No.

Pendaftaran :
...................................

FORMULIR PENDAFTARAN “BIMBINGAN BELAJAR KAK GITA”

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama : …………………………………………………………………………
TTL : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
Telp. : ……………………………/…………………………………………..

Pendidikan : .................................................... (SD/SMP/SMA/Umum)

Pilih *)Mata Pelajaran yang akan diikuti

1. Umum : ........................................................................
2. Pilihan *) : ........................................................................
a. Matematika
b. Bahasa Inggris*
c. Sains*
d. Bahasa Indonesia
e. IPS
f. Dll

Pilih *) Hari les 2x seminggu:

a. Senin & Jum’at
b. Selasa & Kamis
c. Jum’at & Minggu
d. ------------------------------------------

Pilih *) Waktu les:

a. 07.00 - 08.30 wib
b. 08.45 – 10.15 wib
c. 19.30 – 20.00 wib
d. --------------------------------------------

Orang tua Ibu : ......................................... Pekerjaan : ........................

Ayah : ......................................... Pekerjaan : ........................
Alamat: .......................................................................................
Telp. Rumah : ........................................ / .................................

Dengan ini saya menyatakan bahwa informaasi yang saya tuliskan diatas adalah
benar. Dan saya bersedia mengikuti kursus ini dengan sebaik-baiknya.

Surabaya, ..............................

(........................................)