp 360,000

Rp 240,000

Rp 480,000

Rp 240,000

Rp 2,520,000
 REKAPITULASI PELAYANAN RAWAT INAP PESERTA BADAN PEMELIHARAAN JAMINAN SOSIAL
DI UPT. PUSKESMAS MARIDAN KEC. SEPAKU KAB. PENAJAM PASER UTARA
BULAN JUNI 2019

TANGGAL Jumlah
Alamat Diagnosa Besaran Jumlah
NO Nama Pasien No kartu Peserta Terapi yang diberikan Hari Ket.
Penyakit Masuk keluar Tarif Tagihan
Rawat
Ivfd rl, amox, pct,
1 An. Virgilius 0001902481503 Telemow rt 006 Febris pro evaluasi 5-Jun-19 6-Jun-19 1 Rp 120,000 Rp 120,000
ibupropen

Ivfd rl, atc, pct, omz,

2 Ny. Fatimah 0001797577064 Telemow rt 002 Vertigo 10-Jun-19 11-Jun-19 1 Rp 120,000 Rp 120,000
ranit

Ivfd rl, pct, bcom,. Vit

3 Sdra. Ahmat 0002072854315 Maridan rt 006 Febris pro evaluasi 13-Jun-19 14-Jun-19 1 Rp 120,000 Rp 120,000
c, b12

Ivfd rl, attapuligit, tab

4 An. Elya 0002768452198 Pemaluan rt 004 Dehidrasi sedang 26-Jun-19 28-Jun-19 2 Rp 120,000 Rp 240,000
putih, oralit, atc

Atc, ranitidin, b6,

5 Nn. Eka 0000901359292 Binuang rt 008 Gastritis akut 17-Jun-19 19-Jun-19 2 Rp 120,000 Rp 240,000
ibupropen

Ivfd rl, ranitidin, zink,

6 Tn. Karjono 0000901137712 Maridan rt 003 Diare akut 22-Jun-19 24-Jun-19 2 Rp 120,000 Rp 240,000
pct, dompe

7 Ny. Askiah 0001805355426 Maridan rt 002 Ab. Inkomplit Ivfd rl, pct, sf, bcom 26-Jun-19 29-Jun-19 2 Rp 120,000 Rp 240,000

JUMLAH 11 Rp 840,000 Rp 1,320,000

Kepala UPT Puskesmas Maridan

Bashiran, SKM
Nip. 196904121995031005
 REKAPITULASI PELAYANAN RAWAT INAP PESERTA BADAN P
DI UPT. PUSKESMAS MARIDAN KEC. SEPAKU KAB. P
BULAN JULI 2019

Alamat Diagnosa
NO Nama Pasien No kartu Peserta
Penyakit

1 Tn. Burhan 0002244558251 Pemaluan rt 001 CHF

2 Tn Djaelani 0002655808334 Telemow rt 002 fatigu

3 Tn. Safi'i 0000901048825 Binuang rt 004 CHF

4 Tn. Kasim 0002457039341 Telemow rt 007 CHF

5 Ny. Erna 0002240375927 Telemow rt 001 Febris Pro evaluasi

6 Tn. Seha 0000901531607 Maridan rt 020 Diare akut

7 Ny. Dwi R 0002090724996 Maridan rt 001 Febris Pro evaluasi

8 Ny. Sumiati 0002247510262 Binuang rt 002 HT

9 Tn. Alamsyah 0000901407881 Maridan rt 016 Kolik abdomen

JUMLAH
RAWAT INAP PESERTA BADAN PEMELIHARAAN JAMINAN SOSIAL
MARIDAN KEC. SEPAKU KAB. PENAJAM PASER UTARA
BULAN JULI 2019

TANGGAL Jumlah
Besaran Jumlah
Terapi yang diberikan Hari
Masuk keluar Tarif Tagihan
Rawat
Ivfd rl, pct,
18-Juli-2019 20-Juli-2019 2 Rp 120,000 Rp 240,000
metformin, amox, atc
Ivfd rl, atc, pct,
15Juli-2019 16-Juli-2019 1 Rp 120,000 Rp 120,000
metformin
Ivfd rl, ranitidin,
clopidogrel, 13-Juli-2019 16-Juuli-2019 3 Rp 120,000 Rp 360,000
furosemide
Ivfd rl, salbutamol,
11-Juli-2019 12-Juli-2019 1 Rp 120,000 Rp 120,000
ranitidin, ambroxol

atc, dompe, pct, amox 12-Juli-2019 14-Juli-2019 2 Rp 120,000 Rp 240,000

Ivfd rl, attapulgit,

20-Juli-2019 25-Juli-2019 5 Rp 120,000 Rp 600,000
cotri, pct, atc
Ivfd rl, atc, pct,
25-Juli-2019 27-Juli-2019 2 Rp 120,000 Rp 240,000
attapulgit, amox
Ivfd rl, captopril,
24-Juli-2019 29-Juli-2019 5 Rp 120,000 Rp 600,000
ranitidin, bcom
Ivfd rl, inj ketorolac,
27-Juli-2019 29-Juli-2019 2 Rp 120,000 Rp 240,000
ranitidin
2 Rp 120,000 Rp 240,000
25 Rp 1,200,000 Rp 3,000,000

Kepala UPT Puskesmas Maridan

Bashiran, SKM
Nip. 196904121995031005
Ket.