PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

RAWAT INAP

Ruang :B11
Nama pasien : ny.ismoyo rakmi Tgl. Pengkajian :10/3/2020
Dx Medis : kolelitiasis Tgl. Masuk Rawat :9/3/2020
NRM : 345298 TB/BB :155cm/61kg
Gol.Darah :O
Tindakan medis di RS:
- Infus RL 500ml 20 tpm
- Antrain 1000mg IV
- Ranitidine 50 mg IV
- Ketorolac 30mg 3x1 IV

I. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan Utama : ibu I mengatakan nyeri punggung di sebelah kanan dan mual
2. Lama Keluhan : ibu I mengtakan 4 hari terakhir sering nyeri di perut
3. Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi keluhan ibu I mengatakan ketika merasakan
nyeri hanya tarik nafas dalam

II. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami ibu I mengtakan pernah mengalami asam lambung hingga
berat badannya turun 15kg
□ Tidak dirawat
□ Di Rawat, tgl/ bln/ tahun…………….................
□ Operasi appendic,kanker payudara,caesar dan tubektomi
B. Alergi
□ Tidak
□ Ya: □ Makanan bayam,semangka dan melon
□ lain- lain…………..............................................
Reaksi : ibu I bayam kakinya akan bengkak kalo semangka dan melon bikin
kepala buyer
Tindakan :ibu I mengtakan jika parah periksa ke puskesmas terdekat
C. Kebiasaan:
□ Merokok : □ Tidak □ Ya , berapa batang…......../ hr, lamanya…....…..........
□ Minum Alkohol : □ Tidak □ Ya, berapa gelas..…......../ hr, lamanya………...........
□ Obat- Obatan : □ Tidak □ Ya, nama obat……….....……....................................
□ Jamu/herbal : □ Tidak □ Ya, nama jamu/herbal……….....…….........................
Lama mengkonsumsi jamu/herbal:................................. tahun
□ Lain- lain…………………………....................................................................................

III. GENOGRAM

1
IV. PENGKAJIAN
Tanda- tanda Vital : TD 150/ 81 mmHg, N 84 X/mnt, 35,3 ◦C, RR 20 X/ mnt
Tingkat Kesadaran : □ CM □ Apatis □ Delirium □ Somnolen □ Soporocoma □ Coma
Kolestrol : 256
A. NUTRISI
BMI = 25,4
1. Keluhan : Tidak ada masalah yang berhubungan dengan nutrisi

Terdapat masalah yang berhubungan dengan nutrisi

□ Tidak nafsu makan
□ Mual
□ Muntah
2. Kebiasaan
a. Pola makan : □ Teratur (3X/ hari) □ Tidak Teratur 2 porsi/ hari
b. Jenis makanan dan minuman
- Disukai : ibu I mengatakan semua makanan di sukai kecuali yang ada alergi
- Tidak disukai: ibu I mengatakan tidak suka bayam semangka dan melon
c. Diet saat ini ......................................................................................................
3. Pengkajian nutrisi
a. Mulut : □ Benjolan □ Stomatitis □ Bau
b. Gigi : □ Lengkap □ Tdk lengkap □ Caries □ Nyeri
c. Lidah : □ Benjolan □ Kotor □ Nyeri
d. Esoephagus : Reflek Menelan □ Ada □ Tdk ada
e. Tenggorokan : □ Merah □ Tdk merah □ Dysphagia
f. Abdomen : - Bising Usus: □ Normal ( 12-16 X/mnt) □ Abnormal
- Suara : □ Tymphani □ Redup
g. Gangguan Sal. Cerna: □ Nyeri □ Mual □ Muntah □ Distensi
□ Asites □ Tumor □ luka □ lain2:...............
h. Intake Nutrisi : □ Oral □ NGT □ Parenteral □ Gastrostomi □ Yeyunustomi
4. Berat badan : Penurunan BB (5 kg/6 bulan)
5. Penyakit : DM yang tidak terkontrol Gangguan saluran cerna
Terapi Diet .....................................
6. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................

