ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR

Oleh : Bidan Jaga

Tanggal : 07 Februari 2020

Waktu : 19:00 wita

I. PENGKAJIAN DATA

A. Anamnesis/Data Subjektif

1. Biodata

Biodata Bayi

Nama : by.Ny.W

Umur : 6-7 jam

Tanggal Lahir : 07-februari-2020

Jenis Kelamin : Laki laki

Anak Ke : Pertama

Biodata Orangtua

Istri Suami

Nama : Ny.W Nama : Tn.D

Umur : 25 thn Umur : 30 thn

Suku/Bangsa : Grtl/Indo Suku/Bangsa :Grtl/Indo

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Wonasa L 2 Alamat : Wonasa L2

No telepon : 082344118411
2. Anamnesis

a. Kunjungan : pertama

b. Alasan Kunjungan : Ingin melakukan perawatan pada bayi

BBLR

c. Keluhan Utama : Bayi lahir dengan berat badan rendah

1. Riwayat Prenatal

a. Kesehatan Janin : Baik, bayi lahir cukup bulan yaitu 39

mnggu

b. Keluhan :

1) Trimester I : Mual muntah

2) Trimester II : tidak ada

3) Trimester III : Ketuban merembes sejak 1 mgg sebelum

melahirkan

c. Frekuensi ANC : Teratur sesuai anjuran kurang lebih selama

kehamilan minimal 1 bulan 1x

d. Pola Nutrisi : Makan makanan sederhana sesuai anjuran

dokter

e. Perilaku Kesehatan : sebelum hamil ibu pernah mengkonsumsi

alcohol dan meroko

2. Riwayat Natal

a. Tempat Lahir : 07 februari 2020

b. Ditolong Oleh : Dokter

 c. Jenis Persalinan : SC

d. Lama Persalinan : kurang lebih 30 menit

e. Lahir tgl/pukul : 07 februari 2020 jam: 12:15 Wita

f. BB/PB/Nilai Apgar : BB: 2.300 gram

g. Jenis Kelamin : Laki laki

h. Cacat Bawaan : Tidak ada

i. Masa Gestasi : 38-39 mggu

j. Resusitasi : Dilakukan

k. Inisiasi Menyusu Dini : Dilakukan setelah bayi lahir

3. Riwayat Postnatal

a. Apgar Score : 7-9

b. Defekasi :

c. Imunisasi : Dilayani Inj- Neo K 0,05 cc dan 2 jam

setelah itu dilayani inj HBO

d. Sidik telapak kaki bayi dan jempol tangan ibu : ada

4. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Penyakit keturunan : tidak ada

