Asuhan keperawatan pada Tn”S”

Dengan Kasus perforasi gaster di ruang Bedah I

RS.Plamonia Makassar
No. RM : 661252
Tanggal : 9/12/2019
Tempat : RS. TK II Pelamonia
I. DATA UMUM
1. Identitas pasien

Nama : Tn”S”
Umur : 66 th
Jenis kelamin : laki-laki
Status perkawinan : menikah
Pendidikan terakhir : SD
Agama : islam
Suku :Makassar
Pekerjaan : Petani
Alamat : sinjai
Tanggal masuk RS : 9 Desember 2019
Golongan darah :O
Sumber informasi : pasien dan keluarga
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn “A”
Pendidikan terakhir : SMA
Hubungan dengan klien : anak
Umur : 45 th
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : sinjai
II. Riwayat Kesehatan saat ini
1. Keluhan utama : Nyeri Abdomen
2. Alasan masuk RS : Klien mengatakan sejak 1 bulan yang lalu
mengalami nyeri pada bagian abdomen serta sesak nafas.
3. Riwayat penyakit
Provocative : nyeri dirasakan ketika beraktivitas
Quantyti/qualty : nyeri di rasakan seperti tertusuk-tusuk
Region : nyeri pada bagian abdomen
Severty/scale : akibat penyakitnya aktivitas pasien menjadi
terganggu skala nyeri 7
Time : nyeri dirasakan hilang timbul dan bertahan
selama 2 menit
4. Data medik
Dikirim oleh UGD
Diagnosa medik : saat masuk : perforasi gaster
Saat pengkajian : Post Op Laparatomi

III. Riwayat kesehatan masa lalu

Saat kecil / kanak-kanak : pasien mengatakan tidak mengalami

penyakit saat kanak-kanak

Riwayat operasi : klien mengatakan tidak memiliki riwayat

operasi sebelumnya.

Riwayat pengobatan : klien mengatakan tidak pernah berobat

Sebelumnya

Riwayat alergi : klien mengatakan tidak memiliki alergi

Tertentu

Riwayat imunisasi : keluarga klien mengatakan bahwa klien

 pernah di imunisasi

IV. Riwayat Kesehatan Keluarga

DATA GENOGRAM

? ? ? ?

66 th

Keterangan :

: laki-laki : meninggal ; klien

: perempuan ? : usia tidak diketahui : serumah

G1 : klien mengatakan kakek dan nenek meninggal dan penyakit penyebabnya

tidak diketahui

G2 :klien mengatajan bapaknya meninggal karena penyakit stroke dan ibunya

meninggal karena penyakit yang tidak diketahui

G3 : klien anak ke 3 dari 4 bersaudara dan mengalami penyakit perforasi

gaster
Riwayat Psiko-sosio –spritual

1. Pola koping klien baik ia mampu menerima keadaan penyakitnya

2. Harapan klien terhadap penyakitnya ialah dapat segera sembuh dari
penyakitnya dan beraktifitas kembali
3. Klien dapat mengolah stress dengan baik dan berfikir positif tentang
kondisinya saat ini
4. Konsep diri klien dapat mengenali keluarga yang menjaganya dan
identitasnya
5. Klien mengetahui tentang penyakitnya dari hasil pemeriksaan di RS
6. Klien mampu beradaptasi dengan baik
7. Klien mengatakan memiliki hubungan baik dengan keluarga
8. Klien mengatakan memiliki hubungan baik dengan masyarakat
9. Klien terlihat memperhatikan dan merespon dengan baik ketika diajak
berkomunikasi
10. Klien dapat berperan dan ikut serta dalam aktivitas sosial
11. Bahasa yang digunakan sehari-hari yaitu bahasa indonesia
12. Klien mengatakan hidup di lingungan yang baik
13. Klien menjalankan kegiatan keagamaan seperti sholat dan mengaji
14. Klien yakin dapat sembuh daro penyakitnya