B. ELIMINASI
1. Keluhan :……………………………………………………….
2. Kebiasaan
a. Frekuensi Buang Air Besar (BAB) :1 X/ hari
b. Frekuensi Buang Air Kecil (BAK) : cateter 1200 ml/ hari
3. Pengkajian eliminasi
a. BAB : - Warna : □ Kuning □ Hitam □ Dempul □ Merah
- Konsistensi : □ Encer □ Lunak □ Keras □ Berbusa
□ Berlendir normal
- Alat bantu : □ Colostomy □ Ileustomy
b. BAK : □ Normal

2
 □ Abnormal : □ Retensi □ Polyuria (> 1500 cc/ 24 jam)
□ Dysuria □ Anuria □ Inkontinen
□ Oliguri ( < 400 cc/ 24 jam )
- Warna : □ Kuning □ Seperti Teh □ Merah □ Keruh
- Alat Bantu : □ Kondom cateter □ Chateter urine.
□ Nefrostomy □ Urostomy
□ Cystostomi
4. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :
................................................................................................................................
................................................................................................................................

C. AKTIVITAS/ ISTIRAHAT
1. Keluhan………………………………….................................................................
2. Kebiasaan:
a. Mandi : □ 1x/ hari ibu i mengatakan saat mandi hanya di lap
b. Cuci Rambut :ibu I mengatakan belum keramas sejak dirawat di rs. Dan
rambut tampak lepek
c. Sikat gigi : □ 1 x/hari □ 2 x/hari □ 3 x/hari □ 4 x/ hari
d. Tidur : lama 3-4 jam
3. Kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari
Tidak tergantung Perlu pengawasan Ketergantungan Total Bantuan
sebagian
4. Pengkajian Sistem Muskuloskletal
a. Berjalan : Penurunan kekuatan dan/ROM Paralysis Sering jatuh
Tidak ada kesulitan Hilang keseimbangan
Deformitas Riwayat patah tulang
b. Lokasi : Ekstremitas : □ Atas □ Bawah □ Kiri □ Kanan
c. Aktivitas : □ Mandiri □ Bantu sebagian □ Bantu total
d. Gangguan Pergerakan: □ Oedem □ Tumor □ luka
e. Alat ambulatory : Walker Tongkat Kursi roda ........................
f. Kekuatan otot : : tgn kanan : 5, tgn kiri : 5, kaki kanan : 5, kaki kiri : 5

5. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :

................................................................................................................................
................................................................................................................................

D. SIRKULASI
1. Keluhan : tidak ada keluhan
2. Pengkajian sirkulasi
CRT : < 2 detik Akral : dingin/hangat

a. Hidung : □ Benjolan □ Polip □ Epistaksis □ Luka normal

- Warna Cairan : □ Kuning □ Merah □ Hijau
- Bau : □ Ya □ Tidak
b. Dada : □ Benjolan □ luka
□ VCSS ( Syndroma Vena Cava Superior )
c. Jantung
- Inspeksi : tidak terkaji
- Perkusi : tidak terkaji

3
 - Palpasi : tidak terkaji
- Auskultasi : tidak terkaji
- HR : □ Reguler □ Irregular
d. Gangguan Paru : □ Batuk □ Sekret □ Ronkhi □ Wheezing
□ Tachypneu/ Bradypneu □ Dyspnea □ Cuping hidung
□ Cyanosis □ Retraksi dada □ Krepitasi Sub Kutis
e. Perdarahan : Lokasi perdarahan..........Volume : .........cc/24 jam
f. Turgor : □ Normal □ Tidak normal
g. Ascites : □ Ya □ Tidak
h. Oedema Ekstremitas :
□ Atas, □ Tidak □ Ya. didaerah...............pitting/non pitting............grade= .....
□ Bawah , □ Tidak □ Ya, didaerah..............pitting/non pitting............grade= .....

3. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

E. KENYAMANAN
1. Keluhan ibu I mengatakan nyeri di perutnya
2. Nyeri/Tidak nyaman : Ya Tidak
Hal-hal yang
Lokasi Intensitas Lama Faktor Kualitas Pola menyebabkan
(0-10) Nyeri Pencetus Nyeri Serangan nyeri hilang
1.perut/abdomen 6 3- Jika bergerak Tertusuk Tarif nafas dalam
5menit sedikit tusuk dan tidur
perutnya
sakit
2
3
Nyeri mempengaruhi : Tidur Emosi
Ativitas Fisik Konsentrasi Nafsu makan

K KUALITAS POLA METODE PENGALIHAN NYERI

E Terbakar, Tumpul, Menetap Istirahat, Panas, Dingin, Obat-obatan,
Y Tertekan, Berat, Intermiten Lain-lain
Tajam, Kram
tertusuk tusuk
3. Kesehatan Mulut : □ Stomatitis □ Benjolan □ Halitosis (bau Mulut )
□ Hipersalivasi □ perdarahan gusi □ Caries □ Nyeri
4. Integritas Kulit : □ Petechie □ Hematom □ Oedema normal
□ Lymphedema □ Pruritus □ Urtikaria
5. Luka □ Tidak
□ Ya, - Lokasi di abdomen bagian kanan post operasi
- Eksudat: □ Banyak □ Sedikit
- Warna : □ Merah □ Kuning □ Hitam
□ Bau □ Nyeri □ Mudah Berdarah
6. Dekubitus : □ Tidak

4
 □ Ya, - Lokasi :.....................................................................
- Warna : □ Merah □ Kuning □ Hitam
- Grade : □ I □ II □ III
7. Tanda-tanda Infeksi: □ Tidak
□ Ya, □ Tumor □ Dolor □ Kalor □ Rubor
□ Fungsiolesa □ Lokasi...............................
8. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
F. SEKSUAL/REPRODUKSI
1. Pola seksualitas setelah sakit: □ Tidak terganggu □ Terganggu
2. ♀ a.Gangguan : □ Keputihan □ Benjolan □ Luka □ Jamur
□ Oedema □ Prolaps □ Bau
b.Perdarahan di luar haid:
□ Tidak
□ Ya, kapan..............., warna.............., banyaknya.....................
3. ♂ a.Penis : □ Benjolan □ Luka □ Oedema □ Nyeri
b.Sekret : □ Kuning □ Merah □ Bau
c.Skrotum : □ Membesar □ Hernia □ Oedema
4. Tanggal haid terakhir :..............................Masalah Prostat : Tidak Ya
5. Pemeriksaan cervix terakhir (Pap Smear) : .................................................................
6. Pemeriksaan Payudara sendiri : Tidak Ya Mammografi terakhir tgl :..............
7. Penggunaan alat kontrasepsi : Tidak Ya, Jenis : ...............................................
Lama menggunakan alat kontrasepsi: ...................tahun
5. Pemeriksaan Penunjang ( Laboratorium/ Radiologi ) :
......................................................................................................................................
...............................................................................................................................
G. PSIKOSOSIAL
1. Suasana hati : □ Gembira □ Sedih biasa saja
2. Emosi : □ Stabil □ Labil □ Takut □ Cemas
□ Depresi □ Mudah Tersingung
3. Kepribadian : □ Terbuka □ Tertutup
4. Komunikasi : □ Jelas □ Relevan □ Tidak Relevan
5. Pertahanan/ Koping
a. Pengambilan Keputusan : □ Sendiri □ Dibantu □ Orang Lain
b. Cara untuk mengatasi kecemasan: □ Sendiri □ Dibantu □ Orang Lain
c. Mekanisme Koping yang digunakan : □ Sendiri □ Dibantu □ Orang Lain
6. Sistem Nilai Kepercayaan
a. Apakah Agama/ Kepercayaan penting bagi anda? Ibu I mengatakan penting
karena sebagai dasar manusia
b. Ajaran agama yang dilakukan ? agama islam
c. Ketaatan dalam beragama : □ Sering dilakukan □ Jarang dilakukan
□ Tidak pernah dilakukan
7. Pasien/keluarga menginginkan informasi tentang : Penyakit yang diderita
Tindakan pemeriksaan lanjut Perubahan aktifitas sehari-hari
Tindakan/pengobatan dan perawatan yang diberikan Perencanaan diet
Perawatan setelah di rumah
8. Dukungan keluarga : □ Sering dilakukan □ Jarang dilakukan
□ Tidak pernah dilakukan

