ASUHAN KEPERAWATAN ANAK TETANUS

OLEH:

KELAS 2.3

1. NI PUTU YUNIK DEWANTI (P07120018 107)

KEMENTRIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

2019/2020
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
1. Anak

Nama : An.K

Umur :5 th

Tgl Lahir  : 15 Maret 2015

Jenis Kelamin  : Laki-laki

2. Orang Tua

Nama ibu : Ny.Y                        Nama ayah  : Tn.A

Umur          : 25 th                          Umur               : 28 th

Suku           : WNI                           Suku                : WNI

Agama        : Islam                          Agama           : Islam

Pendidikan : SMA                           Pendidikan      : SMA

Pekerjaan    : IRT                             Pekerjaan       : Wiraswasta

B. KELUHAN UTAMA
Ny.Y mengatakan bahwa anaknya panas, kejang dan sesak .

C. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat kesehatan sekarang 
Ibu mengatakan anaknya panas, kejang dan sesak
b. Riwayat kesehatan lalu 
Ibu mengatakan anaknya tidak pernah masuk rumah sakit
c. Imunisasi 
Ibu mengatakan anaknya telah diimunisasi pada hari ke-2 setelah
persalinan 
d. Aktivitas 
Aktivitas melemah, terus menangis
 e. Riwayat kesehatan keluarga 
Ayah dan ibu mengaku tidak pernah menderita penyakit menular
ataupun penyakit keturunan.

D. Riwayat Anak
A. Perawatan dalam masa kandungan :
1. Dilakukan pemeriksaan kehamilan/tidak : Ya
2. Berapa kali : 6 kali
3. Kapan : pada saat trimester I (0 -12 minggu) 2 kali, trimester
II (12-24 minggu) 2 kali, trimester III (24-40 minggu) 2 kali
4. Tempat di : Puskesmas
5. Kesan pemeriksaan tentang kehamilan : Janin sehat
6. Imunisasi : lengkap
7. Pemeriksaan lain : USG
8. Penyakit yang pernah diderita ibu : Tidak ada
9. Penyakit dalam keluarga : Tidak ada
B. Perawatan pada waktu kelahiran :
1. Umur kehamilan : 39 minggu dilahirkan di Puskesmas
2. Ditolong oleh : Bidan
3. Berlangsungnya kelahiran : Normal
4. Keadaan bayi setelah lahir : Sehat
5. BB lahir : 2800 gram, PBL : 48 cm, LK/LD : 35cm

E. KEBUTUHAN BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL-DALAM KEHIDUPAN

SEHARI-HARI
A. Bernafas
1. Kesulitan bernafas : tidak
2. Kesulitan dirasakan : -
3. Keluhan yang dirasa : -
4. Suara nafas : vesikuler
B. Makan dan minum
Ibu pasien mengatakan anaknya makan tiap 2x sehari dan menghabiskan
porsi makannya
C. Eliminasi (BAB/BAK)
Ibu pasien mengatakan pasien biasa memberitahukan keinginan untuk
BAB/BAK, pasien tidak pernah kesulitan dalam BAB/BAK. Dengan
BAB => frekuensi 2 kali sehari , warna kuning khas feses, bau khas feses,
konsistensi lembek.
BAK => frekuensi lebih dari 3 kali sehari, warna kuning khas, bau khas
urine.
D. Aktifitas
Ibu pasien mengatakan pasien suka bermain, permainan yang disukai yaitu
mobil-mobilan. Mainan yang dimiliki kebanyakan permainan mobil-mobilan
dan robot mainan.
E. Rekreasi
Ibu pasien mengatakan terkadang mengajak anaknya ke kolam berenang
untuk rekreasi
F. Istirahat dan tidur
Ibu pasien mengatakan mengajarkan pasien untuk kencing sebelum tidur,
sikat gigi. Pasien tidur malam mulai pukul 20.30, dan bangun pikul 06.00
dengan tidur yang masih ditemani orang tua. Pasien terkadang suka tidur
siang dengan lama sekitar 1 jam.
G. Kebersihan diri
Pasien mandi 2x sehari tanpa bantuan orang tuanya.
H. Pengaturan suhu
Suhu tubuh pasien panas
I. Rasa nyaman
Pasien terlihat tidak merasa nyaman dengan kondisinya, dilihat dari pasien
terus menangis, dan terus menerus menggaruk kulitnya.
J. Rasa aman
Ibu pasien merasa khawatir melihat rush pada hampir sekujur tubuh anaknya
K. Melaksanakan ibadah
Ibu pasien mengatakan anaknya jarang bersembahyang, tetapi anaknya
sering mengikutinya kalau akan sembahyang di rumah, dan ia bisa
melakukan persembahyangan, tetapi masih dengan bimbingan orang tuanya.
 F. Pengawasan Kesehatan
1. Bila sehat di awasi di puskemas
2. Bila sakit minta pertolongan kepada : Bidan, perawat dan dokter
3. Kunjungan ke Posyandu : Ya, satu bulan sekali
4. Pengawasan anak dirumah : Baik

