FORMULIR PEMBUATAN KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga : Kecamatan :

Alamat : Kabupaten :
RT / RW : Kode Pos :
Kelurahan : Propinsi :

Tanggal
No Nama Lengkap NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Agama Pendidikan Pekerjaan
Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2

4
5
6
7
8
9
10

Status Hubungan Dlm Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Status Perkawinan Kewarganegaraan
Keluarga No. Paspor No. KITAS / KITAP Ayah Ibu
10 11 12 13 14 15 16 17
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10