b. Penyakit menular : idak ada

5. Riwayat Psikososial

a. Perasaan tentang kelahiran : Ibu dan keluarga merasa sangat

senang dengan kelahiran bayi

b. Perilaku kesehatan keluarga : Suami meroko

B. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Umum

a. Keadaan Umum : somenolen

b. TTV

1) Tekanan darah :-

2) Nadi : 138x/m

3) Suhu : 37,1 derajat celsius

4) Pernafasan : 38x/m

c. Antropometri

1) Berat badan : 2.300 gra

2) Panjang badan : 47 cm

3) Lingkar dada : 30 cm

4) Lingkar kepala : 30 cm

5) LILA : tidak di lakukan

2. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala

1) Bentuk : Mesocapal, tidak ada caput,tidak

chepal hematoma

2) Ubun-ubun besar dan kecil : Fontal anterior posterior tidak ada

kelainan

3) Rambut : hitam

4) Caput Succedaneum :Tidak ada

5) Cephal Hematom : Tidak ada

b. Wajah

1) Muka : Simetris tidak ada kelainan

2) Warna : Merah

3) Oedema : Tidak ada

c. Mata

1) Simetris : simetris

2) Kelopak mata : Tidak ada kelainan

3) Conjungtiva : Tidak anaemis

4) Sklera : Tidak ikterus

5) Bulu mata : Normal

6) Kotoran mata : Tidak ada

d. Hidung

1) Bentuk : Simetris

2) Lubang hidung : bersih

3) Pernafasan cuping hidung : Terdapat nafas cuping hidung

4) Pengeluaran :-

e. Mulut

1. Warna bibir : Merah tidak sianosi

2. Lidah : ada

3. Gusi : ada

4. Palatum : ada

5. Refleks Rooting : ada

f. Telinga

1) Simetris : simetris

2) Lubang telinga : ada

3) Cairan : tidak ada

g. Leher

1) Bendungan vena juguralis : normal

2) Pembesaran kelenjar tyroid : tidak ada

3) Pembesaran kelenjar getah bening : tidak ada

4) Refleks menelan : ada

5) Kepala bebas memutar : ya

h. Dada

1) Bentuk : Normal

2) Pengembangan rongga dada : Normal

3) Bunyi jantung : Reguler

4) Bunyi paru-paru : normal

i. Ketiak

1) Kebersihan : normal

2) Pembesaran kelenjar limfe : tidak ada

j. Perut

1) Bentuk : normal

2) Bising Usus : ada

3) Keadaan tali pusat : normal

 4) Kembung : tidak

5) Benjolan : tidak ada

6) Pembesaran hati : tidak ada

k. Punggung,panggul,bokong

1) Fleksibilitas tulang punggung : Normal tidak ada kelainan

2) Tonjolan tulang punggung : normal idak ada kelainan

3) Lipatan bokong : normal tidak ada kelainan

4) Anus : ada lubang dan tdak ada

kelainan

l. Genetalia

1) Laki-laki : alat genitalia normal

2) Penis : tidak ada kelainan

3) Skrotum : ada ( tidak ada kelainan)

m. Ekstremitas

1) Kaki : Normal tidak ada kelainan

2) Jari-jari kanan/kiri : lengkap dan tdak ada

kelainan

n. Neuro

 Ada refleks membuka mulut saat pipi dan ujung mulut di

sentuh

 Sucking reflek : Bayi menghisap dengan kuat

 Graps Reflek : Tangan bayi menggam saat telapak tangan

bayi di sentuh
  Moro Reflek : Ada refleks memeluk saat bayi di kejutkan

 Tonic neek reflek : Bayi menoleh ke arah rangsangan saat

diberi rangsangan

 Babinski reflek : Jari jari membuka saat telapak kakinya

disentuh

o. Eliminasi

1) BAK

a) Keluar sejak (tgl/pkul) : 18:00

b) Warna : bening

c) Banyaknya : Kurag lebih 5-10 cc

2) BAB

a) Keluar sejak (tgl/pkul) : pertama lahir

b) Warna : mekonum berwarna hitam

c) Konsistensi : cair

II. DIAGNOSA, MASALAH, DAN KEBUTUHAN

1. Diagnosis : By.Ny.W umur 0 hari lahir

aterm dengan BBLR

Dasar Subjektif :-

Dasar Objektif :

a. Keadaan umum : baik

b. TTV
 1) Tekanan darah :-

2) Nadi :138x/m

3) Suhu :37,1

4) Pernapasan : 38 x/m

c. Antropometri :

d. Berat badan : 2300 gr

e. Panjang badan : 47 cm

f. Lingkar dada : 30 cm

g. Lingkar kepala : 30 cm

h. Lingkar lengan atas :-

2. Masalah : pontensial terjainya hipotermi

3. Kebutuhan : menjaga kehangatan bayi

III.IDENTIFIKASI DIAGNOSIS DAN MASALAH POTENSIAL

Mengobsbservasi keadaan umum dan vital sign

Hasil : keadaan umum bayi baik.

Nadi : 138 x/menit

RR : 38 x/menit

S : 37oC

Menjaga kehangatan bayi

Hasil : bayi sudah dibedong, diselimuti dan mengganti popok

bayi jika basah

Mengobservasi pemberian oksigen Oksigen 1 liter/menit sesuai advise

dokter
 Hasil : oksigen lancar 1 liter/menit

Memenuhi kebutuhan nutrisi pada bayi

Hasil : bayi telah diberikan kebutuhan nutrisi berupa susu formula

BBLR dan ASI setiap 2 jam atau bayi merasa lapar

(menangis)

