Kode

: Tanggal

Petunjuk Umum Pengisian

Saudara/I (Responden) diharapkan:

1. Menjawab pertanyaan yang tersedia dengan memberikan tanda

checklis√ t )( pada setiap tempat yang disediakan.
2. Semua pertanyaan diisi dengan satu jawaban.
3. Bila ada yang kurang dimengerti dapat ditanyakan pada peneliti.

1. Kuisioner Data Demografi

1. Usia..........................................tahun
2. Jenis Kelamin :
Laki-laki Perempuan
3. Suku
:
Batak Minang
Jawa Melayu
Lain-lain……..

4. Agama
Islam Protestan
:
Khatolik Hindu
Budha
:

5. Pendidikan terakhir SD Akademi SMU

SMP Sarjana
6. Pekerjaan :

Pegawai Swata Ibu Rumah Tangga

Pedagang Petani

Buruh Lain-lain,sebutkan…..
2. Kuisioner Pengetahuan Keluarga dalam Merawat Stoma pada anggota

keluarga yang mengalami kolostomi di RSUP. Haji Adam Malik Medan.

Petunjuk Menjawab :

Berilah tanda cekli√s ) ( pada pertanyaan dibawah ini menurut pendapat

bapak/ibu/saudara/saudari apakah pernyataan berikut ini benar atau salah.

− Benar =1

− Salah =0

Penilaian
No Pernyataan
Benar Salah

1. Kolostomi merupakan sebuah lubang yang dibuat oleh

dokter ahli bedah pada dinding perut untuk mengeluarkan
feses (tinja).
2. Stoma adalah lubang usus yang muncul dipermukaan perut
yang berupa mukosa berwarna merah.
3. Warna stoma (lubang usus) yang baik adalah berwarna
merah.
4 Kolostomi berfungsi kira-kira pada hari ke-2 sampai ke-6
setelah operasi.
5. Tujuan perawatan kolostomi adalah untuk menjaga
kesehatan kulit disekitar stoma dan lubang kolostomi.
6. Terpapar tinja merupakan faktor yang paling sering menjadi
penyebab terjadi infeksi pada luka di sekitar stoma.
7. Prinsip perawatan stoma (lubang usus) adalah bersih.

8. Dalam merawat pasien kolostomi dibutuhkan ketelitian

kebersihan agar tidak menimbulkan komplikasi infeksi.
9. Kantong stoma dapat digunakan untuk menampung tinja.

10. Pengosongan kantong kolostomi dilakukan pada saat

kantong sudah terisi ¾ bagian feses (tinja).
11. Jenis kantong kolostomi terdiri dari :
 jenis base plate-nya (lapisan dasar yang menempel pada
kulit disekitar stoma),
 bentuk base plate-nya(lapisan dasar yang menempel
 pada kulit disekitar stoma),
 bentuk kantong stomanya,
 warna kantong stomanya, dan
 menurut jenis stomanya.
12. Teknik membuka kantong stoma dimulai dari atas kantong
stoma kemudian ditarik kearah bawah kantong stoma.
13. Kulit sekitar stoma atau bekas perekat kantong kolostomi
dibersihkan dengan menggunakan air hangat, sabun mandi,
atau NaCl.
14. Apabila terjadi iritasi atau infeksi pada kulit sekitar stoma
dapat diatasi dengan bedak (powder) atau salep zink oksida.
15. Kantong kolostomi dipasang setelah kulit dibersihkan dan
dikeringkan.
16. Pada saat memasang kantong kolostomi yang baru, posisi
kulit perut disekitar stoma harus diregangkan terlebih
dahulu.
17. Mencegah infeksi pada area sekitar stoma harus
memperhatikan:
 ukuran lubang stoma yang pas (tepat) pada kantong
kolostomi.
 cara membuka dan memasang kantong kolostomi.
 cara membersihkan kulit sekitar stoma.
3. Lembar Observasi Tindakan Keluarga dalam Merawat Stoma pada

anggota keluarga yang mengalami kolostomi di RSUP. Haji Adam Malik

Medan.

