TUGAS INDIVIDU ASKEP MUSKULOSKELETAL

Nama : Yayah Mulyati

NPM : 194201426003

ASKEP PADA KLIEN

PENGKAJIAN

I. Identitas Diri Klien

N a m a : Ny. D
Tanggal masuk RS : 20 Maret 2020
Tempat/Tgl. Lahir : Bandung, 20 Juni 1959
Sumber Informasi : Keluarga
U m u r : 47 tahun
Jenis Kelamin :Perempuan
Alamat :Jl. Buah Batu N0.05 Bandung
Status Perkawinan : Kawin
A g a m a :Islam
Pendidikan : SMA
S u k u : Sunda
Pekerjaan : IRT

II. Status Kesehatan Saat ini

1. Alasan Kunjungan/Keluhan Utama :
Nyeri dan kaku di bagian sendi jari-jari tangan dan pergelanggan tangan
rasa seperti di tusuk-tusuk, sulit digerakan, kurang nafsu makan dan mual.
2. Faktor Pencetus :
Aktivitas dan pola makan pasien yang tidak teratur.
3. Lamanya Keluhan : 4 hari
 4. Timbulnya Keluhan : mendadak
5. Faktor yang memperberat : Pasien tidak pernah melakukan pantangan
6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :
Menggunakan obat herbal, Oleh orang lain Memberi saran
7. Diagnosa Medik :
Artritis Reumatoid

III.Riwayat Kesehatan yang lalu

1. Penyakit yang pernah dialami :
a. Kanak – Kanak : Diare
b. Kecelakaan : Tidak
c. Operasi : tidak
2. Alergi
Makanan : udang, reaksi kulit kemerahan,gatal
3. Imunisasi :
Tidak ingat
4. Kebiasaan : merokok/kopi/obat/alkohol/lain-lain
5. Obat – obatan : Tradisional (urut)
Lamanya : 1 Minggu
Sendiri :
Orang lain (resep): tidak tentu
6. Pola Nurtisi :
 Frekwensi makan :
Berat Badan : 55kg
Tinggi Badan : 160 cm
 Jenis makanan : Daging, sayur, nasi
 Makanan yang disukai : buah
 Makanan yang tidak disukai : Sea Food
 Makanan pantang : Tidak
Nafsu makan : Kurang – alasan : mual/muntah
Perubahan berat badan 6 bulan terakhir :
berkurang 3 kg
 7. Pola Eliminasi :
1. Buang air besar
Frekwensi : Tidak teratur Penggunaan pencahar : tidak
W a k t u : pagi/siang/sore/malam
W a r n a : kecoklatan
Konsistensi : padat
2. Buang air kecil
Frekwensi : normal
W a r n a : kuning pekat
B a u : berbau
8. Pola tidur dan istirahat
Waktu tidur (jam) : 6 jam / hari
9. Pola Aktifitas dan Latihan
1. Kegiatan dalam pekerjaan : Bersih-bersih rumah, dll
2. Olah Raga : - Jenis : Tidak
3. Kesulitan/keluhan dalam hal : () pergerakan tubuh
mudah merasa kelelahan
10. Pola bekerja :
Jenis pekerjaan : IRT

IV. Riwayat Keluarga

Orang tua dari pasien menderita penyakit yang sama.
V. Riwayat Lingkungan
Kebersihan : lingkungan tempat tinggal di daerah bersih yang sistem
sanitasinya baik
VI. Aspek Psikososial
1. Pola pikir & persepsi
a. Alat bantu yang digunakan :
(-) Kaca mata
b. Kesulitan yang dialami :
() sering pusing
( ) menurunnya sensitifitas terhadap sakit
 2. Persepsi Diri
Hal yang amat dipikirkan saat ini :
pasien berharap segera sembuh agar dapat kembali beraktivitas secara
normal
Perubahan yang dirasa setelah sakit :
badan terasa lemah, nyeri saat tangan digerakan dan merasa tidak nya

3. Suasana Hati : gelisah

4. Hubungan/komunikasi
Baik
5. Kebiasaan Seksual
Tidak gangguan hubungan seksual
6. Sistem Nilai - Kepercayaan
Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di Rumah
Sakit, Sebutkan :
Berdoa
VII. Pengkajian Fisik
Tanda-tanda Vital Saat Pasien Masuk Rumah Sakit
- Suhu tubuh : 370 C
- Denyut Nadi : 60 kali /menit
- Pernafasan : 18 kali /menit
- Tekanan Darah : 90/70 mmHg

Kepala, Mata, Kuping, Hidung & Tenggorokan

Kepala : bentuk : simetris dan oval
Keluhan yang berhubungan : tidak ada
Pusing/sakit kepala : tidak

M a t a : Ukuran pupil 5 mm Isokor: baik

Reaksi terhadap cahaya : pupil mengecil
Akomodasi : baik
Bentuk : simetris
 Konjunctiva : merah pucat
Fungsi penglihatan : baik
- Baik/kabur/tidak jelas : baik
- Dua bentuk: tidak
- Rasa sakit : tidak
Tanda-tanda radang tidak ada
Pemeriksaan mata terakhir : setahun yang lalu
Operasi tidak
Kaca mata : menggunakan kaca mata plus
Lensa Kontak pasien tidak menggunakan lensa kontak
Hidung : Reaksi Alergi : bersin bila berdebu
Cara mengatasinya dibiarkan saja
Pernah mengalami flu : Pasien pernah mengalami
influensa
Bagaimana frekwensinya dalam setahun sering

