PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD KECAMATAN SANAMAN MANTIKEI
PUSKESMAS TUMBANG KAMAN
Jalan Baraoi No. 16, Email: puskesmas.tumbangkaman@yahoo.co.id
TUMBANG KAMAN 74455

Kepada,
Nomor : 440/703/TU/UPTD-Kec.SMNI/XII-2019 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 Berkas Kabupaten Katingan
Perihal : Pengantar Permohonan di-
Cuti Alasan Penting
Kasongan

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan Surat Edaran Kepala Badan Administrasi

Kepegawaian Negara Nomor: 01/SE/1997 tanggal 25 Pebruari 1992
tentang Permohonan bagi Cuti bagi Pegawai Negeri Sipil, maka
dengan ini kami sampaikan Permohonan Cuti Alasan Penting Atas
nama :

Nama : Imanuel Yendra Deviapnu, A. Md. Kep

NIP : 198805192011011002
Jabatan : Perawat Mahir
Unit Kerja : UPTD Kecamatan Sanaman Mantikei
Puskesmas Tumbang Kaman

Demikian permohonan Cuti Alasan Penting ini kami sampaikan

untuk diketahui dan atas penyelesaian lebih lanjut kami ucapkan
terima kasih.

Tumbang Kaman, 02 Desember 2019

Kepala UPTD Kecamatan Sanaman Mantikei

Puskesmas Tumbang Kaman

HERRY SRISUSANTHI, A.Md.Kep

Penata, III/ c
NIP.198103062005012010
 PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KECAMATAN SANAMAN MANTIKEI
PUSKESMAS TUMBANG KAMAN
Jalan Baraoi No. 16, Email: puskesmas.tumbangkaman@yahoo.co.id
TUMBANG KAMAN 74455

SURAT IJIN MENIKAH

Nomor : 440/700/TU/UPTD-Kec.SMNI/VII-2019

1. Berdasarkan surat permohonan menikah pada tanggal 16 Juli 2019

Diberikan ijin kepada :
Nama : Ayuyus Kaharap, S.Kep.Ners
NIP : 199411102019031016
Tempat/Tanggal Lahir : Geragu, 10 November 1994
Jabatan : Perawat Ahli Pertama
Pangkat/golongan : - , III/a

Nama Ayah : Sakarias, S.Pd (alm)

Pekerjaan : -
Alamat : -

Nama Ibu : Megawatie, S.Pd.K

Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat : Buntut Bali

Akan Menikah dengan seorang Perempuan :

Nama : Ernae, S.Pd
Tempat/Tanggal Lahir : Tumbang Kaman, 18 Juni 1994
Alamat : Tumbang Kaman

Nama Ayah : Simpei

Pekerjaan : Swasta
Alamat : Tumbang Kaman

Nama Ibu : Indrawatie

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Tumbang Kaman

2. Perkawinan tersebut dilangsungkan di Tumbang Kaman Tanggal 2-3 Agustus 2019

3. Surat ijin ini berlaku dari tanggal 29 Juli s/d 03 Agustus 2019

Ditetapkan di : Tumbang Kaman

Pada Tanggal : 17 Juli 2019

Kepala UPTD Kecamatan Sanaman Mantikei

Puskesmas Tumbang Kaman

HERRY SRISUSANTHI, A.Md.Kep

Penata, III/ c
NIP.198103062005012010

Tembusan disampaikan Kepada Yth:

1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Katingan di Kasongan
2. Camat Sanaman Mantikei di Tumbang Kaman
3. Sdra/i. Ayuyus Kaharap, S.Kep.Ners
4. Arsip.