1. Persiapan alat-alat yang digunakan dalam perawatan stoma

Petunjuk:

Berilah tanda ceklis (√) pada pertanyaan dibawah ini apakah alat -alat/bahan yang

dipersiapkan ada atau tidak.

− Ada = 1

− Tidak ada = 0

No. Alat-alat/bahan Penilaian

Ada Tidak ada

18. Dua pasang sarung tangan bersih

19. Bengkok

20. Pengalas atau waterproof

21. Kassa atau jika tidak ada dapat digunakan waslap yang
bersih
22. Kom tempat air hangat atau NaCl

23. Pembersih (sabun atau NaCl)

24. Kantong plastik atau tempat sampah

25. Kantong kolostomi yang baru

26. Zink salep/zink oil (bila diperlukan) misalnya salep zink

oksida atau bedak (powder)
2. Prosedur perawatan stoma

Petunjuk:

Berilah tanda ceklis √( ) pada pertanyaan dibawah ini apakah tindakan prosedur

dilakukan atau tidak.

− Dilakukan = 1

− Tidak dilakukan = 0

No. Tindakan Penilaian

Dilakukan Tidak dilakukan

27. Cuci tangan sebelum melakukan tindakan.

28. Setelah mencuci tangan lap kering dan pasang

sarung tangan dahulu.
29. Meletakkan perlak (pengalas) sesuai letak stoma
pasien
30. Membuka atau melepaskan kantong kolostomi
yang lama dengan hati-hati dan meletakkannya
ketempat sampah yang sudah disediakan. Tangan
nondominan menekan kulit dan tangan dominan
membuka kantong kolostomi.
31. Membersihkan stoma dan periostoma dengan
sangat hati-hati dan lembut;
 Gunakan kassa atau waslap yang lembab dan
hangat,
 Gunakan air sabun jika sisa perekat dan fekal
sulit dibersihkan.
 Cairan pembersih yang dapat digunakan NaCl
0,9% atau air hangat.
32. Melihat keadaan stoma (warna dan bentuk stoma).

33. Mengeringkan stoma dan kulit periostoma, jika ada

iritasi dapat dioleskan zink salep oksida atau
ditaburi bedak (powder).
34. Mengukur diameter stoma dan lubang kantong
stoma kemudian membuat kantong kolostomi
sesuai ukuran stoma.
35. Memasang kantong kolostomi dengan
meregangkan kulit peritoneum terlebih dahulu.
Hindari pengkerutan kantong kolostomi untuk
mencegah lecet pada kulit. Jika menggunakan jenis
barier yang berperekat lepaskan dahulu penutup
kertas perekatnya.
36. Mengosongkan kantong kolostomi dengan
membuang kotoran atau feses ke toilet, kemudian
kantong dilipat dan dibuang ketempat sampah yang
telah disediakan.
37. Lepaskan sarung tangan.

38. Alat-alat dirapikan.

39. Mencuci tangan.

 Content Validity Index

Berikut tabel penilaian validitas instrumen dari 3 ahli:

No pertanyaan Penilaian Total skor

Ahli 1 Ahli 2 Ahli 3
1 4 4 4 12
2 2 4 4 10
3 4 1 2 7
4 4 4 3 11
5 4 4 3 11
6 4 4 2 10
7 4 4 4 12
8 4 4 2 10
9 2 4 4 10
10 2 4 3 9
11 2 2 4 8
12 4 2 1 7
13 4 4 3 11
14 2 4 3 9
15 2 4 4 10
16 4 4 4 12
17 2 2 4 8
18 4 2 4 10
19 4 4 4 12
20 4 4 4 12
21 4 4 4 12
22 4 4 4 12
23 4 2 4 10
24 4 2 4 10
25 4 4 4 12
26 2 4 4 10
27 4 4 4 12
28 4 4 4 12
29 4 4 4 12
30 2 4 4 10
31 4 4 2 10
32 4 4 2 10
33 2 4 2 8
34 2 4 1 7
35 2 4 4 10
36 2 4 3 9
37 4 2 4 10
 38 4 4 4 12
39 4 4 4 12
Total skor 401

Nilai
validitas
(r) =

= 0,86 ≥ 0,7
Maka, instrument sudah valid.