Sinus normal perdarahan tidak ada

Mulut & Tenggorokan : Gigi geligi Kerusakan gigi pada molar 3 dan 2
superior dekstra
Kesulitan/gangguan berbicara tidak
Kesulitan menelan tidak
Pemeriksaan gigi terakhir tidak pernah
Pernafasan : Suara paru : Bronkhial
Pola Nafas : Vesikuler Batuk kadang-kadang
Sputum: tidak ada Nyeri: tidak ada
Kemampuan melakukan aktifitas normal
Batuk darah tidak
Rontgen Foto terakhir tidak dilakukan Hasil tidak ada

Sirkulasi : Nadi Perifer: 70 kali/detik

Capilary Refilling : 3 detik
Distensi Vena Jugularis Tampak
Suara Jantung tunggal
 Suara Jantung tambahan Tidak ada
Irama jantung (monitor) Tidak dilakukan
Nyeri : pada bagian sendi jari Edema : ada
Palpitasi Tidak ada Baal: tidak
Perubahan warna (kulit, Kuku, Bibir, dll) : Ekstremitas atas sendi-sendi pada
nyeri dan sulit di gerakkan.
Keadaan Ekstremitas : mobilitas berkurang
Nutrisi : Jenis Diet : tidak ada nafsu makan : berkurang
Rasa mual : sering Muntah : Kadang
Intake Cairan 6-7 gelas/hari
Eliminasi :Pola rutin Normal
(b.a.k) Inkontinensia
Infeksi Tidak ada
Reproduksi : Kehamilan Tidak
Neurologis : Tingkat kesadaran sadar
Kekuatan menggenggam : pasien sulit menggenggam karna
pengaruh penyakit
Pergerakan Ekstremitas : ekstremitas atas pasien terasa
kaku
Muskuloskeletal : Nyeri pada bagian digiti manus dan pergelanggan tangan
Kekakuan pergelanggan tangan
Pola latihan gerak Kulit :
Warna : kemerahan pada sendi digiti manus
Integritas : kering
Data Laboratorium
Laboratorium :
Tes serologi (diagnostik imunologis):
ESR : meningkat
FR : >1:80 Positif (80%)
JDL : Anemia sedang
LED: 85 mm/h
Hasil Pemeriksaan Diagnostik lain
Sinar x dari sendi yang sakit: Pembengkakan, erosi sendi, dan subluksasio.
Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya
Pasien mengira penyakitnya disebabkan oleh pola makan yang tidak baik
dan karena usianya sudah semakin tua.
ANALISIS DATA DAN DIAGNOSA
 ETIOLOGI MASALAH DIAGNOSA

DATA

DS:
 Pasien mengatakan nyeri dan Faktor Pencetus Nyeri Nyeri
kaku pada sendi-sendi jari – berhubungan
jari tangan rasa seperti di dengan proses
tusuk-tusuk. Inflamasi Kronis Pada inflamasi dan
 Pasien mengatakan sering Tendon, Ligamen juga destruksi
terbangun di malam hari. terjadi deruksi jaringan sendi.
 Pasien merasa tidak nyaman.

DO: Fagositosis ektensif

 Pasien kelihatan kelelahan.
 Pasien kelihatan meringis.
 KU: Lemah Panus
 TTV:
- Suhu tubuh : 370 C
- Denyut Nadi : 60 kali /menit Kartilago dirusak
- Pernafasan : 18 kali /menit
- Tekanan Darah : 90/70
mmHg Nekrosis Sel
 Edema pada sendi digiti
manus, warna kemerahan.
 Skala nyeri 7 Erosi sendi dan Tulang
 Pemeriksaan diagnostik:
- ESR: meningkat
- FR:>1:80Positif(80%) Nyeri
- JDL : Anemia sedang
- LED: 85 mm/h
DS:
 Pasien merasa tidak nyaman. Faktor Pencetus Kerusakan Kerusakan
 Pasien mengatakan susah Mobilitas mobilitas
bergerak. Fisik berhubungan
DO: Inflamasi Kronis Pada dengan
 Pasien terlihat gelisah Tendon, Ligamen juga deformitas
 Pasien terlihat membatasi terjadi deruksi jaringan skeletal.
aktivitas geraknya.
 KU: Lemah
 TTV: Akumulasi Sel Darah
- Suhu tubuh : 370 C Putih
- Denyut Nadi : 60 kali /menit
- Pernafasan : 18 kali /menit
- Tekanan Darah : 90/70 Terbentuk nodul- nodul
mmHg rematoid ekstrasinovium
 Edema pada sendi digiti
manus, warna kemerahan.
 Skala nyeri 7 Kerusakan sendi Progresif
 Pemeriksaan diagnostik:
- ESR: meningkat
- FR:>1:80Positif(80%) Deformitas Sendi
- JDL : Anemia sedang
- LED: 85 mm/h
Kerusakan Mobilitas Fisik
 PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ARTRITIS REUMATOID
No Diagnosa RENCANA TINDAKAN
Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi/Perencanaan
Rasional