5
H. KESELAMATAN
1. Sistem Penglihatan
a. Bola Mata : □ Simetris □ Asimetris □ Menonjol
b. Palpebra : □ Ptosis □ Oedema □ Benjolan
c. Konjunctiva : □ Pucat □ Merah Muda
d. Sklera : □ Ikteric □ Merah □ Normal
2. Sistem Pendengaran
a. Gangguan : □ Benjolan □ Serumen □ Cairan □ Bau □ Tinitus
b. Pendengaran : □ Baik □ Tuli □ Kurang
3. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :
...........................................................................................................................
..........................................................................................................................

I. PROTEKSI
Status mental : Orientasi Agitasi Menyerang Tidak ada respon
Letargi Kooperatif
Disorientasi : Orang Tempat Waktu
Kejang – tipe & frekuensi :......................................................
Pengkajian Restrain :
Tidak ada masalah yang teridentifikasi
Pernah menggunakan restrain sebelumnya Tidak Ya ................................
Kondisi saat ini yang merupakan resiko tinggi ....................................................
Diskusi dengan keluarga dan pasien mengenai kebijakan penggunaan restrain

J. KEBUTUHAN KOMUNIKASI/PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN

Bahasa sehari-hari : Indonesia, aktif/pasif Daerah, sebutkan :...................
Inggris, aktif/pasif Lain-lain, sebutkan : ...............
Perlu penerjemah : Tidak Ya, bahasa ..............Bahasa isyarat : Ya/Tidak
Hambatan belajar : Bahasa Pendengaran Hilang Memori
Kognitif tidak ada
Cara belajar yang disukai : Menulis Audio-visual/gambar Diskusi
Demonstrasi
L. KEBUTUHAN SPIRITUAL
Faith (makna hidup) :
a. Agama : islam
b. Makna ber-agama : ibu S mengatakan sebagai pondasi hiudp agar hidup menjadi
terarah sesuai dengan jalan Allah SWT
Importance & Influence
Bagaimana peran agama bagi hidup pasien: sebagai bekal untuk di akhirat
Community
a. Apakah pasien menjadi anggota dari kegiatan keagamaan? : ibu I mengikuti arisan
ibu ibu
b. Peran organisasi keagamaan selama pasien sakit? : ibu I mengatakan mendukung

Address and Application

6
 a. Bagaimana makna sakit saat ini bagi pasien? : ibu I mengatakan sebagai musibah
namun beliau percaya pasti ada hikmah dibalik musibah yang sedang dialami yaitu
beliau bisa istirahat
b. Bagaimana kegiatan keagamaan pasien saat sakit? : ibu I mengatakan sholatnya
bolong bolong di rumah sakit dan sudah bisa melakukan tayamun
c. Apakah pasien membutuhkan bantuan untuk memenuhi kebutuhan spiritualnya? :
tidak

Pemeriksaan Penunjang ( Laboratorium/ Radiologi ) :

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Waktu sample : 8/2/2020 8:20
Waktu Validasi : 8/2/2020 8:28
Pemeriksaaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metode
Hematologi
Lekosit 6.3H 4-10 mm3 E-impedance
Hitung Jenis
Basofil 0 0-1 % E-impedance
Eosinofil 0 1-3 % E-impedance
Neutrofil 56 H 50-70 % E-impedance
Limfosit% 41 L 20-40 % E-impedance
Monosit% 3 2-8 % E-impedance
Eritrosit 4,68 4,4-5,9 Juta/mm3 E-impedance
Hemoglobin 13,1 12,0-16,0 g/Dl Cyanmet HB
Hematokrit 40 35-45 % Kalkulasi
MCV 84,4 82-98 fL Kalkulasi
MCH 27,9 27-34 pg Kalkulasi
MCHC 33,1 32-36 g/Dl Kalkulasi
RDW 11,4 11-16 % Kalkulasi
Trombosit 291 150-450 Ribu/mm3 E-impedance
MPV 5.4 7-11 fL Platelet Graph