Imunisasi ( 1 – 5 tahun)

Imunisasi Umur Tgl diberikan Reaksi Tempat Imunisasi

BCG 1 bulan 26 September Demam Posyandu

ringan

DPT I, II, III - - - -

3 bulan 28 desember
4 bulan 26 januari

HB I, II, III 2 bulan 27 november Demam Posyandu

3 bulan 28 desember ringan
4 bulan 26 januari

CAMPAK 9 bulan 26 Oktober - Puskesmas

- - - -
Tambahan / anjuran

G. PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

Tidak ada

H. KESEHATAN LINGKUNGAN
Keadaan rumah lembab, ventilasi kurang, lingkungan padat
I. PERKEMBANGAN ANAK

Motorik kasar : Anak tidak bisa bermain seperti biasa

Motorik halus : Anak tidak dapat menggambar, menyusun balok

Bahasa : Berkomunikasi dengan normal, dapat mengatakan keluhannya

Personal sosial : Anak dapat berinteraksi dengan ibu ayah

J. PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan umum                       : anak tampak gelisah dan lemah

Suhu                                        : 38.5ºC

Pernafasan                               : 30 x/menit

Nadi                                        : 120 x/menit

K. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala : Kepala normal, simetris, rambut tipis
2. Wajah  : Simetris, bentuk oval,
3. Mata : Lengkap, simetris, tidak ada kelainan mata, skelera
tidak kuning, konjungtiva tida pucat, tidak ada perdarahan pada   mata, tidak
ada tanda – tanda infeksi
4. Hidung : Simetris, hidung berlubang kanan dan kiri, tidak ada
pernafasan cuping hidung
5. Mulut : Bersih, bibir warna merah, reflek menelan dan
menghisap kuat,
6. Telinga : Simetris, tidak ada kelainan
7. Leher : Simetris, tidak ada bendungan vena jugularis
8. Ketiak : Tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar
limfe
9. Dada : Simetris, tidak ada retraksi dinding dada, pernafasan
kombinasi dada dan perut
 10. Abdomen : Simetris,
11. Genetalia  : Tidak ada kelainan, labia mayora sudah menutupi
labia minora
12. Anus : Tidak ada kelainan, anus berlubang
13. Ekstremitas : Simetris,
 

L. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Periksa lab : leukosit 5400 ul

Data Etiologi Problem

DS : Ny. M mengatakan bahwa Proses penyakit Hipertermia
anaknya panas, kejang dan sering
menangis

DO: anak tampak gelisah dan

lemah , Suhu 38.5ºC, Pernafasan
30 x/menit, Nadi    120x/menit ,
DS : Ny. M mengatakan bahwa Hambatan upaya nafas Pola nafas tidak efektif
anaknya sesak, sering menangis

DO: anak tampak gelisah dan

lemah , Suhu 38.5ºC, Pernafasan
30 x/menit, Nadi    120x/menit ,
M. ANALISA DATA

N. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit dibuktikan dengan Ny. D

mengatakan bahwa anaknya panas, kejang dan sering menangis anak tampak
gelisah dan lemah , Suhu 38.5ºC, Pernafasan 30 x/menit, Nadi    120 x/menit.
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas dibuktikan
dengan Ny. M mengatakan bahwa anaknya sesak, sering menangis anak tampak
gelisah dan lemah , Suhu 38.5ºC, Pernafasan 29 x/menit, Nadi    120 x/menit.
 O. INTERVENSI KEPERAWATAN

tgl, DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI  RASIONAL

jam KEPERAW
ATAN
11 Hipertermi Setelah dilakukan Intervensi utama : Intervensi utama :
Maret berhubungan tindakan manajemen hipertermia. manajemen hipertermia.
2020 dengan keperawatan 1. Observasi 1. Observasi
proses selama 1x5 jam, - Monitor suhu tubuh - Untuk memantau suhu
penyakit diharapkan suhu tubuh klien
pasien kembali 2. Terapeutik 2. Terapeutik
normal dengan - Sediakan lingkungan -Untuk memberikan
kriteria hasil : yang dingin kenyamanan.
a. menggigil - Basahi dan kipasi -Untuk mempercepat
menurun permukaan tubuh. penurunan panas
b. kulit merah - Berikan cairan oral. - Agar klien mendapatkan
menurun cairan
c. suhu tubuh -Lakukan pendinginan - Untuk mempercepat
membaik eksternal (mis. Kompres penurununan panas
dingin pada dahi).
3.Kolaborasi 3. Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian - Untuk mempercepat
cairan dan elektrolit penyembuhan
intravena, jika perlu.

