CLINICAL PATHWAY

SMF: ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN KOJA
Nama Pasien Nomor RM Ru. Rawat Umur Berat badan
kg
Diagnosa Awal Kode ICD 10 Kelas Tgl/Jam Masuk Tgl/Jam Keluar
Diabetes Melitus E 11

Aktifitas Pelayanan Kunjungan 1 Kunjungan 2 Kunjungan 3 Kunjungan 4

Ruangan Rawat Jalan Rawat Jalan Rawat Jalan Rawat Jalan
Pemeriksaan Klinis
☐ TD ☐ Temp ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐ HR ☐ RR ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐ Tinggi badan ☐ Berat badan ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐ IMT ☐ Pengkajian komplikasi ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Pemeriksaan Penunjang
☐ GDP ☐ Funduskopi ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐ GD2PP ☐ EKG ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐ HbA1c ☐ Ro Thorax ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐ Profil lipid ☐ ☐ ☐ ☐
☐ Ureum Kreatinin ☐
☐ Urinalisis ☐
Tindakan
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Status Gizi
☐ Cair ☐ Diet DM ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐ Lunak ☐ Biasa ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Obat-obatan
☐ Biguanid ☐ penghambat SGLT-2 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐ Sulfonylurea ☐ Tiazolidindion ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐ Glinid ☐ Insulin ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐ penghambat α glukosidase ☐ ☐ ☐ ☐
☐ penghambat DPP-IV ☐ ☐ ☐ ☐
3. Lain-lain
☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Mobilisasi
☐ olahraga 3-4x/minggu,total 150menit/minggu ☐ ☐ ☐ ☐
Konsultasi
☐ Mata ☐ Bedah ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐ Endokrin ☐ Saraf ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐ Jantung ☐ ☐ ☐ ☐
Penyuluhan
☐ Edukasi tentang diabetes dan komplikasinya ☐ ☐ ☐ ☐
☐ Modifikasi perilaku
☐ Psikoterapi ☐ ☐ ☐ ☐
Outcome
☐ TD <140/90 mmHg ☐ GDS/GD2PP <180 mg/dl ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐ GDP 80-130 mg/dl ☐ HbA1C <7% ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐ Trigliserida < 150 mg/dl ☐ ☐ ☐ ☐
☐ LDL <100mg/dl ☐ HDL >40 mg/dl ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Varians
Nama Perawat Diagnosa Akhir ICD 10 Tindakan
Utama
Diabetes Melitus E11

Nama Dokter Penyerta

dr. Eko Bacharibjatoen SpPD
Pelaksana Verifikasi Komplikasi

Total Biaya
CAL PATHWAY

MUM KECAMATAN KOJA

Tinggi badan
cm
Tarif/Biaya

Kunjungan 5
Rawat Jalan

☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐

☐
☐
☐
☐

☐ ☐
☐ ☐

☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐
☐

☐ ☐

☐ ☐
☐ ☐
☐

☐ ☐
☐ ☐
☐
☐ ☐

ICD 9 CM