Nama

Kelas
Sekolah
NO PERTANYAAN
A. MODALITAS BELAJAR

1 Saya berusaha bersikap baik kepada orang lain. Saya Peduli dengan perasan Mereka
2 Saya gelisah, saya tidak dapat diam untuk waktu Lama
3 Saya sering sakit kepala, sakit perut atau macam2 sakit lain
Kalau saya memiliki mainan CD atau makanan saya biasanya berbagi dengan orang
4 lain
5 Saya menjadi sangat marah dan sering tidak bisa mengendalikan kemarahan saya
6 Saya lebih suka sendirian daripada bersama dengan orang-orang yang seumur saya
7 Saya biasanya melakukan apa yang di perintahkan oleh orang lain
8 Saya banyak merasa cemas atau khawatir terhadap apapun
9 Saya selalu siap menolaong jika ada orang terluka, kecewa atau merasa sakit
10 Bila sedang gelisah atau cemas badan saya sering bergerak-gerak tanpa saya sadari
11 Saya mempunyai satu teman baik atau lebih

12 Saya sering bertengkar dengan orang lain. Saya dapat memaksa orang lain
melakukannya apa yang saya inginkan
13 Saya sering merasa tidak bahagia, sedih atau menangis
14 Orang Lain seumur saya pada umumnya menyukai saya
15 Perhatian saya mudah teralihkan. Saya sulit memusatkan perhatian pada apapun
16 Saya merasa gugup dalam situasi baru. Saya mudah kehilangan rasa percaya diri
17 Saya bersikap baik pada anak-anak yang lebih muda dari saya
18 Saya sering dituduh berbohong atau berbuat curang
19 Saya sering di ganggu atau dipermainkan oleh anak-anak atau remaja lainnya
Saya sering menawarkan diri untuk membantu orang lain, orang tua, guru atau anak-
20 anak
21 Sebelum melakukan sesuatu saya berpikir dahulu tentang akibatnya

22
Saya mengambil barang yang bukan milik saya dari rumah, sekolah atau darimana saja

23 Saya lebih mudah berteman dengan orang dewasa daripada dengan orang-orang
seumur saya.
24 Banyak yang saya takuti. Saya mudah menjadi takut

25 Saya menyelesaikan pekerjaan yang sedang saya lakukan. Saya mempunyai perhatian
yang baik terhadap apapun

Keterangan :
Respon tidak benar = 0
Respon Agak benar = 1
Respon Benar = 2
 Emosional (E) Perilaku (C) Hiperaktivitas (H) Tmn Sebaya (P)
Kode Skor
0 0 0 0
Pr1

H1
Total Skor Kesulitan : 0 normal
E1
Pr2

C1
Total Skor Kekuatan : 6 normal
P1
C2
E2
Pr3
H2
P2
C3

E3
P3
H3
E4
Pr4
C4
P4
Pr5

H4
C5

P5

E5
H5
Kekuatan (Pr)
0
Nama
Kelas
Sekolah
NO PERTANYAAN
JENIS Skor
A. MODALITAS BELAJAR
1 Suka mengingat sesuatu dengan membayangkannya V
Memahami sesuatu dengan melihat grafik/bagan/skema atau V
2 membaca tulisan
3 Memahami sesuatu dari mendengar/petunjuk lisan A
4 Mudah mengikuti instruksi tertulis V
Bisa mengerjakan grafik, bagan/skema dan poster dengan V
5 baik.
6 Senang melakukan tugas dengan di dikte A
Saya dapat menyusun bongkar pasang gambar (puzzles) K
7 dengan baik
8 Senang membaca V
9 Mudah memahami penjelasan dengan alat peraga V
10 Suka mencatat dan membuat daftar apa yang ingin saya ingat K
11 Mudah mengikuti petunjuk di peta V
12 Suka mengikuti petunjuk lisan A
Suka mendengar seseorang berbicara dalam mendapatkan A
13 informasi.
14 Membutuhkan penjelasan tentang suatu diagram atau peta. A
15 Senang berdiskusi membicarakan suatu hal. A
16 Suka mendengarkan irama musik untuk mempelajari sesuatu. A
17 Suka mendengarkan musik A
K
Suka melakukan gerakan-gerakan untuk mengingat sesuatu
18 (mengetuk-ngetuk pena, menggoyang-goyang tungkai).
Suka bekerja dengan tangan saya dalam membuat atau K
19 memperbaiki sesuatu.
20 Suka berdiri atau berjalan-jalan saat belajar K
21 Suka menggunakan gerakan tangan saat berbicara K
22 Terampil berolah raga. K
Suka melihat gerakan tubuh seseorang untuk memahami V
23 maksud pikirannya.
Harus melakukan apa yang telah dipelajari agar mudah K
24 dipahami

Keterangan :
Respon tidak pernah = 1
Respon Kadang-kadang = 2
Respon Selalu = 3
Visual Auditorik Kinestetik
0 0 0 Visual Auditorik Kinestetik

0 0 0

Skor Modalitas Tipe Belajar Visual: belum optimal

N : Tidak ada yang belum Optimal Skor Modalitas Tipe Belajar Auditori : belum optimal
K : 1 yang belum Optimal Skor Modalitas Tipe Belajar Kinestetik: belum optimal
S : 2 yang belum optimal
B : 3 yang belum optimal Potensi gg Belajar Tidak ada
Kinestetik

belum optimal
belum optimal
belum optimal

Tidak ada
Nama
Kelas
Sekolah
B. DOMINASI OTAK Skor
1 Suka bergerak dan banyak beraktivitas?
2 Kesulitan dalam mewarnai gambar dan menulis?
3 Sangat peka terhadap kritikan?
Terampil dalam menyusun mainan (building toys), misalnya LEGO,
4 balok susun?
5 Terampil dalam menyusun puzzles dan mazes?
Bila dibacakan sebuah buku kepada kamu sebanyak 2 atau 3 kali,
dapatkah kamu mengisi kata yang hilang dengan ingatan yang sangat
6 baik?
Sangat penting untuk menyukai guru disekolah agar dapat
7 mengerjakan pekerjaan dengan baik di dalam kelas?
8 Mudah beralih perhatiannya, atau sering melamun?
9 Tidak dapat menyelesaikan tugas secara konsisten?
10 Cenderung berbuat dulu baru berpikir?
11 Harus memotong label baju sebelum dikenakan?
12 Hanya mau memakai baju yang lembut dan nyaman?
Sangat menikmati saat berolah raga, berada di pesta yang ramai, dan
13 berekreasi di taman hiburan?
14 Cenderung pemalu?

15 Harus selalu diingatkan untuk mengerjakan sesuatu pekerjaan?

16 Senang bersaing dan tidak mau kalah ?
17 Memiliki rasa humor yang baik ?
Mempunyai kemampuan di atas rata-rata untuk mengerti dan
18 menciptakan permainan kata ?
19 Selalu ingin sempurna dalam mencoba sesuatu yang baru
Mampukah mengingat kembali saat liburan atau kejadian pada 1 atau
20 2 tahun yang lalu, secara gamblang detailnya ?
Jumlah

Keterangan
Ya : 1
Tidak : 0
Interpretasi
sangat otak kiri