PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes Klinik No. Register

Nama Perawat yang mengkaji DAVID CASSIDI Tanggal Pengkajian
DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

KeluhanUtama:SakitKepala, Nyeritengkuk
Nama Individu yang sakit :Ny. L Diagnosis Medik :Hipertensi
Sumber Dana Kesehatan :Pribadi RujukanDokter/ RumahSakit : SMC
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Pernapasan
Kesadaran :Compos mentis Edema Bunyijantung: ..... Sianosis
GCS : E= 4. V= 5 M= 6 Asites Akraldingin Sekret / Slym
TD : 190/120 mm/Hg Tanda Perdarahan: Perkemihan Iramaireguler
P : 18 x/ menit purpura/ hematom/ Pola BAK …x/hr,vol ..ml/hr  Wheezing
S :37,0 0C petekie/ hematemesis/ Hematuri Poliuria Ronki ......................................
N : 120 x/ menit melena/ epistaksis*  Oliguria Disuria Otot bantu napas ...................
Tanda Anemia : Pucat/ Inkontinensia Retensi Alat bantu nafas ......................
Nyeri : Konjungtiva pucat/ Lidah Nyeri saat BAK Dispnea
P pucat/ Bibir pucat/ Sesak
Q Akral pucat*  Stridor
R Tanda Dehidrasi: Krepitasi
S Mata cekung/ turgor kulit Kemampuan BAK : Mandiri/
T berkurang/ bibir kering * Bantu sebagian/tergantung*
Takikardia Pusing Kesemutan Alatbantu:
Bradikardia Berkeringat  Rasa Haus Tidak/Ya*…....................……
Tubuh teraba hangat Pengisian kapiler2 detik GunakanObat
Menggigil :Tidak/Ya*............................
Kemampuan BAB :Mandiri/
Bantu sebagian/tergantung*
Alat bantu:
Tidak/Ya*.............................

Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori

Mual Muntah Kembung Tonus otot FungsiPenglihatan : Fungsiperabaan :
Nafsu Makan :
Berkurang/Tidak* Kontraktur
Sulit Menelan Fraktur
Disphagia Nyeri otot/tulang* Buram Kesemutan pada …….............
Bau Nafas  Drop Foot, Lokasi …….......... Tak bias melihat Kebaspada .........................…
Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Tremor Jenis ……......…....….. Alat bantu …........ Disorientas iParese
geraham/rahang/palatum*  Malaise / fatique Visus ………........ Halusinasi Disartria
Distensi Abdomen Atropi Fungsi pendengaran : Amnesia Paralisis
Bising Usus: .............x/menit Kekuatan otot ....…..........….. Kurang jelasRefleks patologis ……
Konstipasi Postur tidak normal ........... Tuli Kejang : sifat …….. lama ..……
Diare ..........x/hr  RPS Atas : bebas/ terbatas/ Alat bantu frekwensi ...............................
Konsistensi : .............................. kelemahan/ kelumpuhan  Tinnitus Fungsi Penciuman
Warna: ...................................... (kanan / kiri)* Fungsi Perasa Mampu
Bau: ..........................................  RPS Bawah :bebas/terbatas/ Mampu Terganggu
Hemoroid, grade ...................... kelemahan/kelumpuhan Terganggu
Teraba Masa abdomen ............ (kanan / kiri)*
 Stomatitis Warna ................... Berdiri : Mandiri/ Bantu
Riwayat obat pencahar ............ sebagian/tergantung*
Berjalan : Mandiri/ Bantu
sebagian/tergantung*
Alat Bantu
Maag :Tidak/Ya*..............................
Nyeri
:Tidak/Ya*................................
Kulit
Jaringan parut Memar Laserasi Ulserasi  Pus
Bulae/lepuh Perdarahan bawah Krustae
 Luka bakar Kulit ...... Derajat ...... Perubahan warna…….
 Decubitus: grade ...… Lokasi …….................................…..….
 Tidur dan Istirahat
 Susah tidur
Waktu tidur ………………………………………………………………
Konsistensi ............................... Bantuan obat, …………………………………………..………………
KomunikasidanBudaya
Interaksi dengan Keluarga :Baik/ tehambat* ......................
Berkomunikasi:Lancar/ terhambat* ..............................................
Diet Khusus: Tidak/Ya*...............
Kegiatan social sehari-hari :……………………………………………………….
Kebiasaan makan-minum :
Mandiri/ Bantu sebagian/
Tergantung*
Alergi makanan/minuman :
Tidak/Ya*................................
KebersihanDiri PerawatanDiriSehari-hari
 Gigi-Mulutkotor Mandi : Mandiri/ Bantu
 Mata kotor Kulitkotor sebagian/tergantung*
Mental Perineal/genital kotor Berpakaian : Mandiri/ Bantu KebutuhanEdukasi:
Hidung kotor  Kuku kotor sebagian/tergantung* • Pengetahuan tentang penyakit
Telinga kotor Menyisir Rambut : Mandiri/ • Perawatan Diri
Rambut – Kepala kotor Bantu sebagian/tergantung* • Pencegahan komplikasi
Cemas Denial Marah • Promosi kesehatan
• BAB: Mandiri/ Bantu
TakutPutus asa Depresi sebagian/ tergantung • Kesehatan lingkungan
Rendah diriMenarik diri • Cairan
Agresif Perilaku kekerasan • Diet
• Dll, ........................................