A. Analisa Data

7
Tgl DATA Masalah Keperawatan

10/3/2020 DS: Nyeri Akut b.d agen cedera

 Ibu I mengatakan nyeri pada peru biologis
 Ibu I mengatakan jika bergerak sedikit dapat
menimbulkan nyeri
 P : post koletiasis
 Q : tertusuk tusuuk
 R : bagian abdomen
 S : skala 6
 T : saat bergerak dan saat duduk nyeri
 U : ibu I mengatakan mengerti jika nyeri
datang karena post operasi batu empedu
 Ibu I mengatakan nafsu makan menurun
karena mual

DO:
 Raut wajah Ibu I tampak meringis dan pucat
 Ibu I tampak melakukan nafas dalam ketika
nyerinya muncul

DS : Mual b.d Iritasi

gastrointestinal
 Pasien mengatakan merasa mual
 Pasien mengatakan merasa ingin muntah

DO :
 Diagnosis : kolelitiasis
 Pasien terlihat meringis karena nyeri dan
menahan mual

 TD 150/ 81 mmHg
 Kolesterol 256 mg/dl

10/3/2020 DS: Kesiapan meningkatkan

 ibu I mengatakan sholatnya bolong bolong di kesejahteraan spiritual d/d
rumah sakit dan mengungkapkan keinginan
 ibu I mengatakan sudah bisa melakukan meningkatkan partisipasi
tayamun dalam aktivitas religius

DO:
 Ibu I terlihat terpasang kateter
 Ibu I terlihat lemas

8
 B. Prioritas Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut b.d agen cedera biologis
2. Mual b.d Iritasi gastrointestinal
3. Kesiapan meningkatkan kesejahteraan spiritual d/d mengungkapkan
keinginan meningkatkan partisipasi dalam aktivitas religius

C. Rencana Asuhan Keperawatan

Tgl Diagnosa NOC NIC EBN

Keperawata
n
10/3/ Nyeri Akut Kontrol Nyeri (Hal 271) Manajemen nyeri akut (Hal Lela Aini, 2018,
2020 b.d agen Setelah dilakukan tindakan 180) “Pengaruh Terapi
cidera fisik keperawatan selama 3x24 1. Lakukan pengkajian Relaksasi Nafas
jam, nyeri pasien dapat nyeri komprehensif Dalam Terhadap
terkontrol dengan kriteria yang meliputi lokasi, Penurunan Nyeri pada
hasil : karakteristik, onset Pasien Fraktur”.
a. Pasien dapat mengenali atau durasi, frekuensi Jurnal Kesehatan
kapan nyeri dan kualitas, Volume , nomor 2.
b. Pasien dapat intensitas serta apa Palembang Indonesia
menggambarkan faktor yang mengurangi Kesimpulan :
penyebab nyeri dan faktor yang Teknik relaksasi nafas
c. Klien dapat memicu dalam dapat
menggunakan tindakan 2. Berikan terapi menurunkan nyeri
pengurangan nyeri farmakologi seperti dengan merilekskan
dengan analgesik dan ketorolac yaitu 3x 1 ketegangan otot yang
tanpa analgesik mg dan non menunjang nyeri.
d. Pasien dapat farmakologi seperti Teknik relaksasi nafas
melaporkan tingkatan relaksasi nafas dalam dalam terdiri atas
nyeri yang terkontrol 3. Kolaborasi dengan nafas abdomen
pasien, keluarga, dan dengan frekuensi
profesi kesehatan lain lambat, beriirama.
untuk memilih dan Pasien dapat
mengimplementasika memejamkan matanya