1 Nyeri Kronik Setelah dilakukan Menunjukan nyeri hilang Mandiri:

berhubungan tindakan diharapkan dan berpartisipasi dalam - Selidiki keluhan - Membantu dalam menentukan
dengan proses dalam waktu kurang akitivitas sesuai nyeri,catat lokasi dan kebutuhan menejemen nyeri dan
inflamasi dan dari seminggu rasa kemampuan. intensitas(skala 0-10). efektifitas program.
destruksi sendi. nyeri pasien dapat - Matras yang lembut/empuk.bantal
terkontrol/teratasi DO: - Berikan matras/kasar yang keras akan mencegah
DS:  KU: Membaik keras,bantal pemeliharaan kesejajaran tubuh yang
 Pasien  TTV: kecil.Tinggikan linen tepat,menempatkan stres pada sendi
0
mengatakan nyeri - Suhu tubuh :36- 37 C tempat tidur sesuai yang sakit.Peninggian linen tempat
dan kaku pada - Denyut Nadi : 60-80 kali kebutuhan tidur menurunkan tekanan pada sendi
sendi-sendi jari – /menit yang terinflamasi/nyeri.
jari tangan rasa - Pernafasan : 12-20 - Pada penyakit berat/eksaserbasi,tirah
seperti di tusuk- kali /menit baring mungkin diperlukan (sampai
tusuk. - Tekanan Darah : 120/80 perbaikan objektif dan subjektif
 Pasien mmHg didapat) untuk membatasi nyeri
mengatakan sering  Edema berkurang pada cedera sendi.
terbangun di sendi digiti manus. - Mengistirahatkan sendi-sendi yang
malam hari.  Skala nyeri berkurang - Biarkan pasien sakit dan mempertahankan posisi
 Pasien merasa  Pemeriksaan diagnostik: mengambil posisi yang netral.Catatan:penggunan brace dapat
tidak nyaman. - ESR: menurun nyaman pada waktu tidur menurunkan nyeri dan mungkin
- FR: Normal atau duduk di dapat mengurangi kerusakan pada
DO: - JDL : Normal kursi.Tingkatkan sendi.Meskipun
 Pasien kelihatan - LED: Normal istirahat di tempat tidur demikian,ketidakaktifan lama dapat
kelelahan. sesuai indikasi. mengakibatkan hilangnya
 Pasien kelihatan DS: mobilitas/fungsi sendi.
meringis.  Pasien mengatakan nyeri - Mencegah terjadinya kelelahan
 KU: Lemah berkurang umum dan kekakuan
 TTV:  Tidak terbangun saat - Tempatkan/pantau sendi.Menstabilkan
- Suhu tubuh : 370 C malam hari. penggunaan sendi,mengurangi gerakan/rasa sakit
- Denyut Nadi : 60  Pasien merasa nyaman. bantal,karung pada sendi.
kali /menit pasir,gulungan - Panas meningkatkan relaksasi otot
- Pernafasan : 18 trokhanter,beban,brace. dan mobilitas,menurunkan rasa sakit
kali /menit dan melepaskan kekakuan di pagi
- Tekanan Darah : hari.Sensitvitas pada panas dapat di
90/70 mmHg hilangkan dan luka dermal dapat di
 Edema pada sendi sembuhkan.
digiti manus,
warna kemerahan.
 Skala nyeri 7 - Meningkat relaksasi/mengurangi
 Pemeriksaan - Dorong untuk sering tegangan otot.
diagnostik: mengubah posisi.Bantu
- ESR: meningkat pasien untuk bergerak di
- FR:>1:80Positif(8 tempat tidur,sokong - Menurunkan rasa nyeri.
0%) sendi yang sakit di atas
- JDL : Anemia dan di bawah,hindari
sedang gerakan yang
- LED: 85 mm/h menyentak.
- Anjurkan pasien untuk
mandi air hangat atau
mandi pancuran pada
 waktu bangun dan/atau
pada waktu
tidur.Sediakan waslap
hangat untuk
mengompres sendi-sendi
yang sakit beberapa kali
sehari.Pantau suhhu air
kompres,air mandi dan
sebagainya.
- Berikan masase yang
lembut.

Kolaborasi:
- Berikan obat-obat sesuai
petunjuk
seperti:Asetilsalisilat
(aspirin),D-penisilamin
(Cuprimine),Antasida.
2 Gangguan mobilitas Setelah dilakukan Mempertahankan ataupun Mandiri:
fisik berhubungan tindakan keperawatan meningkatkan kekuatan - Evaluasi/lanjutkan - Tingkat aktivitas/latihan tergantung
dengan deformitas selama kurang dari dan fungsi dari dan/atau pemantauan tingkat dari perkembangan/resolusi dari
skeletal. seminggu pasien kompensasi bagian tubuh. inflamasi/rasa sakit proses inflamasi.
DS: dapat beraktivitas dan pada sendi. - Istirahat sistemik di anjurkan selama
 Pasien merasa tanpa gangguan DO: - Pertahankan istirahat eksaserbasi akut dan seluruh fase
tidak nyaman. ketidaknyamanan.  KU: Membaik tirah baring/duduk jika penyakit yang penting untuk
 Pasien  TTV: diperlukan.Jadwal mencegah
0
mengatakan susah - Suhu tubuh : 36- 37 C aktivitas untuk kelelahan,mempertahankan kekuatan.
bergerak. - Denyut Nadi : 60-80 kali memberikan periode - Mempertahankan/meningkatkan
DO: /menit istirahat yang terus fungsi sendi,kekuatan otot,dan
 Pasien terlihat - Pernafasan : 12-20 menerus dan tidur stamina umum.Catatan: latihan tidak
gelisah kali /menit malam hari tidak adekuat menimbulkan kekakuan
 Pasien terlihat - Tekanan Darah : 120/80 terganggu. sendi,karenanya aktivitas yang
membatasi mmHg - Bantu dengan rentang berlebihan dapat merusak sendi.
aktivitas geraknya.  Edema berkurang pada gerak - Menghilangkan tekanan pada
 KU: Lemah sendi digiti manus. aktif/pasif,demikian jaringan dan meningkatkan
 TTV:  Skala nyeri berkurang juga latihan resistif dan sirkulasi.Mempermudah perawatan
- Suhu tubuh : 370 C  Pemeriksaan diagnostik: isometrik jika diri dan kemandirian pasien.Teknik
- Denyut Nadi : 60 - ESR: menurun memungkinkan. pemindahan yang tepat dapat
kali /menit - FR: Normal mencegah robekan abrasi kulit.
- Pernafasan : 18 - JDL : Normal - Mencegah fleksi leher.
kali /menit - LED: Normal
- Tekanan Darah : - Ubah posisi dengan - Memaksimalkan fungsi sendi.
90/70 mmHg DS: sering dengan jumlah
 Edema pada sendi  Pasien sudah merasa personel
digiti manus, nyaman. cukup.Demonstrasikan/ - Menghindari cedera akibat
warna kemerahan.  Pasien mengatakan jari bantu teknik kecelakaan/jatuh.
 Skala nyeri 7 tangan sudah bisa pemindahan dan
 Pemeriksaan digerakkan. penggunaan bantuan
diagnostik: mobilitas,mis,trapeze.
- ESR: meningkat
- FR:>1:80Positif(
80%)
- JDL : Anemia - Gunakan bantal
sedang kecil/tipis di bawah - Menurunkan tekanan pada jaringan
- LED: 85 mm/h leher. yang mudah pecah untuk mengurangi
- Dorong pasien resiko imobilitas/terjadi dekubitus.
 mempertahankan postur - Untuk mengatasi reumatik.
tegak dan duduk
tinggi,berdiri,berjalan. - Untuk menekan inflamasi sistemik
- Berikan lingkungan akut.
yang aman,misalnya
menaikan
kursi/kloset,menggunak
an pegangan tangga
pada bak/pancuran dan
toilet, penggunaan alat
bantu mobilitas/kursi
roda penyelamat.
Kolaborasi:
- Berikan matras
busa/pengubah tekanan.