Respon pasca trauma .....

Tidak mau melihat bagian
tubuh yang rusak

Keterangan Tambahan terkait Individu

Terapi:

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

No/
Tgl Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan TTD
Catatan Perkembangan
Tindakan
DS :pasien mengatakan Tujuan: - Mengidentifikasi skala nyeri
sakit kepala dan Target waktu: 1hari - Mengidentifikasi respons nyeri
nyeri pada bagian Outcome: Nyeri Akut non verbal
belakang tengkuk - mengidentifikasi factor yang
Indikator/ kriteriahasil: memperberat dan
Indikator 1 2 3 4 5 mempengaruhi nyeri
DO: keluhannyeri √ - memonitor efek samping
1. Tampak meringis meringis √ penggunaan analgetik
2. Gelisah gelisah √ - memberikan tekhnik
3. Sulit tidur Sulittidur √ nonfarmakologis untuk
4. Skala nyeri 7 Keterangan: mengurangi rasa nyeri.
1=meningkat - Memfasilitasi istirahat dan
2= cukup meningkat nyeri
3=sedang - Menjelaskan penyebab,
4=cukup menurun periode dan pemicunyeri
5=menurun - Menjelaskan strategi meredakan
nyeri
- Mengajarkan memonitor nyeri
Nyeriakutberhubunganden RencanaTindakan: secara mandiri
ganagenpencederafisiologi Label Intervensi: - Berkolaborasi pemberian
sdibuktikandenganpasien Manajemennyeri analgetik
mengatakansakitkepalada
nnyeripadabagianbelakang
tengkuk4, Aktivitas:
rampakmeringis, gelisah, Identifikasi skala nyeri
sulittidur, skalanyeri 7 Identifikasi respons nyeri
non verbal
Identifikasi factor yang
memperberat dan
mempengaruhi nyeri
Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Berikan tekhnik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri.
Fasilitasi istirahat dan nyeri
Jelaskan penyebab, periode
 dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan
nyeri
- Ajarkan memonitor nyeri
secara mandiri
- Kolaborasi pemberian
analgetik
Evaluasi
S : pasien mengatakan sakit kepala
sudah mulai berkurang
O : tidak tampak meringis
Tampak tenang
Bisa beristirahat
Skala nyeri 3
TD : 160/100 mmHg
A :Tujuan Tercapai sebagian
P : lanjutkan intervensi