PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN SALEMAN
Jln .Trans Seram. Kecamatan Seram Utara Barat
Email : pkm.saleman@gmail.com

DAFTAR TILIK
PERMINTAAN PEMERIKSAAN, PENERIMAAN DAN PENGAMBILAN SPESIMEN

Unit :
Nama petugas :
Tanggal pelaksanan :

NO KEGIATAN YA TIDAK

1 Apakah petugas mempersilahkan pasien duduk?

Apakah petugas menjelaskan kepada pasien tentang kegunaan

2
dari spesimen yang akan diambil?
Apakah petugas meminta persetujuan pasien untuk diambil
3
spesimennya dan menandatangani informed consent?
Apakah petugas mempersiapkan alat dan bahan untuk
4
pengambilan spesimen?
Apakah petugas melakukan pengambilan spesimen dan
5
menerima spesimen dari pasien?
Apakah petugas meletakkan spesimen pada meja spesimen
6
sesuai nomor urut?
Apakah petugas mencatat data pasien dan jenis pemeriksaan
7
yang akan dilakukan di buku register laboratorium?
Apakah petugas menyimpan spesimen pada suhu kamar
8
dengan diberi pengawet apabila akan dilakukan rujukan?