- Berikan obat-obatan
sesuai indikasi:
- Agen antireumatik

- Steroid
3 Gangguan citra Meningkatkan Mengungkapkan Mandiri:
tubuh berhubungan percaya diri dalam peningkatan rasa percaya - Dorong pengungkapan - Berikan kesempatan untuk
dengan perubahan kemampuan untuk diri dalam kemampuan mengenai masalah mengidentifikasi rasa takut/kesalahan
penampilan dan menghadapi penyakit untuk menghadapi tentang proses konsep dan menghadapinya secara
kemampuan untuk dan dapat beraktivitas penyakit,perubahan pada penyakit,harapan masa langsung.
melakukan tugas- secara normal. gaya hidup,dan depan. - Mengidentifikasi bagaiman penyakit
tugas umum. kemungkinan mempengaruhi persepsi diri dan
 keterbatasan. - Diskusikan arti dari interaksi dengan orang lain akan
DS: kehilangan/perubahan menentukan kebutuhan terhadap
 Pasien pada pasien atau orang intervensi/konseling lebih lanjut.
mengatakan terdekat.Memastikan
tangannya sulit bagaimana pandangan - Isyarat verbal/nonverbal orang
digerakan dan pribadi pasien dalam terdekat dapat mempunyai pengaruh
kaku. menfungsikan gaya mayor pad bagaimana pasien
 Aktivitas normal hidup sehari- memandang dirinya sendiri.
(makan,mandi,bab hari,termasuk aspek- - Dapat menunjukan emosional metode
,bak,dll) dibantu aspek seksual. koping maladaptive,membutuhkan
oleh orang lain. - Diskusikan persepsi intervensi lebih lanjut/dukungan
pasien mengenai psikologis.
DO: bagaimana orang - Membantu pasien untuk
 Pasien kelihatan terdekat menerima mempertahankan control diri,yang
tidak berdaya. keterbatasan. dapat meningkatkan perasaan harga
 Pasien sering diri.
ketergantungan
pada orang lain. - Perhatikan perilaku - Meningkatkan perasaan
 TTV: menarik kompetensi/harga diri,mendorong
- Suhu tubuh : 370 C diri,penggunaan kemandirian,dan mendorong
- Denyut Nadi : 60 menyangkal atau terlalu partisipasi dalam terapi.
kali /menit memperhatikan
- Pernafasan : 18 tubuh/perubahan. - Memperhatikan penampilan yang
kali /menit - Susun batasan pada dapat meningkatkan citra diri.
- Tekanan Darah : perilaku
90/70 mmHg maladaptif.Bantu pasien - Memungkinkan pasien untuk merasa
 Edema pada sendi untuk mengidentifikasi senang terhadap dirinya
digiti manus, perilaku positif yang sendiri.Menguatkan perilaku
 warna kemerahan. dapat membantu positif.Meningkatkan rasa percaya
 Skala nyeri 7 koping. diri.
- Ikut-sertakan pasien - Pasien/orang terdekat mungkin
dalam merencanakan membutuhkan dukungan selama
perawatan dan berhadapan dengan proses jangka
membantu jadwal panjang/ketidakmampuan
aktivitas. - Mungkin di butuhkan pada saat
munculnya depresi.

- Bantu dengan
kebutuhan perawatan
yang di perlukan.

- Berikan bantuan positif

bila perlu.

Kolaborasi:

- Rujuk pada konseling

psikiatri,mis,perawat
spesialis psikiatri
perawat
klinis,psikiatri/psikolog,
pekerja social.

