PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS DAWAN I

Desa Pikat, Kec. Dawan, Kab.Klungkung

Telepon : (0366) 23712, Email : puskesmasdwn1@yahoo.com

INSTRUMENT KAJI BANDING

UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN
UPT. PUSKEMAS DAWAN I
A. Pengamatan

1. Petugas khusus yang mengantar RM ke unit pelayanan?

a. Ada

b. Tidak

2. Pencatatan dlam RM baik?

a. Ya

b. Tidak baik

3. Ruang kasir?

a. Ada

b. Tidak ada

4. Penataan ruang di tiap-tiap unit pelayanan?

a. Baik

b. Tidak Baik

5. ICD 10 dalam diagnosis penyakit?

a. Ya

b. Tidak Ada

6. Pelayanan yang jelas?

a. Ada

b. Tidak Ada

7. Indikator mutu layanan untuk masing-masing unit?

a. Ada

b. Tidak ada

8. Laporan penanganan insiden keselamatan pasien?

 a. Ada

b. Tidak ada

9. Keluhan yang ditangani di luar jam

a. Ada

b. Tidak ada

10. Resume keperawatan

a. Ada

b. Tidak ada

11. SOP obat dibawa sendiri oleh pasien

a. Ada

b. Tidak ada

12. penanganan obat kadaluarsa

a. Baik

b. Tidak baik

13. Label LASA

a. Ada

b. Tidak ada

14. Pencatatan penyakit gigi di RM

a. Ya

b. Tidak ada

15. Sterilisasi Alat

a. Ya

b. Tidak

16. Penyimpanan alat yang telah steril

a. Baik

b. Tidak baik

17. sistem rujukan emergency

a. Ada

b. Tidak ada

18. Syarat kompetensi tenaga kesehatan

 a. Ada

b. Tidak ada

19. Ruang dahak

a. Ada

b. Tidak ada

20. Indikator Keselamatan pasien yang jelas

a. Ya

b. Tidak ada

B. Wawamcara

1. Apakah ada petugas khusus yang mengantar (cara mengantar RM ke unit

pelayanan?

2. Bagaimana pencatatan dalam RM?

3. Bagaimana penataan Ruang kasir?

4. Bagaimana penataan ruang di tiap-tiap unit pelayanan?

5. Bagiamana pencatatan diagonisis penyakit dalam RM (ICD 10 dalam diagnosis

penyakit)?

6. Bagiamana pelayanan yang jelas?

7. Bagaimana penetapan Indikator mutu layanan untuk masing-masing unit?

8. Bagaimana bentuk Laporan penanganan insiden keselamatan pasien?

9. Pasien dengan Keluhan apa saja yang ditangani di luar jam?

10. Apakah pelaynan menggunakan Resume keperawatan?

11. Bagaimana SOP obat dibawa sendiri oleh pasien?

12. Bagiamana Penanganan obat kadaluarsa?

13. Apakah terdapat Label LASA?

14. Bagaimana Pencatatan penyakit gigi di RM?

15. bagaimana Sterilisasi Alat?

16. Bagaimana Penyimpanan alat yang telah steril?

17. Bagiamana sistem rujukan emergency?

18. Bagiamana dengan Syarat kompetensi tenaga kesehatan?

 19. Apakah ada Ruang dahak?

20. Apakah ada indikator Keselamatan pasien yang jelas?

Mengetahui Dawan, ……………….2018

Kepala UPT. Puskemas Dawan I Penanggung Jawab UKP

dr. I. A. Ketut Sri Handayani dr. Luh Dwija Pratiwi

NIP. 197908102006042017