9
 n tindakan dan bernafas dengan
mengontrol nyeri perlahan dan nyaman.
Dengan perasaan rilek
dan nyaman maka
mampu meningkatkan
suplai oksigen dalam
sel tubuh yang
akhirnya dapat
mengurangi nyeri
yang diamalni oleh
pasien dengan fraktur.
10/3/ Mual b.d Kontrol Mual dan Muntah Manajemen Mual Memperdengarkan
2020 Iritasi (246) terapi murottal pada
gastrointesti Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan penilaian seseorang maka
nal asuhan keperawatan selama lengkap terhadap kualitas kesadaran
8 jam, diharapkan psien mual & muntah seseorang terhadap
dapat mengontrol gejala seperti frekuensi, Tuhan akan
mual dan muntah dengan durasi, dan tingkat meningkat, baik orang
kriteria hasil : keparahan tersebut tahu arti al-
2. Kurangi faktor yang Qur’an atau tidak.
1. Pasien dapat dapat memicu mual Kesadaran ini akan
mengetahui onset dan muntah (cemas, menyebabkan totalitas
mual takut) kepasrahan kepada
2. Pasien dapat 3. Pastikan bahwa obat Allah SWT.
mengetahui faktor antiemetik Kepasrahan yang ada
yang dapat memicu (odansetron) 8 mg dalam diri seseorang
mual muntah yang diberikan efektif berarti otak ada pada
3. Pasien dapat untuk mencegah mual gelombang alpha,
menggunakan obat & muntah yang merupakan
antimetik seperti 4. Tingkatkn istirahat gelombang otak pada
yang di dan tidur untuk frekuensi 7-14 Hz. Ini
rekomendasikan mengurangi mual merupakan keadaan
4. Pasien dapat energi otak yang
5. Ajari penggunaan
mengontrol mual optimal dan dapat

10
 muntah yang dialami teknik menyingkirkan stres
nonfarmakologi dan menurunkan
(misalnya kecemasan, sehingga
biofeedback, mual yang
hipnoosis, relaksasi, ditimbulkan karena
terapi musik, dan pemberian obat
murotal al quraan) sitostatika dapat
untuk mengatasi mual berkurang (Hesketh,
2008).

10/3/ Kesehatan Spiritual (2001) Fasilitasi Pengembangan Ketika sakit bukan

2020 Kesiapan Setelah dilakukan tindakan Spiritual (5426) alasan untuk tidak

meningkatk keperaawatan selama 2 x 24 1. Tunjukkan perhatian beribadah atau

an jam, diharapkan kesehatan melalui aktivitas mengurangi intensitas

kesejahteraa spiritual pasien meningkat menghadirkan diri ibadah yang sudah

n spiritual dengan kriteria hasil: dengan meluangkan rutin kita lakukan,

d/d 1. Kualitas keyakinan waktu bersama pasien, bahkan kita tetap

mengungka pasien baik keluarga pasien, dan beribadah dan

pkan 2. Pasien mampu untuk orang yang penting bagii semakin mendekatkan

keinginan beribadah (berdoa dan pasien diri kepada Allah,

meningkatk berdzikir) 2. Dukung pembicaraan banyak berdoa dan

an 3. Kepuasan spiritual yang membantu pasien berharap hanya

partisipasi pasien membaik untuk menyeleksi apa kepada Allah. Di

dalam yang menjadi perhatian antaranya adalah

aktivitas secara spiritual ibadah hati berupa

religius 3. Bantu pasien untuk kesabaran, menerima

mengeksplorasi takdir dan ibadah
kepercayaan terkait dzahir seperti shalat
dengan penyembuhan dalam keadaan sakit,
tubuh, pikiran, dan jiwa membaca Al-Qur’an,
4. Edukasi pasien terkait berdzikir dan berdoa.
ibadah saat sakit (Bahraen, 2015)