- Berikan obat-obat
 sesuai
petunjuk,mis,antiansieta
s dan obat-obat
peningkat alam
perasaan.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

HARI/ WAKTU Dx IMPLEMENTASI HARI/ EVALUASI PARAF

TANG TANGGAL
GAL
Jumat, 08.00 0 1.Mengobservasi KU pasien. Jumat, S:
20 Hasil : KU pasien lemah. 20 Maret 2020 Pasien mengatakan masih terasa nyeri dan kaku.
Maret Jam 13:00 Pasien belum merasa nyaman
2020 08:15 2.Mengkaji TTV.
Hasil :
- Suhu tubuh: 370 C
- Denyut Nadi: 60 kali /menit
- Pernafasan: 18 kali /menit
- Tekanan Darah :
90/70mmHg
08.15 1 Edema pada sendi digiti manus dan pergelanggan tangan,
3.Menyelidiki keluhan
nyeri,catat lokasi dan
intensitas (skala 0-10).
Hasil: Nyeri pada sendi digiti
08.18 manus dan pergelanggan
tangan. Skala nyeri 7
4.Memberikan matras/kasar
keras,bantal kecil.Tinggikan
08.25 linen tempat tidur sesuai
kebutuhan.
Hasil: Pasien belum merasa
nyaman.
5.Membiarkan pasien
mengambil posisi yang
08.30 nyaman pada waktu tidur atau
duduk di kursi. Tingkatkan
istirahat di tempat tidur sesuai
indikasi.
O:
KU lemah
TTV:
- Suhu tubuh: 370 C
- Denyut Nadi: 60 kali /menit
- Pernafasan: 18 kali /menit
- Tekanan Darah : 90/70mmHg
nyeri dan kaku masih terasa, skala nyeri 7, Pasien anemia
sedang, aktivitas pasien dibatasi agar nyeri dapat
berkurang, obat yang diberikan untuk mengurangi
kekakuan.
A:
Masalah belum teratasi
P:
- Intervensi lanjut
1. Mengobservasi KU
2. Mengkaji TTV
3. Menyelidiki keluhan nyeri
4. Memberikan matras
5. Membiarkan pasien mengambil posisi yang nyaman
6. Menempatkan/pantau penggunaan bantal
7. Mendorong untuk sering mengubah posisi
8. Menganjurkan pasien untuk mandi air hangat
9. Menyediakan waslap hangat untuk mengompres sendi-sendi
10. Memberikan Obat Asetilsalisilat (aspirin) sesuai
instruksi/resep doktr
08.45 Hasil: aktivitas pasien dibatasi
agar nyeri berkurang.
6.Menempatkan/pantau
09.00 penggunaan bantal atau brace.
Hasil: pasien belum nyaman.
7.Mendorong untuk sering
mengubah posisi. Hindari
09.30 gerakan yang menyentak.
Hasil: Pasien masih merasa
kaku sendi.
8.Menganjurkan pasien untuk
mandi air hangat atau mandi
11.00 pancuran pada waktu bangun
dan/atau pada waktu tidur.
Hasil: Anjuran diterima dan
dilakukan.
9.Menyediakan waslap hangat
untuk mengompres sendi-
sendi yang sakit beberapa kali
0 sehari. Pantau suhu air
kompres,air mandi dan
sebagainya.
Hasil: masih terasa nyeri.
S:
- Pasien mengatakan rasa nyeri seperti ditusuk-tusuk.
- Pasien mengatakan sulit untuk istirahat dan tidur.
- Pasien belum merasa nyaman.
O:
TTV:
- Suhu tubuh: 370 C
- Denyut Nadi: 60 kali /menit
- Pernafasan: 18 kali /menit
- Tekanan Darah : 90/70mmHg
Pasien anemia sedang, rentang gerak terbatas, tidak bisa
tidur nyenyak, obat yang diberikan untuk mengatasi
rematik dan menekan inflamasi.
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Intervensi lanjut
Jumat, (1,2,,4,5,7,8,9,10)
20 Maret 2020 1. Mengkaji TTV
Jam 13:00 2. Mengevaluasi/melanjutkan pemantauan tingkat inflamasi.
3. Pertahankan istirahat tirah baring/duduk jika diperlukan
4. Membantu dengan rentang gerak aktif/pasif
 10. Memberikan Obat
Asetilsalisilat (aspirin) sesuai
08.15 2 instruksi/resep dokter.
Hasil: obat yang diberikan
untuk mengurangi kekakuan
dan meningkatkan mobilitas.
5. Mengubah posisi dengan sering dengan jumlah personel
cukup
6. Intervensi tidak dilanjutkan
7. Mendorong pasien mempertahankan postur tegak
8. Berikan lingkungan yang aman.
9. Memberikan matras busa/pengubah tekanan.
Memberikan obat-obatan antirematik dan steroid
S:
 Pasien mengatakan ingin segera sembuh.
 Pasien ingin dapat beraktivitas secara mandiri.
O:
Aktivitas Pasien masih bergantung pada orang lain
(Keluarga).
Pasien membatasi rentang geraknya.
A:
 Masalah belum teratasi
P:
 Intervensi lanjut
(1,2,3,4,5,6)
1. Mendorong pengungkapan mengenai masalah
2. Mendiskusikan arti dari kehilangan/perubahan
3. Mendiskusikan persepsi pasien mengenai
4. Memperhatikan perilaku menarik diri,penggunaan
menyangkal
5. Menyusun batasan pada perilaku maldaptif
6. Mengikut-sertakan pasien dalam merencanakan perawatan
Sabtu 08.00 0 1. Mengobservasi KU pasien.
21 Hasil : KU pasien masih
Maret lemah.
2020 08:15
2.Mengkaji TTV.
Hasil :
- Suhu tubuh: 370 C
- Denyut Nadi: 70 kali /menit
- Pernafasan: 20 kali /menit
- Tekanan Darah :
08.15 1 100/80mmHg
