KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA

1. Nama Peserta Didik :…………………………………………………..

2. No. Induk/ NISN : …………………………………………………..
3. Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………..
4. Jenis Kelamin : …………………………………………………..
5. Agama : …………………………………………………..
6. Status dalam keluarag : …………………………………………………..
7. Anak ke : …………………………………………………..
8. Alamat peserta didik : …………………………………………………..
Telepon : …………………………………………………..
9. Sekolah asal : …………………………………………………..
10. Diterimah di sekolah ini :-
Di kelas :
Pada tanggal : 01 Juli 2019
11. Nama orang tua : …………………………………………………..
a. Ayah : …………………………………………………..
b. Ibu : …………………………………………………..
12. Alamat orang tua : …………………………………………………..
Telepon : …………………………………………………..
13. Pekerjaan orang tua : …………………………………………………..
a. Ayah : …………………………………………………..
b. Ibu : …………………………………………………..
14. Nama wali : …………………………………………………..
15. Alamat wali : …………………………………………………..
Telepon : …………………………………………………..
16. Pekerjaan wali : …………………………………………………..

Kotamobagu, 06 Desember 2019

Wali Kelas

------------------------------------------------------
-