Bidan Praktek Mandiri

Jl. Pinang Mas 1. Bengkulu

Yth dr Demsi SpOG

RSUD Bhayangkara Bengkulu
Dengan Hormat,
Mohon pemeriksaan, dan pengobatan lebih lanjut atas pasien:
Nama :
Umur :
Alamat :
Pada pemeriksaan saya mendapatkan:
1. Anamnesa :
2. Pemeriksaan Fisik :
3. Pemeriksaan Laboratorium :
4. Terapi dan obat sementara :
Atas kesediaan, saya mengucapkan terimakasih.

Bengkulu, 20 Maret 2020

Yang merujuk

Bidan