3.Menyelidiki keluhan
nyeri,catat lokasi dan
intensitas (skala 0-10).
08.18 Hasil: Nyeri pada sendi digiti
manus dan pergelanggan
tangan. Skala nyeri 5
4.Memberikan matras/kasar
08.25 keras,bantal kecil.Tinggikan
linen tempat tidur sesuai
kebutuhan.
Hasil: Pasien belum merasa
nyaman.
5.Membiarkan pasien
08.30 mengambil posisi yang
S:
Sabtu 21 Pasien mengatakan masih terasa nyeri dan kaku.
Maret 2020 Pasien belum merasa nyaman
O:
KU lemah
TTV:
- Suhu tubuh: 370 C
- Denyut Nadi: 70 kali /menit
- Pernafasan: 20 kali /menit
- Tekanan Darah : 100/800mmHg
Edema pada sendi digiti manus dan pergelanggan tangan,
skala nyeri 5, anemia berkurang, aktivitas pasien dibatasi
agar nyeri dapat berkurang, obat yang diberikan untuk
mengurangi kekakuan.
A:
Masalah belum teratasi
P:
- Intervensi lanjut
(1, 2,3,4,5,6,7,8,9,10)
1. Mengobservasi KU
2. Mengkaji TTV
3. Menyelidiki keluhan nyeri
4. Memberikan matras
5. Membiarkan pasien mengambil posisi yang nyaman
6. Menempatkan/pantau penggunaan bantal atau brace.
7. Mendorong untuk sering mengubah posisi
8. Menganjurkan pasien untuk mandi air hangat.
9. Menyediakan waslap hangat untuk mengompres sendi-sendi
 nyaman pada waktu tidur atau
duduk di kursi. Tingkatkan
istirahat di tempat tidur sesuai
08.45 indikasi.
Hasil: aktivitas pasien dibatasi
agar nyeri berkurang.
09.00 6.Menempatkan/pantau
penggunaan bantal atau brace.
Hasil: pasien belum nyaman.
7.Mendorong untuk sering
09.30 mengubah posisi. Hindari
gerakan yang menyentak.
Hasil: Pasien masih merasa
kaku sendi.
8.Menganjurkan pasien untuk
11.00 mandi air hangat atau mandi
pancuran pada waktu bangun
dan/atau pada waktu tidur.
Hasil: Anjuran diterima dan
dilakukan.
08.15 0 9.Menyediakan waslap hangat
untuk mengompres sendi-
Sabtu, sendi yang sakit beberapa kali
21 sehari. Pantau suhu air
10.
instruksi/resep dokter
S:
Pasien mengatakan rasa nyeri seperti ditusuk-tusuk agak
berkurang.
Pasien mengatakan sulit untuk istirahat dan tidur.
Pasien belum merasa nyaman.
O:
TTV:
- Suhu tubuh: 370 C
- Denyut Nadi: 70 kali /menit
- Pernafasan: 20 kali /menit
- Tekanan Darah : 100/80mmHg
Anemia berkurang, rentang gerak terbatas, tidak bisa tidur
nyenyak, obat yang diberikan untuk mengatasi rematik dan
menekan inflamasi.
A:
Sabtu, - Masalah belum teratasi
21 Maretl P:
2020 - Intervensi lanjut
Jam 13:00 (1,2,,4,5,6,7,8,9)
1. Mengkaji TTV
Maret kompres,air mandi dan
2020 sebagainya.
Hasil: masih terasa nyeri.
08.15 2 diperlukan……
10. Memberikan Obat
Asetilsalisilat (aspirin) sesuai
instruksi/resep dokter.
Hasil: obat yang diberikan
08.30 untuk mengurangi kekakuan
dan meningkatkan mobilitas.
1. Mengkaji TTV.
Hasil :
- Suhu tubuh: 370 C
- Denyut Nadi: 70 kali
/menit
08.35 - Pernafasan: 20 kali
/menit
- Tekanan Darah :
100/80mmHg
08.46 2.Mengevaluasi/melanjutkan
pemantauan tingkat
inflamasi/rasa sakit pada
sendi. Hasil: Rasa sakit
seperti ditusuk-tusuk agak
berkurang.
2. Mengevaluasi/melanjutkan pemantauan tingkat
inflamasi.......
3. Pertahankan istirahat tirah baring/duduk jika
4. Membantu dengan rentang gerak
aktif/pasif……………………….
5. Mengubah posisi dengan sering dengan jumlah personel
cukup….
6. Mendorong pasien mempertahankan postur tegak…..
7. Berikan lingkungan yang aman….
8. Memberikan matras busa/pengubah tekanan………….
9. Memberikan obat-obatan antirematik dan steroid………..
S:
 Pasien mengatakan ingin segera sembuh.
 Pasien ingin dapat beraktivitas secara mandiri.
O:
Aktivitas Pasien masih bergantung pada orang lain
(Keluarga).
Pasien membatasi rentang geraknya.
 08.50 3.Pertahankan istirahat tirah
baring/duduk jika diperlukan.
Jadwal aktivitas untuk
memberikan periode istirahat
yang terus menerus dan tidur
09.10 malam hari tidak terganggu.
Hasil: Pasien sulit untuk
istirahat dan tidur.
4.Membantu dengan rentang
gerak aktif/pasif,demikian
juga latihan resistif dan
10.00 isometrik jika
memungkinkan.
Hasil: rentang gerak pasien
11.00 masih terbatas.
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi lanjut
(1,2,3,4,5,6)
1. Mendorong pengungkapan mengenai masalah
2. Mendiskusikan arti dari kehilangan/perubahan
3. Mendiskusikan persepsi pasien mengenai
4. Memperhatikan perilaku menarik diri,penggunaan
menyangkal
5. Menyusun batasan pada perilaku maldaptif
6. Mengikut-sertakan pasien dalam merencanakan perawatan