11
 G.Catatan Perkembangan

Tgl dan No Implementasi Evaluasi TTD

Jam Dx.Kep Nama
jelas
10/3/ 2020  Melakukan pengkajian S:
nyeri  Pasien
14.30 WIB P : post koletiasis mengatakan
Q : tertusuk tusuuk nyeri skala 6
R : bagian abdomen  Pasien
S : skala 6 mengatakan saat
T : saat bergerak dan saat bergerak dan
duduk nyerinya hilang timbul saat duduk
U : ibu I mengatakan nyerinya hilang
mengerti jika nyeri datang timbul
karena post operasi batu  pasien
empedu mengatakan
sudah paham
DO tentang Teknik
Pasien tampak meringis nafas dalam
menahan nyeri ketika nyeri
timbul
Mengajarkan Teknik relaksasi  pasien
nafas dalam mengatakan ini
obat apa?
14.35 WIB DS
pasien mengatakan sudah O:
paham tentang Teknik nafas  Pasien tampak
dalam ketika nyeri timbul meringis
DO menahan nyeri
Pasien terlihat koperatif saat  Pasien terlihat
diajarkan Teknik relaksasi koperatif saat
nafas dalam diajarkan Teknik
relaksasi nafas

12
  Mengkolaborasi dengan dalam
dokter diperlukannya obat  pasien tampak
pengurang rasa nyeri yaitu meringis saat
ketorolac 30 cc 3x1 mg IV disuntik obat

DS : pasien mengatakan ini obat

apa?
A: nyeri akut belum
17.00 WIB DO : pasien tampak meringis saat teratasi
disuntik obat
P: lanjutkan intervensi
relaksasi nafas dalam
dan obat untuk
mengurangi rasa nyeri
ketorolac 30 cc 3x 1
mg IV

11/03/2020  Melakukan pengkajian S:

nyeri  Pasien
14.30 WIB P : post koletiasis mengatakan
Q : tertusuk tusuuk nyeri skala 4
R : bagian abdomen  pasien
S : skala 4 mengatakan
T : hilang timbul sudah paham
U : ibu I mengatakan tentang Teknik
mengerti jika nyeri datang nafas dalam
karena post operasi batu ketika nyeri
empedu timbul
DS  pasien
Pasien mengatakan nyeri sudah mengatakan ini
redah dan udah bisa kekamar obat apa?
mandi tetapi masih terpasang  Pasien
14.35 WIB drainase mengatakan

13
 nyeri sudah
Mengajarkan Teknik relaksasi redah dan udah
nafas dalam bisa kekamar
mandi tetapi
DS masih terpasang
pasien mengatakan sudah drainase
paham tentang Teknik nafas O:
dalam ketika nyeri timbul Pasien terlihat
DO koperatif saat
Pasien terlihat koperatif saat diajarkan Teknik
diajarkan Teknik relaksasi relaksasi nafas
nafas dalam dalam
 pasien tampak
 Mengkolaborasi dengan dokter meringis saat
diperlukannya obat pengurang disuntik obat
rasa nyeri yaitu ketorolac 30 A : nyeri akut belum
cc 3x1 mg IV teratasi
17.00 WIB P : lanjutkan intervensi
DS : pasien mengatakan ini obat relaksasi nafas dalam
apa? dan obat untuk
mengurangi rasa nyeri
DO : pasien tampak meringis saat ketorolac 30 cc 3x 1 mg
disuntik obat IV

12/03/2020  Melakukan pengkajian S:

nyeri  Pasien
14.30 WIB P : post koletiasis mengatakan
Q : tertusuk tusuuk nyeri skala 2
R : bagian abdomen  pasien
S : skala 2 mengatakan
T : hilang timbul sudah paham
U : ibu I mengatakan tentang Teknik
mengerti jika nyeri datang nafas dalam

14
 karena post operasi batu ketika nyeri
empedu timbul
DS  Pasien
Pasien mengatakan nyeri sudah mengatakan
redah dan udah bisa kekamar nyeri sudah
mandi dan pasien sudah bisa redah dan udah
duduk bisa kekamar
mandi dan
Mengajarkan Teknik relaksasi pasien sudah
nafas dalam bisa duduk
O:
DS  Pasien terlihat
pasien mengatakan sudah koperatif saat
paham tentang Teknik nafas diajarkan Teknik
dalam ketika nyeri timbul relaksasi nafas
DO dalam
Pasien terlihat koperatif saat  pasien tampak
diajarkan Teknik relaksasi meringis saat
nafas dalam disuntik obat
A : nyeri akut belum
 Mengkolaborasi dengan dokter teratasi
17.30 WIB diperlukannya obat pengurang P : lanjutkan intervensi
rasa nyeri yaitu ketorolac 30 relaksasi nafas dalam
cc 3x1 mg IV dan obat untuk
mengurangi rasa nyeri
ketorolac 30 cc 3x 1 mg
DO : pasien tampak meringis saat IV
disuntik obat

S:
Manajemen Mual (1450)  Pasien
1. Mengidentifikasi faktor- mengatakan
faktor yang dapat bahwa mual
menyebabkann atau setiap minum

15
 berkontribusi terhadap mual susu dan
DS: mencium bau
 Pasien mengatakan makanan
bahwa mual setiap  Pasien
minum susu dan mengatakan
mencium bau makanan kalau merasa
DO : mual maka
Jam  Pasien tampak pucat minum atau
14.00 bibirnya makan akan
10/3/2020 2. Mendorong pasien untuk sedikit-sedikit
belajar strategi mengatasi mual  Pasien
sendiri mengatakan
DS: mualnya
 Pasien mengatakan termasuk mual
kalau merasa mual sedang (skor 2)
maka minum atau O:
makan akan sedikit-  Pasien telah
sedikit mendapatkan
3. Melakukan penilaian lengkap injeksi
terhadap mual, termasuk  Pasien tampak
frekuensi, durasi, tingkat pucat bibirnya
keparahan, dan faktor-faktor  Pasien telah
pencetus, denan menggunakan mendapatkan
alat pengkajian seperti Index of injeksi
Nausea and Vomiting (INV) 
DS:
 Pasien mengatakan
mualnya termasuk A: Masalah
mual sedang (skor 2) keperawatan mual
17.00 WIB 2. Berkolaborasi teknik belum teratasi
farmakologi untuk
mengatasi muntah (injeksi
ondensetron 8 mg x1 ) P: Lanjutkan intervensi
DO: dorong pasien untuk

16
  Pasien telah belajar mengatasi mual
mendapatkan injeksi sendiri dan lanjutkan
memberian obat
ondensentron 8mg x1

11/03/2020 Manajemen Mual (1450)

1. Mengidentifikasi faktor-
14.30 faktor yang dapat S :
menyebabkann atau  Pasien
berkontribusi terhadap mual mengatakan
DS: sudah tidak mual
 Pasien mengatakan lagi dan sudah
sudah tidak mual lagi bisa makan
dan sudah bisa makan roti,tetapi kalo
roti,tetapi kalo bau bau makanan
makanan pasien lain pasien lain
mengatakan mual mengatakan
2. Mendorong pasien untuk mual
belajar strategi mengatasi  Pasien
mual sendiri mengatakan
DS: mualnya sudah
pasien mengatakan sudah sembuh
bisa makan roti dan  pasien
meminum air putih mengatakan
3. Melakukan penilaian sudah bisa

17
 lengkap terhadap mual, makan roti dan
termasuk frekuensi, meminum air
durasi, tingkat keparahan, putih
dan faktor-faktor pencetus,
denan menggunakan alat O:-
pengkajian seperti Index A: Masalah
of Nausea and Vomiting keperawatan mual
(INV) teratasi
DS: P:
 Pasien mengatakan mual selesai ( intervensi
mualnya sudah tercapai)
sembuh

10/03/2020 1.Menunjukan perhatian melalui S :

 Pasien
aktivitas menghadirkan diri
mengatakan
dengan meluangkan waktu merasa tenang
dan nyaman
bersama pasien, keluarga pasien
ketika sudah
dan orang yang penting bagi shalat
pasien.  Pasien
mengatakan
2.Mendukung pembicaraan yang sudah
membantu pasien untuk melakukan
shalat sambil
menyeleksi apa yang menjadi berbaring karena
perhatian secara spiritual. nyerinya saat itu
datang.
3.Memberikan edukasi terkait O : Pasien tampak
ibadah disaat senang dan terlihat lebih
nyaman
A : Masalah kesiapan
meningkatkan
kesejahteraan spiritual
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Monitor pasien
melakukan ibadah di
saat sakit atau tidak

18
19
20