IV. TINDAKAN SEGERA ATAU KOLABORASI

 Beri therapy sesuai advise dokter

 Hasil : terapy oral cefixim pulv 3 x 8 mg

 Melakukan perawatan bayi dalam incubator dengan suhu 34 ˚C

 Hasil :bayi sudah di dalam incubator dan bayi terjaga kehangatannya

 Menyibin bayi dengan air hangat

Hasil : Bayi sudah disibin

 Memantau dan mengevaluasi kondisi bayi

Hasil: kondisi bayi baik

V. PERENCANAAN

1) Mengobervasi TTV dan keadaan umum bayi

2) Menjaga kehangatan bayi dengan cara bati di bedng dan mengganti

popok bayi jika basa

3) Memberikan dan mengobservasi oksigen 1 lt/menit sesuai adist dokter

pediatri

4) Melayani kebutuhan nutrisi bayi dengan memberikan susu formulan

kusus BBLR kurang lebih 2-3jam sekali kurang ebih 20-30 cc

 5) Melayan terapy oral cefixime pulv 3x8mg sesuai instruksi dokter

pediatri

6) Melakukan perawatan bayi dalam inkubator dengan suhu 34 derajat

celsius

7) Lanjut dengan mengobservasi dan kolaborasi dengan dokter

VI. PELAKSANAAN

Tanggal

Waktu Tindakan Paraf

19:00 S = ibu mengatakan merasa bahagia dengan kelahran anak

07 feb 20 pertamanya

Ibu mengatakan bayi belum bisa menyusui dikarenakan

produksi ASI ibu yang belum ada.

O=

a. KU baik

b. TTV

T :370C N: 138 RR: 40

c. Warna kulit kemerahan, menangis kuat, gerak aktif

d. Tali pusat terbungkus kassa steril dan tidak tanda-tanda

infeksi

e. Pemeriksaan reflek

Moro : ada, kuat

Rooting : ada, kuat

 Sucking : ada, kuat

Tonic neck : ada, kuat

A = Bayi Ny. W umur 0 hari dengan berat badan lahir rendah

P=

 Mengobservasi ku dan ttv

Hasil : Ku baik, TTV = T: 37 N: 138 RR: 40

 Menjaga kehangatan bayi

Hasil : bayi telah dibedong dan diselimuti

 Memenuhi kebutuhan nutrisi bayi

Hasil : bayi telah mendapatkan PASI setiap 2 jam sekali

atau setiap bayi merasa lapar (menangis) dan ASI

on demand

 Menjaga personal hygine bayi

Hasil : mengganti pakaian bayi setiap BAB dan BAK

 Melanjutan perawatan bayi di incubator

Hasil : bayi telah dirawat di incubator

 Berkolaborasi dengan tim medis untuk melaksanakan

advice dokter

Hasil : oksigen telah dihentikan, pemberian obat oral

Cefxime pulv 3x 8 mg masi di lanjutkan

VII. EVALUASI

 Mengobservasi tanda tanda vital dan keadaan umum bayi

 Mengevaluasi pola elimiasi pada bayi 24 jam

 Menjaga agara bayi tetap dalam kondisi hangat

 Memberikaan terapi orla sesuai instruksi dokte

 Melakukan edukasi kepada ibu tentang cara merawat bayi

 Menjaga pola nutrisi bayi dengan cara memberikan PASI 2-3 jam

sekali apabila ASI belu mencukupi

 Merawat tal pusat agar tidak terjadi infeksi dengan menganti khas steril

2x sehari

VIII. PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

CATATAN PERKEMBANGAN KUNJUNGAN I NEONATAL

Hari/Tanggal : 08 feb 2020
Tempat : RSIA YAYASAN KIRANA MANADO

S = ibu mengatakn sangat bahagia dengan kelahiran anak pertamanaya

Ibu mengatakan bayi belum di berikan ASI karena produksi ASI masi kurang

O=

KU baik
 TTVT :370C N: 138 RR: 40

Bab 3 x sehari,Bak 4-5x sehari

Warna kulit kemerahan, menangis kuat, gerak aktif

Tali pusat terbungkus kassa steril dan tidak tanda-tanda infeksi

Pemeriksaan reflek

Moro : ada, kuat

Rooting : ada, kuat

Sucking : ada, kuat

Tonic neck : ada, kuat

A = Bayi Ny. W umur 1 hari dengan berat badan lahir rendah

P=

 Mengobservasi ku dan ttv

Hasil : Ku baik, TTV = T: 37 N: 138 RR: 40

 Menjaga kehangatan bayi

Hasil : bayi telah dibedong dan diselimuti

 Memenuhi kebutuhan nutrisi bayi

Hasil : bayi telah mendapatkan PASI setiap 2 jam sekali atau setiap bayi

merasa lapar (menangis)