5.Mengubah posisi dengan

sering dengan jumlah
personel cukup.
Demonstrasikan/bantu teknik
10:15 3 pemindahan dan penggunaan Sabtu,
bantuan mobilitas,mis,trapeze. 21 Mare
Hasil: Pasien belum merasa Jam 13:00
nyaman.
Sabtu,
21 6.Mendorong pasien
Maret 10:25 mempertahankan postur tegak
2020 dan duduk
tinggi,berdiri,berjalan. Hasil:
Pasien masih merasa nyeri
dan kaku.

7.Berikan lingkungan yang

aman,misalnya menaikan
kursi/kloset,menggunakan
10:40 pegangan tangga pada
bak/pancuran dan toilet,
penggunaan alat bantu
mobilitas/kursi roda
penyelamat.
Hasil: pasien merasa aman
10:45 dan nyaman.

8.Memberikan matras
busa/pengubah tekanan.
Hasil: menghindari dekubitus.

11:30 9.Memberikan obat-obatan

antirematik dan steroid sesuai
instruksi/resep dari dokter.
Hasil: obat yang diberikan
untuk mengatasi rematik dan
menekan inflamasi.
12:00 1. Mendorong pengungkapan
mengenai masalah tentang
proses penyakit,harapan masa
depan.
Hasil: Pasien ingin segera
sembuh dan dapat mandiri.

2.Mendiskusikan arti dari

kehilangan/perubahan pada
pasien atau orang
terdekat.Memastikan
bagaimana pandangan pribadi
pasien dalam menfungsikan
gaya hidup sehari-
hari,termasuk aspek-aspek
seksual.
Hasil: aktivitas normal pasien
dibantu orang lain.

3.Mendiskusikan persepsi
pasien mengenai bagaimana
orang terdekat menerima
keterbatasan.
Hasil: Keluarga pasien
menerima keterbatasan
pasien.

4.Memperhatikan perilaku
 menarik diri,penggunaan
menyangkal atau terlalu
memperhatikan
tubuh/perubahan.
Hasil: Pasien membatasi
aktivitasnya dengan orang
lain.

5.Menyusun batasan pada

perilaku maldaptif. Membantu
pasien untuk mengidentifikasi
perilaku positif yang dapat
membantu koping.
Hasil: Pasien berusaha untuk
dapat beraktivitas secara
mandiri tanpa bantuan orang
lain.

6.Mengikut-sertakan pasien
dalam merencanakan
perawatan dan membantu
jadwal aktivitas.
Hasil: Pasien dapat
bekerjasama dengan baik.

08.00 0 1. Mengobservasi KU pasien. Minggu S:

Minggu Hasil : KU pasien membaik. 22 Maret 2020 Pasien mengatakan nyeri dan kaku berkurang.
22 Pasien sudah sedikit merasa nyaman.
Maret 08:15 2.Mengkaji TTV.
2020 Hasil :
- Suhu tubuh: 370 C
- Denyut Nadi: 80 kali /menit
- Pernafasan: 20 kali /menit
- Tekanan Darah :
110/80mmHg
08.15 1 Edema pada sendi digiti manus dan pergelanggan tangan
3.Menyelidiki keluhan
nyeri,catat lokasi dan
intensitas (skala 0-10).
Hasil: Nyeri pada sendi digiti
08.18 manus dan pergelanggan
tangan. Skala nyeri 4
4.Memberikan matras/kasar
keras,bantal kecil.Tinggikan
08.25 linen tempat tidur sesuai
kebutuhan.
Hasil: Pasien merasa nyaman.
5.Membiarkan pasien
mengambil posisi yang
nyaman pada waktu tidur atau
08.30 duduk di kursi. Tingkatkan
istirahat di tempat tidur sesuai
indikasi.
Hasil: aktivitas pasien dibatasi
O:
KU membaik.
TTV:
- Suhu tubuh: 370 C
- Denyut Nadi: 80 kali /menit
- Pernafasan: 20 kali /menit
- Tekanan Darah : 110/800mmHg
berkurang, skala nyeri 4, aktivitas pasien dibatasi agar
nyeri dapat berkurang, obat yang diberikan untuk
mengurangi kekakuan.
A:
Masalah belum teratasi
P:
- Intervensi lanjut
(1, 2,3,4,5,6,7,8,9,10)
1. Mengobservasi KU
2. Mengkaji TTV
3. Menyelidiki keluhan nyeri
4. Memberikan matras
5. Membiarkan pasien mengambil posisi yang nyaman
6. Menempatkan/pantau penggunaan bantal atau brace
7. Mendorong untuk sering mengubah posisi
8. Menganjurkan pasien untuk mandi air hangat
9. Menyediakan waslap hangat untuk mengompres sendi-sendi
Memberikan Obat Asetilsalisilat (aspirin) sesuai
instruksi/resep dokter
 08.45 agar nyeri berkurang.
6.Menempatkan/pantau
penggunaan bantal atau brace.
Hasil: pasien merasa nyaman.
09.00
7.Mendorong untuk sering
mengubah posisi. Hindari
gerakan yang menyentak.
Hasil: Pasien merasa kaku
09.30 sendi berkurang.
8.Menganjurkan pasien untuk
mandi air hangat atau mandi
pancuran pada waktu bangun
dan/atau pada waktu tidur.
11.00 Hasil: Anjuran diterima dan
dilakukan.
9.Menyediakan waslap hangat
untuk mengompres sendi-
sendi yang sakit beberapa kali
08.15 0 sehari. Pantau suhu air
kompres,air mandi dan
sebagainya.
Hasil: nyeri berkurang.
Minggu
22 10. Memberikan Obat
S:
 Pasien mengatakan rasa nyeri seperti ditusuk-tusuk
berkurang.
 Pasien mengatakan sudah bisa untuk istirahat dan tidur.
 Pasien sedikit merasa nyaman.
O:
TTV:
- Suhu tubuh: 370 C
- Denyut Nadi: 80 kali /menit
- Pernafasan: 20 kali /menit
- Tekanan Darah : 100/80mmHg
Rentang gerak terbatas, sudah bisa tidur nyenyak, obat yang
diberikan untuk mengatasi rematik dan menekan inflamasi.
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Intervensi lanjut
(1,2,,4,5,6,7,8,9)
Minggu 1. Mengkaji TTV
22 Maret 2020 2. Mengevaluasi/melanjutkan pemantauan tingkat inflamasi
3. Pertahankan istirahat tirah baring/duduk jika diperlukan
4. Membantu dengan rentang gerak aktif/pasif
5. Mengubah posisi dengan sering dengan jumlah personel
cukup
6. Mendorong pasien mempertahankan postur tegak
Maret Asetilsalisilat (aspirin) sesuai
2020 08.15 2 instruksi/resep dokter.
Hasil: obat yang diberikan
untuk mengurangi kekakuan
dan meningkatkan mobilitas.
08.30 1. Mengkaji TTV.
Hasil :
- Suhu tubuh: 370 C
- Denyut Nadi: 80 kali
/menit
- Pernafasan: 20 kali
/menit
- Tekanan Darah :
08.35 110/80mmHg
2.Mengevaluasi/melanjutkan
pemantauan tingkat
inflamasi/rasa sakit pada
08.46 sendi. Hasil: Rasa sakit
seperti ditusuk-tusuk
berkurang.
3.Pertahankan istirahat tirah
baring/duduk jika diperlukan.
Jadwal aktivitas untuk
08.50 memberikan periode istirahat
yang terus menerus dan tidur
7. Berikan lingkungan yang aman.
8. Memberikan matras busa/pengubah tekanan
9. Memberikan obat-obatan antirematik dan steroid
S:
 Pasien mengatakan ingin segera sembuh.
 Pasien ingin dapat beraktivitas secara mandiri.
O:
Aktivitas Pasien masih bergantung pada orang lain
(Keluarga).
Pasien membatasi rentang geraknya.
A:
 Masalah belum teratasi
P:
 Intervensi lanjut
(1,2,3,4,5,6)
1. Mendorong pengungkapan mengenai masalah
2. Mendiskusikan arti dari kehilangan/perubahan
 malam hari tidak terganggu. 3. Mendiskusikan persepsi pasien mengenai
Hasil: Pasien sedikit nyaman 4. Memperhatikan perilaku menarik diri,penggunaan
untuk istirahat dan tidur. menyangka
09.10 5. Menyusun batasan pada perilaku maldaptif
4.Membantu dengan rentang 6. Mengikut-sertakan pasien dalam merencanakan perawatan
gerak aktif/pasif,demikian
juga latihan resistif dan
isometrik jika
memungkinkan.
Hasil: rentang gerak pasien
10.00 masih terbatas.

5.Mengubah posisi dengan

11.00 sering dengan jumlah
personel cukup.
Demonstrasikan/bantu teknik
pemindahan dan penggunaan
bantuan mobilitas,mis,trapeze. Minggu
Hasil: Pasien merasa nyaman. 22 Maret 2020
10:15 3 Jam 13:00
6.Mendorong pasien
mempertahankan postur tegak
dan duduk
tinggi,berdiri,berjalan. Hasil:
nyeri dan kaku berkurang.
10:25
Minggu 7.Berikan lingkungan yang
22 aman,misalnya menaikan
Maret kursi/kloset,menggunakan
2020 pegangan tangga pada
bak/pancuran dan toilet,
penggunaan alat bantu
mobilitas/kursi roda
penyelamat.
10:40 Hasil: pasien merasa aman
dan nyaman.

8.Memberikan matras
busa/pengubah tekanan.
Hasil: menghindari dekubitus.
10:45
9.Memberikan obat-obatan
antirematik dan steroid sesuai
instruksi/resep dari dokter.
Hasil: obat yang diberikan
untuk mengatasi rematik dan
11:30 menekan inflamasi.

1. Mendorong pengungkapan
mengenai masalah tentang
proses penyakit,harapan masa
depan.
12:00 Hasil: Pasien ingin segera
sembuh dan dapat mandiri.
2.Mendiskusikan arti dari
kehilangan/perubahan pada
pasien atau orang
terdekat.Memastikan
bagaimana pandangan pribadi
pasien dalam menfungsikan
gaya hidup sehari-
hari,termasuk aspek-aspek
seksual.
Hasil: aktivitas normal pasien
dibantu orang lain.

3.Mendiskusikan persepsi
pasien mengenai bagaimana
orang terdekat menerima
keterbatasan.
Hasil: Keluarga pasien
menerima keterbatasan
pasien.

4.Memperhatikan perilaku
menarik diri,penggunaan
menyangkal atau terlalu
memperhatikan
tubuh/perubahan.
Hasil: Pasien membatasi
aktivitasnya dengan orang
lain.
5.Menyusun batasan pada
perilaku maldaptif. Membantu
pasien untuk mengidentifikasi
perilaku positif yang dapat
membantu koping. Hasil:
Pasien berusaha untuk dapat
beraktivitas secara mandiri
tanpa bantuan orang lain.

6.Mengikut-sertakan pasien
dalam merencanakan
perawatan dan membantu
jadwal aktivitas.
Hasil: Pasien dapat
bekerjasama dengan baik.