CONTOH SURAT LAMARAN (TULISAN TANGAN)

KOTAMOBAGU, 14 JANUARI 2019

KEPADA
YTH : WALIKOTA KOTAMOBAGU
dI.-

KOTAMOBAGU

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA :
TEMPAT LAHIR :
TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
ALAMAT :
NOMOR TELEPHONE/HP :

DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA IBU WALIKOTA AGAR DAPAT DIANGKAT SEBAGAI CALON
PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU TAHUN 2019 DALAM
JABATAN . . . . . . . . . . . . . .
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN IBU WALIKOTA, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN MASING-MASING DALAM
RANGKAP 2 (DUA) :
1. SURAT LAMARAN BERMATERAI RP. 6000,- DITUJUKAN KEPADA WALIKOTA KOTAMOBAGU DI
KOTAMOBAGU DAN DITANDATANGANI DENGAN PENA BERWARNA HITAM;
2. FOTOCOPI IJAZAH TERAKHIR BESERTA TRANSKRIP NILAI YANG DISAHKAN/DILEGALISIR OLEH PEJABAT
YAN BERWENANG;
3. PAS FOTO TERBARU BERWARNA UKURAN 3X4CM DAN 4X6CM SEBANYAK 8 (DELAPAN) LEMBAR;
4. DAFTAR RIWAYAT HIDUP DITULIS DENGAN TANGAN SENDIRI MEMAKAI HURUF KAPITAL/BALOK DAN
TINTA HITAM, SERTA TELAH DITEMPEL PAS FOTO UKURAN 3X4CM;
5. ASLI SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK) YANG DIKELUARKAN OLEH PIHAK YANG
BERWAJIB/POLRI SETEMPAT BESERTA FOTOCOPI YANG TELAH DISAHKAN/DILEGALISIR;
6. ASLI SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI DARI DOKTER RUMAH SAKIT PEMERINTAH
BESERTA FOTOCOPI YANG TELAH DISAHKAN/DILEGALISIR;
7. ASLI SURAT KETERANGAN TIDAK MENGKONSUMSI/MENGGUNAKAN NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA,
PREKURSOR DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA DARI DOKTER RUMAH SAKIT PEMERINTAH BESERTA FOTOCOPI
YANG TELAH DISAHKAN/DILEGALISIR;
8. ASLI SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA ATAU KURUNGAN BERDASARKAN PUTUSAN
PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN SUATU TINDAK
PIDAN KEJAHATAN DAN LAIN-LAIN;
9. ASLI SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS SEBELUM MEMILIKI MASA KERJA
SEKURANG-KURANGNYA 15 (LIMABELAS) TAHUN SEJAK DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI
SIPIL (CPNS) DILINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU DIATAS MATERAI RP.6000,- DAN
DITANDATANGANI OLEH YANG BERSANGKUTAN;
10. ASLI KARTU PENCARI KERJA (AK-1) BESERTA FOTOCOPI YANG TELAH DISAHKAN/DILEGALISIR;
11. FOTOCOPI AKTA KELAHIRAN YANG BERSANGKUTAN YANG TELAH DISAHKAN/DILEGALISIR;
12. FOTOCOPI KARTU TANDA PENGENAL (KTP) YANG TELAH DISAHKAN/DILEGALISIR;
13. FOTOCOPI SURAT/AKTA NIKAH YANG TELAH DISAHKAN/DILEGALISIR;
14. FOTOCOPI AKTA KELAHIRAN ANAK YANG TELAH DISAHKAN/DILEGALISIR.

DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI DIBUAT ADAPUN SELURUH DATA DAN DOKUMEN YANG SAYA BERIKAN
ADALAH BENAR, APABILA DIKEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR MAKA SAYA SIAP
MENERIMA KEPUTUSAN PEMBATALAN UNTUK DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS)
PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU TAHUN 2018. ATAS PERHATIANNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH

HORMAT SAYA

MATERAI RP.6000,-

.......................

SURAT PERNYATAAN
SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA :
NOMOR IDENTITAS KTP DAN KK :
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR :
JABATAN YANG DILAMAR :
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
ALAMAT (KTP) :
NOMOR TELEPHONE/HP :

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :

1. TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS DENGAN ALASAN APAPUN JUGA SEBELUM
MEMILIKI MASA KERJA/MENGABDI SEKURANG-KURANGNYA 15 (LIMA BELAS) TAHUN
SEJAK DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU.
2. JIKA SAYA TETAP MENGAJUKAN PINDAH, MAKA SAYA BERSEDIA MENGUNDURKAN
DIRI DAN MEMBUAT SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI DARI CPNS/PNS
PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU.
3. PELAKSANAAN PRAJABATAN MENGIKUTI KEBIJAKAN DARI PEMERINTAH KOTA
KOTAMOBAGU.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA TANPA ADA TEKANAN
DAN PAKSAAN DARI PIHAK MANAPUN JUGA.