V. Kebutuhan Dasaar / Pola Kebiasaan Sehari-hari

1. Makan
Sebelum mrs : klien mengatakan sebelum mrs klien biasanya
makan 3 kali sehari
Setelah mrs : klien mengatakan makan makanan yang disediakan
oleh RS.porsi tidak habis dan merasa tidak nafsu makan.
2. Minum
Sebelum MRS : klien mengatakan sebelum MRS biasanya minum
kurang lebih 1liter serta klien mengatakan suka minum teh di pagi
hari
 Setelah MRS : klien mengatakan kebiasaan minumnya sama
kecuali teh sudah tidk lagi
3. Tidur
Sebelum MRS : pola tidur klien teratur tidak mengalami kesulitan
tidur
Setelah MRS : pola tidur klien tidak baik di malam hari hanya 2
jam dan terjaga sampai pagi di RS.
4. Eliminasi BAB
Sebelum MRS : Klien BAB 2 kali sehari seelum MRS dengan
konsistensi padat
Setelah MRS :klien BAB 1 kali sehari dengan konsistensi padat
5. Eliminasi urine
Sebelum MRS : klien BAK Sebelum masuk RS 3 kali sehari
konsistensi bau pesing
Setelah MRS : klien mengatakan Bak sama frekuensi dan
konsistensinya
6. Aktivitas dan latihan
Sebelum MRS : klien mengatakan sebelum mrs beraktivitas
dengan baik tidak mengakami kesulitan bergerak
Setelah MRS : klien mengatakan sulit beraktivitas karen
kondisinya yang lemah
7. Personal hygne
Sebelum MRS : klien mengatakan mandi 2 kali sehari, mencuci
rambut dan memotong kuku 1kali seminggu
Setelah MRS : klien mengatakan belumpernah mandi hanya
menggunakan tissue basah.
VI. Pemeriksaan fisik
Hari : Senin
Tanggal : 9 Desember 2019
Jam: 02:15
1. Keadaan umum
Kehilangan BB : klien mengalami kehilangan BB 45 kg
Kelemahan : klien tampak lemah, klien Nampak meringis.
Vital sign : TD : 140/90 mmhg
Suhu : 36,5 derajat celcius
Nadi : 88 kali / menit
Pernapasan : 28 kali/menit
Tingkat kesadaran : komposmentis E : 4 M: 5 V: 6
2. Head to toe
a. Kulit integumen
Inspeksi : kulit tampak berwarna kuning langsat tidak ada lesi
b. Kepala dan rambut
Inspeksi : bentuk kepala normochepal , kulit kepala tampak
bersih , tidak ada lesi, wajah klien Nampak sayu.
c. Kuku
Inspeksi : kuku tampak bersih dan agak panjang
d. Mata
Inspeksi : kedua mata simetris ,tidak terdapat sklera ikterus,
konjungtiva pucat, Nampak kantung mata
Palpasi : tidak ada nyeri tekan tidak ada nyeri tekan di daerah
mata.
e. Hidung
Inspeksi : nampak simetris, tidak ada polip ataupun lesi,
terpasang O2
f. Telinga
Inspeksi : daun telinga nampak simetris dan tidak ada serum
g. Mulut dan gigi
Inspeksi :tidak terdapat stomatitis, kemampuan menelan baik,
lidah tampak putih,tongsil tidak membesar
h. Leher
Inspeks : tidak terlihat benjolan vena jugularis ,lesi dan
kemerahan
Palpasi : tidak terdapat tekanan vena jugularis dan pembesaran
kelenjar thyroid
i. Dada
Inspeksi : bentuk dada normachest, pernafasan cuping hidung
positif, tampak penggunaan otot bantu pernafasan.
Palpasi : tidk ada nyeri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi : suara nafas whezing
j. Abdomen
Inspeksi : bentuk abdomen simetris , turgor kulit buruk, tampak
luka post operasi laparatomi, terpasang dua drain di abdomen
kuadran kanan atas, tidak nampak adanya spider nevi.
Auskultasi : bunyi paristaltik usus normal 17x/menit
Palpasi : terdapat nyeri tekan.
k. Perenium dan genetalia ; tidak di kaji
l. Ekstremitas atas
Inspeksi : tampak terpasang rl pada tangan kanan
Palpasi : tidak ada nyeri dan kekakuan pada sendi
m. Ekstremitas bawah
Inspeksi : tidak tampak lesi tidak ada kekakuan pada kaki
kanan dan kiri,
Palpasi : tidak ada nyeri pada kaki dan kekakuan sendi.
3. Pengkajian data fokus sistem gastrointestinal
a. Mulut

Inspeksi : bibir tampak pecah-pecah ,bibir simetris,

kebersihan mulut baik, tampak lidah berwarna putih, ,tidak
ada pembesaran ovula

b. abdomen

Inspeksi : bentuk abdomen simetris, tidak nampak ada

spider nevi, tidak ada lesi, tidak ada pembesaran hati dan
limfa

Perkusi : bunyi hati pekak

Auskultasi : bunyi paristaltik usus meningkat

Palpasi : hati teraba, tidak ada benjolam dan nyeri pada

daerah kolon.

4. Pemeriksaan diagnostik

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

Hematologi
WBC 19.98 * 3.6-11.0 10^3/ul
RBC 4.28* 4.4-5.9 10^6/ul
HGB 10.7* 13.2-17.3 g/dl
HCT 32.7* 40.0-52.0 %
MCV 76.4* 84.0-97.0 Fl
MCH 25.0* 28-34 Pg
PLT 331 150-440 10^3/ul
RDW-SO 47.2 37,0-54.0 %
RDW-CV 17.0* 11.0-16.0 %
PDW 8.3* 11.5-14.5 Fl
MPV 8.6* 9.0-13.0 Fl
P-LCR 13.9 13.0-43.0 %
 PCT 0,28 0.17-0.35 %
NRBC# 0.00 0.00-24.00 10^3/ul
NEUT# 18.18* 1.5-7.0 10^3/ul
LYMPH# 1.31 1.00-3.70 10^3/ul
MONO# 0.43 0.00-0.70 10^3/ul
EO# 0.03 0.00-0.41 10^3/ul
BASO# 0.03 0.00-0.10 10^3/ul
IG# 0.12 0-7 10^3/ul
NRBC% 0.00 0.00-0.24 %
NEUT% 90.8* 50-70 %
LYMPH# 6.6* 25.0-40.0 %
MONO% 2.20 2-8 %
EO% 0.2* 2-4 %
BASO% 0.2 0.0-1,0 %
IG% 0.6* 0.0-0,5 %

5. Penatalaksanaan medis
a. Ringer laktat : sebagai cairan hidrasi dan eloktrolit
b. Metamizole
c. Ketorolac 3% 1 amp/8jam/IV
d. Cefoparazone 1 gr / 8 jam/IV
e. Metrodinazole 500 mg/8 jam/IV
f. Omeprazole 40 mg/ 8 jam/IV

VII. PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN

Stress pinFisik Obat obatan Bahan Kimia Trauma

Perfusi mukosa Penghancuran

lambung terganggu sawar epitel

Kerusakkan mukosa barier

Pengeluaran histamin

Merangsang Peningkatan produksi

 Nyeri abdomen

Pergerakan abdomen Rasa tidak nyaman

tidak maksimal

Pernapasan tidak
Gangguan pola tidur
teratur

Takipneu

Pola napas tidak

efektif
 Data Subjektif Data Objektif
Klien mengatakan sejak 1 bulan yang lalu Klien tampak lemah
mengalami nyeri pada bagian abdomen serta Klien Nampak meringis
sesak nafas. Vital sign : TD : 140/90 mmhg
Klien mengataakan nyeri dirasakan ketika Suhu : 36,50C
beraktivitas Nadi : 88 kali / menit
Klien mengatakan nyeri di rasakan seperti Pernapasan : 28 kali/menit
tertusuk-tusuk Klien nampak sesak
 Klien mengatakan nyeri pada bagian abdomen Nampak terpasang alat bantu pernapasan O2
akibat penyakitnya aktivitas pasien menjadi Pernapasan : 28 kali/menit
terganggu skala nyeri 7 Pernapasan cuping hidung (+)
klien mengatakan nyeri dirasakan hilang Nampak adanya otot bantu pernapasan
timbul dan bertahan selama 2 menit Nampak luka post op laparatomi
Klien mengatakan sesak WBC: 19.98 *
klien mengatakan makan makanan yang Terpasang 2 drain area abdomen kanan
disediakan oleh RS Membran mukosa pucat
klien mengatakan nafsu makan menurun Otot menelan lemah
klien mengatakan pola tidur klien tidak baik BB sebelum sakit 60 kg
di malam hari hanya 2 jam dan terjaga sampai BB saat sakit 45 kg
pagi Kehilangan BB : klien mengalami kehilangan BB
klien mengatakan kurang puas dengan 45 kg
tidurnya IMT: 17,5
Porsi makan tidak dihabiskan
BB sebelum sakit 50 kg
Turgor kulit jelek
Nampak kurang nafsu makan
Konjungtiva Nampak pucat
Wajah nampak sayu
Nampak ada kantung mata
VIII. KLASIFIKASI DATA

