I.

PENGKAJIAN

II. Identitas data

Nama : An. A.K Alamat : kp. Pulo,
Ds. Gintung, kec.
Sukadiri
Tempat/tgl lahir : Tangerang, 28-01-2017 Agama : Islam
Usia : 3 tahun Suku bangsa : Sunda
Nama ayah/Ibu : Tn. S/Ny. M Pendidikan ayah: SMA
Pekerjaan ayah : Buruh Pendidikan Ibu: SMA
Pekerjaan Ibu : IRT

Keluhan Utama :
Ayah klien mengatakan setelah operasi klien mengalami muntah sebanyak 3x dan sering
menangis karena sakit kepala.
P : nyeri disebabkan karena luka operasi
Q : nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri yang dirasakan pada bagian kepala
S : FLACC skor 4
T : nyeri hilang timbul

Riwayat kehamilan dan kelahiran

1. Prenatal : riwayat sakit pada saat hamil disangkal
2. Intranatal : klien lahir spontan, BB lahir : 3500 gram/ PB : 50 cm
3. Postnatal : tidak ada keluhan
III. Riwayat masa lampau
1. Penyakit waktu kecil : Demam dan riwayat kejang
2. Pernah dirawat di RS : RSU Kab. Tangerang
3. Obat-obatan yang digunakan : ikalep sirup 1 x 1 sendok
4. Tindakan (operasi) : VP Shunt 2x
5. Alergi : tidak ada
6. Kecelakaan : tidak ada
7. Imunisasi : 3 x imunisasi

IV. Riwayat keluarga (disertai genogram )

Keterangan :
: perempuan

: laki-laki

: garis keturunan

: klien
 : garis perkawinan

: garis serumah

Klien merupakan anak kedua dari 3 bersaudara, klien memiliki satu adik laki-laki berusia
2 bulan dan satu kakak laki-laki berusia 6 tahun. Klien tinggal serumah bersama orang tua
dan kedua saudaranya.
Ayah klien mengatakan di keluarga tidak ada yang pernah mengalami keluhan
serupa. Tidak ada juga anggota keluarga yang menderita penyakit paru atau
sedang dalam pengobatan paru, riwayat DM, hipertensi dan alergi.
V. Riwayat Sosial
1. Yang mengasuh: klien diasuh oleh orangtua
2. Hubungan dengan anggota keluarga : selama di rumah, hubungan dengan anggota
keluarga baik. Selama anak dirawat di rumah sakit, ibu jarang menjenguk karena harus
mengurus adik klien yang masih bayi, sehingga sehari-hari di RS yang mengurus anak
hanya ayah sendiri. Sehari-hari hanya berinteraksi dengan ayah.
3. Hubungan dengan teman sebaya: klien belum dapat melakukan interaksi dengan teman
sebaya
4. Pembawaan secara umum: menurut ayah klien, klien merupakan anak yang aktif saat
dirumah. Namun saat dirumah sakit, anak lebih cenderung diam dan menangis apabila
dilakukan pemeriksaan ataupun tindakan keperawatan.
5. Lingkungan rumah:
- Kebersihan : cukup bersih
- Bahaya : tidak ada
- Polusi : jauh dari jalan raya dan pembuangan sampah

VI. Kebutuhan dasar

1. Makanan yang disukai/tidak disukai: sayur sup / tidak ada
2. Alat makan yang dipakai: sendok, mangkok, piring
3. Pola makan/jam : 3x/hari
4. Pola tidur: 7-8 jam
5. Kebiasaan sebelum tidur: tidak ada
6. Tidur siang:1-2 jam
7. Mandi: 2x/hari
8. Aktivitas bermain: menurut ibu pasien, pasien adalah anak yang aktif. Di rumah
9. Eliminasi: BAB : 1x/hari, BAK : 3-4x/hari

VII. Keadaan kesehatan saat ini

1. Diagnose medis : hidrosefalus post op vp-shunt
2. Tindakan operasi: repair vp-shunt
3. Status nutrisi:
- Makanan cair (susu prediasure 4 x 100 mg)
- Makanan lunak bubur sun
4. Status Cairan:
Infus terpasang dengan kebutuhan cairan cc per 24 jam. Cairan yang diberikan adalah
Kaen 1B.
5. Obat-obatan:
- Ceftriaxon 1 x 750 mg
- PCT 3 x 100 mg
- Kaen 1 B 1000 cc/24 jam
6. Aktivitas: Selama dirawat di RS, anak selalu terlihat tidur telentang. Anak belum bisa
duduk dan berdiri.
7. Tindakan keperawatan :
 - monitor tanda-tanda vital
- monitor keadaan umum dan kesadaran
- kolaborasi pemberian terapi obat
8. Hasil laboratorium :
 07/03/2020
Test Result Reference
Hematologi
Hemoglobin 11.3 g/dl 13.2-17.3
Lekosit 16.88 x 10^3/ul 3.80-10.60
Hematokrit 34 % 40-52
Trombosit 446 x 10^3/ul 140-440
Hitung jenis
Basofil 0% 0-1
Eosinofil 1% 2-4
Batang 0% 3-5
Segmen 51 % 50-70
Limfosit 37 % 25-40
Monosit 11 % 2-8
Kimia
Karbohidrat
Glukosa darah sewaktu 105 mg/dl <180
Elektrolit
Natrium (Na) 132 mEq/L 135-147
Kalium (K) 5.1 mEq/L 3.5-5.0
Chloride (Cl) 94 mEq/L 96-105

Test Result Reference

Hematologi
Fall Hemostasis
Masa Protombin
Hasil 12.5 detik 12.8-15.0
Control PT 15.4 detik -
INR 0.85 -
APTT
Hasil 22.9 detik 21.0-53.0
Comtrol APTT 31.5 detik -
Kimia
Fungsi Hati
SGOT 25 U/L 0-50
SGPT 10 U/L 0-50
Fungsi Ginjal
Ureum 16 mg/dl 0-50
Creatinin 0.5 mg/dl 0.0-1.3

 09/03/2020
Test Result Reference
Urinalisa Cairan
Analisa Cairan Liquor
Makroskopis
Warna Bening
Kekeruhan Jernih Jernih
Clot/bekuan Negatif Negatif
Volume 21 mL -
 Kima
Protein 442.6 mg/L < 3 bulan : <720
4 bulan – 9 tahun : 100-
500
Dewasa : <400
Glukosa 49 mg/dl <16 tahun : 32-82
Dewasa : 40-76
Nonne Positif Negatif
Pandy Positif Negatif
Mikroskopis
Jumlah sel 1/mm^3 Bayi : <32
Dewasa : <3

9. Hasil Rontgen : -
10. Data tambahan: -
VIII. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak sakit sedang
TB/BB (persentile) : 77,5 cm/ 11 kg
Lingkar kepala : 49 cm
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera anikterik -/-, pupil bulat isokor, reflex
cahaya -/-
Hidung : tampak simetris, tidak ada secret, tidak ada polip, tidak ada
perdarahan, tidak terpasang selang NGT dan O2
Mulut : tampak simetris, mukosa bibir tampak kering, tidak ada gangguan
menelan, gigi lengkap, tidak ada caries, tidak ada sariawan.
Telinga : bentuk telinga normal, simetris -/-, nyeri tekan -/-, bersih, tidak ada
gangguan pendengaran
Tengkuk : Kaku kuduk (-)
Dada : pergerakan dada simetris, terdapat benjolan di sebelah kanan
Jantung : ictus cordis tidak terlihat dan tidak teraba, BJ I-II, murmur (-),
gallop (-)
Paru-paru : suara pernapasan vesikuler -/-, tidak ada suara tambahan.
Perut : datar, simetris, tidak ada bekas luka, tidak ada pembengkakan,
bising usus 10 x/mnt
Punggung : tidak tampak adanya kelainan tulang punggung, tidak teraba adanya
pembengkakan, dan tidak ada perlukaan.
Genitalia : normal, tidak ada kelainan
Ekstremitas : ekstremitas atas dan bawah tampak simetris, tidak ada luka, tidak
ada pembengkakan ataupun benjolan.
Kulit : kulit tampak kering, turgor kulit kurang elastis, akral hangat.
TTV : nadi : 163 x /mnt, pernapasan : 19 x/mnt, suhu : 36,0⸰C

IX. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

1. Kemandirian dan bergaul : klien belum dapat melakukan aktivitas makan, berpakaian,
mandi secara mandiri. Klien juga belum dapat bermain dengan teman seusianya.
2. Motorik halus : klien belum dapat memegang pensil dan makan dengan menggunakan
sendok secara mandiri
3. Motorik kasar : klien sehari-hari telentang di tempat tidur, klien belum dapat duduk
maupun berjalan berjalan.
4. Kognitif dan bahasa : klien belum dapat berbicara
X. INFORMASI LAIN
Kepala klien mulai membesar pada usia 2 bulan
XI. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN
Klien datang ke rumah sakit pada tanggal 07/03/2020 bersama keluarga melalui IGD
dengan keluhan demam. Kemudian klien dipindah ke ruangan kemuning bawah pada jam
12.00, hasil anamnesa orangtua klien mengatakan anaknya akan dilakukan operasi.
Riwayat penyakit terdahulu hidrosefalus post vp shunt, riwayat tindakan operasi vp shunt
pada tahun 2019.Hasil pemeriksaan fisik : kesadaran composmentis, GCS : E4M6V5,
nadi : 122 x/mnt, suhu : 36,7⸰C, pernapasan : 22 x/mnt, BB : 10 kg.
Klien dilakukan operasi repair VP- Shunt pada tanggal 09/03/2020 jam 10.00 WIB,
operasi dilakukan selama 60 menit. TTV Pre-operasi : nadi : 86 x/mnt, pernapasan : 22
x/mnt, suhu : 36,7⸰. Terpasang IVFD di tangan kanan dengan cairan Kaen 1 B.