SURAT IZIN ORANG TUA / WALI / SUAMI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Sugeng
Tempat Tanggal Lahir : Lampung, 19 November 1990
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Ds. Tunggal Warga Rt/Rw 005/006. Kec. Banjar Agung
Kab. Tulang Bawang Prov. Lampung

Adalah orang tua/ suami/ wakil yang memberi izin kepada :

Nama Lengkap : Yeni Nurhasanah
Tempat Tanggal Lahir : Lampung, 31 Juli 1995
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Ds. Tunggal Warga Rt/Rw 005/006. Kec. Banjar Agung
Kab. Tulang Bawang Prov. Lampung

Untuk berkerja di Luar Negeri (TKI) dengan negara tujuan TAIWAN sebagai PRT
dengan masa kontrak 2 (Dua) Tahun.

Lampung, 24 Januari 2020

Yang Menerima Izin Yang Memberi Izin

( YENI NURHASANA ) ( SUGENG )

Mengetahui,
Kepala Desa Tunggak Warga

(.................................................)