2 Pola nafas Setelah diberikan Intervensi Utama Intervensi Utama

tidak efektif asuhan (manajemen jalan napas) (manajemen jalan napas)
keperawatan
1.Observasi 1.Observasi
selama 1x24 jam
diharapkan pola - monitor pola nafas - untuk memantau pola
nafas membaik (frekuensi, kedalaman, nafas pasien
dengan kriteria: usaha napas)
2.Terapeutik
- Penggunaan 2.Terapeutik
 - posisi semi fowler - agar pasien merasa
otot bantu
atau fowler nyaman
nafas
- berikan minum hangat - untuk mengencerkan
menurun
- berikan oksigen, apabila ada sputum
- Pemanjangan
jikaperlu - Agar klien merasa
fase ekspirasi
nyaman
menurun 3.Edukasi

- Pernapasan 3.Edukasi
- anjurkan asupan
cuping cairan 2000 ml
- agar pasien tidak
hidung perhari, jika tidak
kekurangan cairan
menurun kontra indikasi
- Frekuensi
nafas napas 4.Kolaborasi
4.Kolaborasi
membaik - pemberian
bronkodilator, - Untuk mengurangi

ekspektoran, sesak pada pasien

mukolitik, jika perlu

P. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

N Tgl/Ja Diagnosisi Tindakan Evaluasi Tanda

o m keperwatan tangan
1 11 Hipertermia - memonitor suhu DS : -
Maret tubuh DO : suhu tubuh
2020 pasien 380C
08.00

08.10 - menyediakan DS : pasien

lingkungan yang mengatakan suhu
 dingin ruangannya sudah
dingin
DO : suhu
ruangannya sudah
dingin

08.20 - membasahi dan DS : -

mengkipasi DO : suhu pasien
permukaan tubuh sudah menurun
menjadi 37,80C

8.40 - memberikan cairan DS : pasien

oral. mengatakan sudah
minum air dengan
cukup
DO : kebutuhan
cairan pasien sudah
terpenuhi

10.00 - melakukan DS : -
pendinginan DO :suhu tubuh
eksternal(kompres pasien menurun
hangat) setelah dilakukan
kompres hangat

10.20 - mengkolaborasi DS : -
pemberian cairan DO :berkolaborasi
dan elektrolit dengan tim medis
intravena, jika lainnya
perlu
11 Pola nafas tidak
Maret efektif
2020
08.00 - memposisikan semi DS:
fowler atau fowler DO: pasien tamapk
belum nyaman
dengan posisi
setengah duduk

08.30 - memberikan minum DS:

hangat DO: pasien sudah
minum air hangat

09.30 - memberikan DS:

oksigen, DO: pasien
menggunakan
oksigen 3Lpm

- memberikanbronko
10.00 DS:
dilator,
DO: pasien tampak
ekspektoran,
terpasang alat
mukolitik,
bronkodilator

- menempatkan bel
10.30 DS:
ataulampupanggilan
DO: di tempat
dalamjangkuan
tidur pasien sudah
terpasang bel
12
Maret
2020
08.00 - memposisikan semi DS: pasien
fowler atau fowler mengatakan
nyaman dengan
 posisi setengah
duduk
DO: pasien tampak
nyman dengan
posisi setengah
duduk

08.30 DS:
- memberikan minum DO: pasien sudah
hangat minum air hangat

09.30 DS:
- memberikan
DO: pasien masih
oksigen,
terpasang oksigen
3 Lpm

10.00 DS:
- memberikanbronko
DO: pasien sudah
dilator,
tidak
ekspektoran,
menggunakan
mukolitik,
bronkodilator

11.00 DS:
- menempatkan bel
DO: ditempat tidur
atau lampu
pasien sudah
panggilan dalam
terpasang bel
jangkuan

Q. EVALUASI KEPERAWATAN
No Tgl/Jam Evaluasi Tanda
Dx Tangan
1 11 Maret 2020 S : ibu pasien mengatakan tubuh
anaknya tidak panas lagi
12.30
O : suhu tubuh pasien sudah
menurun menjadi 37.60C,
A : tujuan tercapai masalah
teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
2 12 Maret 2020 S : Ibu pasien mengatakan sesak
anaknya sudah berkurang
12.30
O : klien sudah tidak terpasang
oksigen, respirasi pasien 24x
permenit
A : tujuan tercapai masalah
teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi