FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS

A. DATA UMUM
I. Data Geografi
a) Nama wilayah : Desa A
b) Epidemiologi
• Data Angket : Salah satu data 56 % usia dewasa dan lansia didapatkan
tensinya terkategori hipertensi
• Data Observasi: Hasil observasi lebih dalam rata-rata masyarakatnya tidak tau
tentang hipertensi, mulai dari pengertian, tanda dan gejala, penanganan, dan
harus ngapain.
II. Lingkungan fisik
a) Sumber air dan air minum

a. PAM b.Sumur c. Sungai d. Dan lain-lain

b) Kebiasaan membuang sampah

a. ditimbun b. dibakar c. diangkut petugas d. Dan lain-lain

c) Keadaan rumah

a. Permanen b. semi permanen c. Darurat

d) Pembuangan air limbah

a. SPAL b. Sungai c. Kolam d. Sembarang

tempat

III. Pendidikan
a. Penduduk berdasarkan tingkat pendidikan formal
• Tidak sekolah:.......orang
• Tidak tamat SD:.........orang
• SD:..................orang
• SMP:................orang
• SMA:.......orang
• PT :.........orang
IV. Fasilitas umum dan kesehatan
a) Sarana pendidikan formal
• Jumlah TK :...............buah
• Jumlah SD:................buah
• SMP/sederajat: .........buah
• SMA/sederajat: ........buah
• PT/sederajat: ............buah
b) Sarana ibadah
• Masjid: ........ buah
• Vihara: ......... buah
• Gereja: ......... buah
• Pura: ............. buah
c) Fasilitas kesehatan
• Rumah sakit:
• Puskesmas:
• Puskesmas pembantu:
• Polindes:
• Praktek dokter swasta:
• Praktek bidan:
V. Sosial Ekonomi
a) Jenis pekerjaan

a.PNS b. Wiraswasta c. Buruh d. Lain-lain,

sebutkan......

b) Status pekerjaan penduduk

a. Penduduk bekerja b. penduduk tidak bekerja
c) Penghasilan rata-rata perbulan
a. < 450.000/bln b. 450.000-800.000 c. Lain-lain, sebutkan.....
d) Pengeluaran rata-rata perbulan
a. 150.000 b. 150.000 – 300.000 c. Lain-lain, sebutkan....
VI. Keamanan dan transportasi
a) Sarana keamana:
b) Alat transportasi yang dimiliki masyarakat:
VII. Komunikasi s
a) Fasilitas komunikasi yang ada di masyarakat:
VIII. Peran serta masyarakat
a) Toga:
b) Kader:
c) Petugas kesehatan:
d) Rt:
e) Lurah:
IX. Adat istiadat yang berhubungan dengan kesehatan

B. DATA STATUS KESEHATAN

I. Kesehatan ibu dan anak

a) Jumlah ibu hamil:
b) Pemeriksaan kehamilan:
a. teratur b. tidak teratur
c) Kelengkapan imunisasi TT
a. lengkap b.belum lengkap
d) Jumlah balita:
e) Pemeriksaan balita ke posyandu:
a. Teratur b. Tidak teratur
f) Kelengkapan imunisasi balita
a. lengkap b. belum lengkap
g) Status gizi balita berdasarkan KMS
a. garis hijau b. garis kuning c. garis merah
II. Keluarga berencana
a) Jumlah PUS:
b) Keikutsertaan PUS pada program KB:
a. Ikut program KB b. belum ikut KB
c) Jenis kontrasepsi yang diikuti
a. IUD b. Pil c. Kondom d. suntik e.tidak KB
III. Kesehatan gigi
a) Anak pra sekolah
a. sehat b. tidak sehat
b) Anak sekolah
 a. sehat b. tidak sehat
c) Ibu hamil
a. sehat b. tidak sehat
IV. Kesehatan remaja
a) Jumlah penduduk usia remaja:
b) Jenis kegiatan penduduk remaja:
V. Kesehatan lansia
a) Jumlah penduduk lansia:
b) Keadaan kesehatan lansia
• Ada masalah: Hipertensi
• Tidak ada masalah:-
VI. Distribusi penyakit dimasyarakat: Hipertensi