 Menjaga personal hygine bayi

Hasil : mengganti pakaian bayi setiap BAB dan BAK

 Melanjutan perawatan bayi di incubator

Hasil : bayi telah dirawat di incubator

  Berkolaborasi dengan tim medis untuk melaksanakan advice dokter

 pemberian obat oral Cefxime pulv 3x 8 mg masi di lanjutkan

 melakuka konseling kepada ibu dan keluarga tentang merawat bayi yang

baik dan benar

CATATAN PERKEMBANGAN KUNJUNGAN II NEONATAL

Hari/Tanggal : 09 feb 20
Tempat : Rsia kirana
S = Ibu mengatakan bayi suda mulai diberikan ASI

O=

KU baik

TTVT :370C N: 138 RR: 40

Bab 3x sehari dan Bak 4 xsehari

Warna kulit kemerahan, menangis kuat, gerak aktif

Tali pusat terbungkus kassa steril dan tidak tanda-tanda infeksi

Pemeriksaan reflek

Moro : ada, kuat

Rooting : ada, kuat

Sucking : ada, kuat

Tonic neck : ada, kuat

A = Bayi Ny. W umur 2 hari dengan berat badan lahir rendah

P=

1. Mengobservasi ku dan ttv

Hasil : Ku baik, TTV = T: 37 N: 138 RR: 40

BB: 2350 gr

2. Menjaga kehangatan bayi

Hasil : bayi telah dibedong dan diselimuti

3. Memenuhi kebutuhan nutrisi bayi

Hasil : bayi telah mendapatkan PASI setiap 2 jam sekali atau setiap bayi

merasa lapar (menangis) dan bayi suda mulai menyusui on

demand

4. Menjaga personal hygine bayi

Hasil : mengganti pakaian bayi setiap BAB dan BAK

5. Melanjutan perawatan bayi di incubator

Hasil : bayi telah dirawat di incubator

6. Berkolaborasi dengan tim medis untuk melaksanakan advice dokter

7. Therapy oral masi di lanjutkan sesuai instruksi

8. Bayi sudah mulai di susui

9. Melakuka KIE tetang perkembangan dan merawat bayi yang bak dan

benar.

CATATAN PERKEMBANGAN KUNJUNGAN III NEONATAL

Hari/Tanggal : 10 feb 20
Tempat : Rsia kirana manado
S = Ibu mengatakan mengatakan kadang kadang bayi setela di susui mengalam

muntah

O=

KU baik

TTVT :370C N: 138 RR: 39

Bab 3x sehari BaK 3-4 x sehari

Warna kulit kemerahan, menangis kuat, gerak aktif

Tali pusat terbungkus kassa steril dan tidak tanda-tanda infeksi

Pemeriksaan reflek

Moro : ada, kuat

Rooting : ada, kuat

Sucking : ada, kuat

Tonic neck : ada, kuat

A = Bayi Ny. W umur 3 hari dengan berat badan lahir rendah

P=

 Mengobservasi ku dan ttv

o Hasil : Ku baik, TTV = T: 37 N: 138 RR: 38

o BB: 2350 gr

 Menjaga kehangatan bayi

o Hasil : bayi telah dibedong dan diselimuti

 Mengajarkan kepada ibu posisi menyusui yang baik dan benar

 Memenuhi kebutuhan nutrisi bayi

o Hasil : bayi telah mendapatkan PASI setiap 2 jam sekali atau

setiap bayi merasa lapar (menangis) dan bayi suda mulai menyusui

on demand

 Menjaga personal hygine bayi

o Hasil : mengganti pakaian bayi setiap BAB dan BAK

 Melanjutan perawatan bayi di incubator

o Hasil : bayi telah dirawat di incubator

 Berkolaborasi dengan tim medis untuk melaksanakan advice dokter

 Therapy oral masi di lanjutkan sesuai instruksi

 Bayi sudah mulai belajar menyusui langsung dari ibu

 Melakukan edukasi kepada ibu dan keluarga tentang caa merawat bayi dan

memantau perkembangan bayi