IX. ANALISA DATA

Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Problem

DS: Klien mengatakan sejak Peningkatan HCL lambung Nyeri akut
1 bulan yang lalu
mengalami nyeri pada Degenerasi mukus

bagian abdomen
Iritasi mukosa lambung
-Klien mengataakan nyeri
dirasakan ketika beraktivitas
-Klien mengatakan nyeri di Penghancuran kapiler dan vena kecil
rasakan seperti tertusuk-
tusuk. Perdarahan

-Klien mengatakan nyeri

Perforasi
pada bagian abdomen
akibat penyakitnya aktivitas
Invasi bakteri ke peritoneum
pasien menjadi terganggu
skala nyeri 7 Inflamasi peritonitis
-klien mengatakan nyeri
dirasakan hilang timbul dan Pelepasan berbagai mediator kimiawi
bertahan selama 2 menit. (histamine, bradykinin)
DO: Klien tampak lemah
Klien Nampak meringis Merangsang saraf perasa nyeri di

Vital sign : cerebellum

TD : 140/90 mmhg
Nyeri abdomen
Suhu : 36,50C
Nadi : 88 kali / menit
Nyeri akut
Pernapasan : 28 kali/menit

DS: Klien mengatakan Pola napas

sesak Perforasi tidak efektif

DO: Klien nampak sesak

Invasi bakteri ke peritoneum
Nampak terpasang alat
bantu pernapasan O2
Inflamasi peritonitis
Pernapasan : 28 kali/menit
Pernapasan cuping hidung
Pelepasan berbagai mediator kimiawi
(+) (histamine, bradykinin)
Nampak adanya otot bantu
pernapasan Merangsang saraf perasa nyeri di
cerebellum

Nyeri abdomen

Pergerakan abdomen tidak teratur

Pernapsan tidak teratur

Takipnea

Pola napas tidak efektif

Defisit nutrisi
Peningkatan HCL lambung
DS: klien mengatakan
makan makanan yang
Sytem limbik
disediakan oleh RS
klien mengatakan nafsu
Reaksi mual muntah
makan menurun
DO: Membran mukosa Anoreksia
pucat
Otot menelan lemah Intake makanan tidak adekuat
BB sebelum sakit 60 kg Defisit nutrisi

BB saat sakit 45 kg
Kehilangan BB : klien
mengalami kehilangan BB
45 kg
IMT: 17,5
Porsi makan tidak
dihabiskan
BB sebelum sakit 50 kg
Turgor kulit jelek
Nampak kurang nafsu Gangguan pola

makan Perforasi tidur

Invasi bakteri ke peritoneum

DS: klien mengatakan pola
tidur klien tidak baik di
Inflamasi peritonitis
malam hari hanya 2 jam dan
terjaga sampai pagi Pelepasan berbagai mediator kimiawi
klien mengatakan kurang (histamine, bradykinin)
puas dengan tidurnya
DO: Konjungtiva Nampak Merangsang saraf perasa nyeri di
pucat cerebellum
Wajah nampak sayu
Nyeri abdomen

Rasa tidak nyaman

Gangguan pola tidur

Resiko infeksi
Perforasi

Luka post operasi

DS:
Jaringan terbuka
DO: Nampak luka post op
laparatomi
Proteksi kurang
WBC: 19.98 *
Terpasang 2 drain area
Invasi bakteri
abdomen kanan

Resiko infeksi
.