Nomor : Lepas

Lampiaran : 1 (satu) berkas

Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktek Perawat

Kepada
YTH. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan
Di –
Kasongan

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : CHARLES, A.Md.Kep
TempatTanggalLahir : Tumbang Kaman, 8 Desember 1986
JenisKelamin : Laki-laki
Lulusan / Tahun : D-III Keperawatan / 2009
AlamatRumah : Tumbang Kaman Kecamatan Sanaman Mantikei

Dengan ini mengajukan permohonan Surat Ijin Praktek Perawat (SIPP) sebagai berikut :
AlamatPraktek : Jalan Baraoi No. 16 Kode Poss 74455
Kelurahan / Kecamatan Tumbang Kaman, Kecamatan Sanaman Mantikei
Hari Praktek : Setiap hari
Jam Praktek : 1 x 24 Jam
:

Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 148 Tahun 2010
TentangPraktekPerawatMandiri, sebagaibahanpertimbanganbersamaini kami lampirkan :
1. Permohonan ditujukan kepada KepalaDinas Kesehatan Kabupaten Katingan
2. Fotocopy Surat TandaRegistrasi (STR)
3. Fotocopy ijazah terakhir ( minimal DIII keperawatan dan pengalaman kerja 2 tahun)
4. Fotocopy sertifikat ODS
5. Surat keterangan sehatdaridokter
6. Pas potoukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembarlatarmerah
7. Fotocopy KTP sebanyak 1 lembar
8. Surat keterangan patuh kodeetik keperawatan
9. Surat rekomendasi PPNI KabupatenKatingan
Demikian permohonan surat ijin praktek perawat (SIPP) atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini
kami sampaikan terima kasih.

Tumbang Kaman, 27 Februari 2018

Pemohon,

CHARLES, A.Md.Kep
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertandatangandibawahini :
Nama : CHARLES, A.Md.Kep
NIP/NRPTT : -
Unit Kerja : UPTD Kecamatan Sanaman Mantikei Puskesmas Tumbang Kaman
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya memiliki tempat praktek.
1. AlamatTempatPraktek : Jalan Baraoi No. 16 Kode Poss 74455
Hari/Jam Praktek : Senin s/d Sabtu Pukul 07.00 s/d 13.00 wib

2. TempatUntukPraktekTerdiridari :

a. Ruang Tunggu : Ada / Tidak Ada

b. Ruang Pemeriksaan : Ada / Tidak Ada
c. RuangPersalinan : Ada / Tidak Ada
d. Ruang Rawat Inap : Ada / Tidak ada
e. WC / KamarMandi : Ada / Tidak Ada
f. Ruang Pencegah dan Pengendalian Infeksi : Ada / Tidak Ada

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tumbang Kaman, 18 Februari 2018

Yang MembuatPernyataan

CHARLES, A.Md.Kep
 Kepada
Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Katingan
Di
Kasongan

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : CHARLES, A.Md.Kep
Alamat : Tumbang Kaman, 8 Desember 1986
Tempat, tanggal lahir : Laki-laki
Jenis kelamin : D-III Keperawatan / 2009
Tahun Lulusan : Tumbang Kaman Kecamatan Sanaman Mantikei

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat pada :
UPTD Kecamatan Sanaman Mantikei Puskesmas Tumbang Kaman
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir;
b. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
c. Surat pernyataan memiliki tempat praktik;
d. Surat Pernyataan Taat dan Patuh Kode Etik Profesi Perawat;
e. Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan tempat perawat akan
berpraktik;
f. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
g. Rekomendasi dari organisasi profesi;
h. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan; dan
i. Meterai 6000 sebanyak 2 (dua) lembar.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Tumbang Kaman, 27 Februari 2018

Pemohon,

CHARLES, A.Md.Kep
 Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Katingan
Di
Kasongan

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :

Alamat :

Tempat, tanggal lahir :

Jenis kelamin :

Tahun Lulusan :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin Praktik
Perawat pada :
UPTD Kecamatan Sanaman Mantikei Puskesmas Tumbang Kaman
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir;
b. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
c. Surat pernyataan memiliki tempat praktik;
d. Surat PernyataanTaat dan Patuh Kode Etik Profesi Perawat;
e. Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan tempat perawat akan
berpraktik;
f. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
g. Rekomendasi dari organisasi profesi;
h. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan; dan
i. Meterai 6000 sebanyak 2 (dua) lembar.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Tumbang Kaman, 27 Februari 2018

Pemohon,

CHARLES, A.Md.Kep
 SURAT PERNYATAAN
TAAT DAN PATUH KODE ETIK PROFESI PERAWAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :

Alamat :

Tempat, tanggal lahir :

Jenis kelamin :

Tahun Lulusan :

Dengan ini menyatakan mentaati dan mematuhi Kode Etik Profesi dan Kode Etik Profesi Perawat
selama menjalankan tugas dan kewajiban sebagai profesi Perawat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat di[ergunakan sebgaimana
mestinya.

Tumbang Kaman, 27 Februari 2018

Mengetahui : Yang MembuatPernyataan
Ketua PPNI Kabupaten Katingan

SETIA JAYA, SKM CHARLES, A.Md.Kep

NIRA. 62090127841
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertandatangandibawahini :
Nama : CHARLES, A.Md.Kep
NIP/NRPTT : -
Unit Kerja : UPTD Kecamatan Sanaman Mantikei Puskesmas Tumbang Kaman
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya memiliki tempat praktek.
1. Alamat Tempat Praktek : Desa Tumbang Kaman Kecamatan Sanaman Mantikei
Hari/Jam Praktek : Setiap Hari/Pagi dari Pukul 06.00 Wib s/d 07.00 wib. Siang Pukul 14.30 wib
s/d pukul 21.00 wib

2. TempatUntukPraktekTerdiridari :

g. Ruang Tunggu : Ada / Tidak Ada

h. Ruang Pemeriksaan : Ada / Tidak Ada
i. RuangPersalinan : Ada / Tidak Ada
j. Ruang Rawat Inap : Ada / Tidak ada
k. WC / KamarMandi : Ada / Tidak Ada
l. Ruang Pencegah dan Pengendalian Infeksi : Ada / Tidak Ada

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tumbang Kaman, 18 Februari 2018

Yang Membuat Pernyataan

CHARLES, A.Md.Kep