KOTAMOBAGU, 14 JANUARI 2019

YANG MEMBUAT PERNYATAAN
MATERAI RP.6000,-

(..................)

SURAT PERNYATAAN

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA :
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR :
NOMOR KTP DAN KK :
JABATAN YANG DILAMAR :
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
 ALAMAT (KTP) :

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :

1. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN
PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA
MELAKUKAN TINDAK PIDANA PENJARA 2 (DUA) ATAU LEBIH;
2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN
SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CPNS/PNS, ANGGOTA TNI/POLRI,
ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA;
3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CPNS/PNS, CALON ANGGOTA TNI/POLRI, ATAU
SEKOLAH IKATAN DINAS PEMERINTAH;
4. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT
POLITIK PRAKTIS;
5. BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH KOTA KOTAMOBAGU YANG
DITENTUKAN OLEH PEMERINTAH;

DEMIKIAN PERNYATAAN INI DIBUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN SAYA BERSEDIA

DITUNTUT DIPENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG
DIAMBIL OLEH INSTANSI PEMERINTAH, APABILA DIKEMUDIAN HARI TERBUKTI
PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

KOTAMOBAGU, 14 JANUARI 2019

YANG MEMBUAT PERNYATAAN
MATERAI RP.6000,-

(..................)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nomor Induk Pegawai

2 Nama

3 Kabupaten/Kota tempat lahir

4 Tanggal Lahir

5 Jenis kelamin

6 Agama

7 Status perkawinan

8 Email

9 Nomor Telepon/Handphone

10 Alamat a. Jalan

b. Kelurahan/Desa

c. Kecamatan

d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi
Keterangan
11 a. Tinggi (cm)
Badan
b. Berat Badan (kg)

c. Rambut

d. Bentuk Muka

e. Warna kulit

f. Ciri-ciri khas

g. Cacat tubuh

12 Kegemaran (Hobby)
x) Coret yang tidak perlu
 II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

STTB / IJAZAH GELAR

TINGK NAMA SEKOLAH / PERGURUAN AKREDI
NO TEMPAT BELAK
AT TINGGI TASI NOMOR TANGGAL PEJABAT PENANDATANGAN DEPAN
ANG
1
2
3
4

2. Kursus/Latihan di Dalam dan Diliuar Negeri

LAMANYA
NO NAMA KURSUS/LATIHAN NOMOR TEMPAT INSTITUSI PENYELENGGARA
TANGGAL MULAI TANGGAL SELESAI
1
2
3

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

MASA KERJA SURAT KEPUTUSAN

GAJI
NO INSTANSI/PERUSAHAAN JABATAN TANGGAL TANGGAL
POKOK NOMOR TANGGAL PEJABAT PENANDATANGAN
MULAI SELESAI
1
2
3

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

NO NAMA BINTANG/LENCANA PENGHARGAAN SURAT KEPUTUSAN TAHUN PEROLEHAN NAMA NEGARA/INSTANSI YANG
 NOMOR TANGGAL MEMBERIKAN
1
2

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri/Suami
TEMPAT PEKERJAAN / TANGGAL
PERUSAHAAN / STATUS AKTANIKAH/AKTA STATUS
NO NIK NIP** NAMA TANGGAL POSISI MENIKAH/ CERAI
INSTANSI PERWAKILAN CERAI HIDUP
LAHIR JABATAN MENINGGAL
1
2

2. Anak
TEMPAT, PEKERJAAN /
N PERUSAHAAN /
NIK NIP** NAMA TANGGAL POSISI STATUS HIDUP
O INSTANSI
LAHIR JABATAN
1
2

3. Orang Tua Kandung

PEKERJAAN /
N PERUSAHAAN /
NIK NIP** NAMA TEMPAT, TANGGAL LAHIR POSISI STATUS HIDUP
O INSTANSI
JABATAN
1
2

4. Saudara Kandung

NO NIK NIP** NAMA TEMPAT, TANGGAL PEKERJAAN / PERUSAHAAN / STATUS HIDUP

LAHIR POSISI INSTANSI
 JABATAN
1
2
3

5. Bapak/Ibu Mertua

TEMPAT,
PEKERJAAN / POSISI PERUSAHAAN /
NO NIK NIP** NAMA TANGGAL STATUS HIDUP
JABATAN INSTANSI
LAHIR
1
2
3

VI. KETERANGAN ORGANISASI

MASA KERJA
NO NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI TEMPAT PEMIMPIN ORGANISASI
TANGGAL MULAI TANGGAL SELESAI
1
2
3

VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
1
2
 3
4
5

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

Kotamobagu, April 2019

yang membuat

(………………………………………..)

PERHATIAN :

1. Pada bagian *) harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS