PENGKAJIAN

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANG

I. Identitas Klien

Inisial Klien : Ny. H No RM : 56. 17. 17

Usia : 24 Th Tgl. Masuk : 9 oktober 2019
Jenis Kelamin : Perempuan Tgl. Pengkajian : 17 oktober 2019
Alamat : LR DAMAI RT Sumber informasi : Ibu pasien

013/004 7 ULU

PALEMBANG
No telepon : - Keluarga terdekat : Ibu
Status : Maried Alamat & No telp : -
Agama : Islam Diagnosa Medis : Anemia berat, Asites,

Hipoalbumin, lupus

nefritis.
Suku : Melayu
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Tidak Pekerja
Lama bekerja : -

II. Riwayat Kesehatan

A. Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhanutama : Klien mengatakan sakit perut membesar, badan terasa berat dan

Lemas tidak bisa bergerak

2. Faktor Predisposisi : Klien mengatakan tidak mengonsumsi sayuran dan klien jarang

Makan nasi
3. Faktor Presipitasi : Kurangnya asupan gizi

B. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Data Subjektif : -klien mengeluh badan terasa berat dan sulit untuk bergerak disertai

Nyeri pada abdomen

-klien tidak nafsu makan

-Klien mengatakan sebelum sakit BB klien 65 kg

1
 -klien mengeluh nyeri pada luka lesi di abdomen sebelah kanan

Data Objektif : Do :
-Klien tampak lemah dan meringis

-abdomen klien tampak besar

- dibagian abdomen sebelah Kanan tampak merah dan berisi cairan

nanah dan lesi tampak lebar

Masalah keperawatan: ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh,

intoleran aktivitas, nyeri akut, kerusakan integritas kulit.

C. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yang pernah dialami:

a. Kecelakaan : Tidak pernah mengalami kecelakaan

b. Operasi (jenis dan waktu) : Tidak pernah operasi

c. Penyakit (kronis dan akut) : Tidak ada

d. Terakhir masuk RS : November 2018

2. Alergi (obat, makanan, plester, dsb)

Klien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap obat atau makanan

3. Kebisasaan

Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya

a. Merokok : - - -
b. Kopi : - - -
c. Alkohol : - - -

4. Obat-obatan yang digunakan

Jenis Lamanya Dosis

- - -
- - -

2
D. Riwayat Keluarga

Klien dan keluarga klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan yang

akut maupun kronis.

Genogram

Keterangan :

: Laki-Laki : Laki-Laki meninggal

: Perempuan

: Klien

E. Catatan Penanganan Kasus (Dimulai saat pasien di rawat di ruang rawat sampai

pengambilan kasus kelolaan)

Klien datang ke IGD RS Umum Daerah Palembang BARI dengan keluhan ± 1 minggu

klien mengeluh badan terasa lemas dan bengkak di seluruh tubuh terutama diperut, nafsu

makan Menurun, kadang-kadang nyeri di area bagian saluran kemih, terasa mual dan ingin

muntah, BAB dan BAK jarang. Pada saat dilakukan pengkajian diruang rawat inap PDL

Perempuan klien mengeluh badan terasa berat dan sulit untuk bergerak disertai nyeri pada

abdomen, klien tidak nafsu makan, klien mengatakan sebelum sakit BB klien 65 kg, klien

mengeluh nyeri pada luka lesi di abdomen sebelah kanan dan tampak terlihat luka lesi pada

abdomen klien lebar dan warnanya memerah disertai adanya isi cairan dan nanah pada luka.

Tindakan yang telah dilakukan adalah memposisikan klien dengan nyaman, mengajarkan

3
 teknik distraksi napas dalam, menganjurkan klien untuk menghabiskan makan sesuai porsi

yang telah diberikan, membersihkan luka dan merawat luka klien dengan mengganti balutan

dan selanjutnya kolaborasi dengan tim medis lainnya untuk memberikan obat kepada klien.

III. Pengkajian Keperawatan (12 Domain NANDA)

1. Peningkatan Kesehatan

Data Subjektif : Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan segera keluar dari rumah sakit

agar bisa melakukan kegiatan sehari-hari dirumah

Data Objektif : Klien tampak optimis untuk sembuh

Masalah keperawatan:

Tidak ada masalah keperawatan

2. Nutrisi

Data Subjektif : -Klien mengatakan tidak nafsu makan

-Klien menghabiskan makan hanya dua sendok dalam setiap porsi

Makan yang diberikan

Data Objektif : - Klien tampak lemah

- Badan klien tampak kurus

Masalah keperawatan:

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

3. Eliminasi

Data Subjektif : - Klien mengatakan minum 4-6 gelas sehari

- BAK : 1500 cc/ hari

Data Objektif : - Klien terpasang infus

- Klien tampak pucat

Masalah keperawatan:

Tidak ada masalah keperawatan

4. Aktivitas/Istirahat
4
 Data Subjektif : - Klien mengatakan tidur ± 2-4 jam/hari

Data Objektif : - Klien tampak lemas

Masalah keperawatan:

Tidak ada masalah keperawatan

5. Persepsi/Kognitif

Data Subjektif : -Klien mengatakan optimis menjalani penyakit yang dideritanya dan

Selalu sabar dalam menjalani pengobatan

Data Objektif : -Klien tampak lesu dan lemas

Masalah keperawatan:

Tidak ada masalah keperawatan

6. Persepsi Diri

Data Subjektif : - Klien mengatakan ingin segera cepat sembuh dan segera Pulang

Kerumah

Data Objektif : - Klien tampak lemas

Masalah keperawatan:

Tidak ada masalah keperawatan

7. Peran Hubungan

Data Subjektif : - Klien mengatakan hubungan dengan orang tua, keluarga dan

Lingkungan sekitar baik-baik saja

Data Objektif : - Klien didampingi oleh orang tua dan keluarga

Masalah keperawatan:

Tidak ada masalah keperawatan

8. Seksualitas

Data Subjektif : - normal

Data Objektif : - normal

Masalah keperawatan:

Tidak ada masalah keperawatan

9. Toleransi/Koping Stress

Data Subjektif : - Klien mengatakan selalu diberi semangat dan dukungan oleh
5
 Orang tua dan keluarga untuk mendoakan agar segera diberi

Kesembuhan .

Data Objektif : - Klien tampak lemah

Masalah keperawatan:

Tidak ada masalah keperawatan

10. Prinsip Hidup

Data Subjektif : - Klien mengatakan mempunyai tekad dan semangat untuk sembuh

Dan klien mengatakan selalu optimis menerima keadaannya

Data Objektif : - Klien tampak lemah

Masalah keperawatan:

Tidak ada masalah keperawatan

11. Keselamatan/Perlindungan

Data Subjektif : - Klien merasa tidak nyaman karena perih dan terasa nyeri pada

Luka lesi diabdomen

Data Objektif : - Klien tampak meringis

- Klien tampak pucat

- Turgor kulit kering dan tidak elastis

Masalah keperawatan:

Nyeri akut

12. Kenyamanan

Data Subjektif : - Klien mengatakan tidak nyaman karena nyeri pada bagian

Abdomen Sebelah kanan

Data Objektif : - Klien tampak meringis

- Tampak lesi pada abdomen sebelah kanan

Masalah keperawatan:
Nyeri akut

IV. Pengkajian Review of System dan Pemeriksaan Fisik

6
1. Sistem Respirasi
a. Data Subjektif :

Klien mengatakan tidak mersakan sesak

b. Data Objektif

Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan paru kanan dan kiri normal, frekuensi

20x/mnt

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Perkusi : Normal

Auskultasi : Bunyi napas vesikuler

Masalah keperawatan:

Tidak ada masalah keperawatan

2. Sistem Kardiovaskuler

a. Data Subjektif :

- klien mengatakan tidak mempunyai riwayat darah tinggi dan penyakit jantung .

b. Data Objektif

Inspeksi : - Dada simetris, tidak ada pembesaran dada kanan dan kiri

Palpasi : - Tidak ada nyeri tekan, frekuensi nadi 80x/m

Perkusi : - Tidak terdengar suara pekak

Auskultasi : - Terdengar suara jantung S1(lub), S2 (dub) dan gallop (-),

Mur-mur (-)
Masalah keperawatan:

Tidak ada masalah keperawatan

3. Sistem Persarafan

a. Data Subjektif :

- Klien mengatakan tidak ada riwayat kecelakaan

b. Data Objektif

XII Syaraf Cranial : 1. Nervus olfaktorius :

klien mampu membedakan bau kopi dan bau

7
 wangi parfum ataupun bau minyak kayu putih
2. Nervus optikus :
Klien masih mampu melihat dengan jelas
3. Nervus okulomotorius : pergerakan bola mata
klien normal dank lien tidak juling
4. Nervus trochlearis :
Pergerakan bola mata masih normal
5. Nervus trigeminus :
Klien masih bisa menggerakkan rahang
6. Nervus abdusen : sensasi wajah baik dan
normal
7. Nervus fasialis : gerakan otot wajah klien baik
8. Nervus vestibuloklokealis :
Saat dipanggil klien langsung merespon
dengan baik dan tidak ada gangguan pada
proses pendengaran
9. Nervus glasofaringeus :
Klien masih bisa membedakan rasa makanan
10. Nervus vagus : reflek menelan baik
11. Nervus aksesorius : gerakan otot baik
12. Nervus hipoglosus : gerakan lidah baik

Refleks Fisiologis :
Normal
Refleks Patologis :
Normal
Masalah keperawatan:

Tidak ada masalah keperawatan

4. Sistem Perkemihan

a. Data Subjektif

Klien mengatakan alat kelaminnya normal

b. Data Objektif

Inspeksi : - Klien mengatakan alat kelaminnya normal

Palpasi : - Tidak ada kelainan

8
 - tidak ada nyeri tekan
Masalah keperawatan:

Tidak ada masalah keperawatan

5. Sistem Pencernaan

a. Data Subjektif : klien mengatakan nyeri pada abdomen

b. Data Objektif

Inspeksi : Bentuk abdomen membesar

Palpasi : Nyeri tekan skala 5

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus

Masalah keperawatan:

Nyeri akut

6. Sistem Muskuloskeletal
a. Data Subjektif
- Klien mengatakan tidak merasakan nyeri pada sendi
b. Data Objektif

Inspeksi : Tidak ada odema pada tungkai

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Masalah keperawatan:

Tidak ada masalah keperawatan

7. Sistem Integumen

a. Data Subjektif

- Klien mengatakan ada lesi pada bagian abdomen sebelah kanan

b. Data Objektif

Inspeksi : - Lesi terlihat merah dan berisi cairan disertai nanah

Palpasi : - Kulit terlihat kering dan tidak elastis

- Nyeri skala 5
Masalah keperawatan:

Kerusakan integritas kulit

9
8. Sistem Endokrin

a. Data Subjektif

- Klien mengtakan tidak mempunyai penyakit pada sistem endokrin

b. Data Objektif

Inspeksi : - Tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid

Palpasi : - Tidak ada nyeri tekan

Masalah keperawatan:

Tidak ada masalah keperawatan

9. Sistem Penginderaan

a. Penglihatan

1) Data Subjektif

- Klien mengatakan masih bisa melihat dengan jelas

2) Data Objektif

Inspeksi : - Bentuk simteris, konjungtiva berwarna merah muda dan

Pengelihatan baik

Palpasi : - Tidak terdapat nyeri tekan

Masalah keperawatan:

Tidak ada masalah keperawatan

b. Pendengaran

1) Data Subjektif

- Klien mengatakan masih mendengar dengan baik dan jelas

2) Data Objektif

Inspeksi : - Bentuk simetris

Palpasi : - Tidak ada nyeri tekan

Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan
c. Penghidu
10
 1) Data Subjektif

Klien mengatakan klien mampu membedakan bau kopi dan bau wangi parfum

ataupun bau minyak kayu putih

2) Data Objektif

Inspeksi : - Bentuk simetris

Palpasi : - Tidak ada nyeri tekan

Masalah keperawatan:

Tidak ada masalah keperawatan

c. Pengkajian Psikososial

a. Persepsi klien terhadap penyakitnya

Klien mengatakan optimis menerima penyakit nya dan klien berharap segera pulang

Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

b. Reaksi saat interaksi

√ Kooperatif………… Tidak kooperatif………….

Jelaskan : klien masih bisa menjawab pertanyaan dengan baik

Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan
c. Status emosional

√ Tenang…….. Cemas……. Marah…….

Menarik Diri…… Tidak sabar…… lainnya:…………..

Jelaskan :

Klien terlihat tenang dan tidak marah saat diajak untuk berinteraksi

11
V. Pemeriksan Penunjang (Laboratorium, Radiologi, Ekg dll).

Tanggal Pemeriksaan: ( 09 oktober 2019 )

NO Jenis pemeriksaan Hasil Unit Nilai Rujukan

1 Hemoglobin 6.2 9/dl 12-14
2 Eritrosit 2.21 10*6/ul 4-4.5
3 Leukosit 4.5 10*3/ul 5-10
4 Trombosit 178 10*3/ul 150-400
5 Hematokrit 19 % 37-43

VI. Terapi

Nama Indikasi Kontraindikasi

No Dosis Golongan Rute
Obat
Terapi Hipersensitif, kehamilan
Proton
jangka dan menyusui
pump
1 Omeprazole 20mg/hari IV pendek
inhibitors
tukak
(PPIs)
lambung
Terapi Gagal jantung dan

tambahan hipovolamia

pada edema

2 Furosemide 20 mg Diuretik IV paru akut

dan edema

karena

gagal ginja
3 IVFD 20x/m Cairan IVFD Hidrasi Alergi sodium
Untuk Jalan napas tersumbat

4 Oksigen 4L/mnt O2 Kanul mencegah

hipoksia
5 Flasbumin 20x/m Cairan IVFD Syok Pasien anemia berat atau

hipovolemi gagal jantung

12
 k
Syok Hipersensitivitas

Transfusi hipovolemi terhadap produk

6 20ml/kgBB Darah IV
darah k akibat komponen darah

perdarahan

ANALISA DATA

DATA/PROBLEM MASALAH
NO ETIOLOGI
KEPERAWATAN
1 Ds : Intake zat besi yang Ketidakseimbangan nutrisi
- klien mengatakan badan terasa tidak akurat kurang dari kebutuhan
lemah dan tidak nafsu makan gangguan absorbsi tubuh b.d faktor biologis
- Klien mengatakan sebelum perdarahan
sakit BB klien 65 kg

Do : Cadangan zat besi

- Klien terlihat lemas kurang
13
 - Badan klien terlihat kurus
- Klien tampak pucat
O2 yang dikirim
kejaringan kurang

Pucat, mata
berkunang-kunang,
sakit kepala

Anoreksia

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

2 Ds : Faktor tekanan, Nyeri akut b.d agens cedera

- klien mengatakan perih dan toleransi jaringan biologis
nyeri pada luka lesi di ( elastis kulit) durasi
abdomen sebelah kanan dan besar
Do :
- luka lesi tampak berisi cairan
dan nanah Tekanan eksterna
- luka lesi tampak merah di
abdomen sebelah kanan
- luka tampak lebar Aliran darah
kejaringan menurun

Jaringan hipoksia

Cedera iskemia

Pembuluh darah
kolaps

Iskemia otot

Perubahan
temperatur kulit

Dekubitus

14
 Hilang sebagian
lapisan kulit dan
terjadi luka

Kulit terasa perih

dan nyeri

Nyeri akut
3 Ds : Faktor tekanan, Kerusakan integritas kulit
- klien mengatakan ada luka lesi toleransi jaringan b.d imobilisasi fisik
dibagian abdomen sebelah ( elastis kulit) durasi
kanan dan besar
- klien mengatakan nyeri dan
perih pada luka tersebut
Tekanan eksterna
Do :
- Klien tampak meringis
Aliran darah
- Klien tampak pucat kejaringan menurun

- Turgor kulit kering dan tidak elastis

Jaringan hipoksia
- Luka terlihat merah dan lebar

- Luka terlihat ada cairan dan nanah Cedera iskemia

Pembuluh darah
kolaps

Iskemia otot

Perubahan
temperatur kulit

Dekubitus

Hilang sebagian
lapisan kulit dan
terjadi luka

Kerusakan integritas
kulit

15
 4 Ds : Hb dalam darah Intoleran aktivitas b.d tirah
- Klien mengatakan badan terasa menurun/kurang baring
lemas
- Klien mengatakan badan terasa O2 dalam jaringan
berat dan sulit bergerak kurang

Do : Hipovolemia dan
- Klien tampak lemah hipoksia
- TTV :
TD : 110/70 mmHg Gelisah, keringat
RR : 20x/mnt dingin,lemas dan
N : 80 x/mnt cepat lelah
T : 36,4 oC
Intoleran aktivitas

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

2. Intoleran aktivitas
3. Nyeri akut
4. Kerusakan integritas kulit

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Nyeri akut
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3. Kerusakan integritas kulit
4. Intoleran aktivitas
DIAGNOSA KEPERAWATAN (PES)
1. Nyeri akut b.d agens cedera biologis
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor biologis
3. Kerusakan integritas kulit b.d imobilisasi fisik
4. Intoleran aktivitas b.d tirah baring

16
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. H

Umur : 24 TH
Jenis kelamin : Perempuan
N Rencana keperawatan
Diagnosa Keperawatan
o Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1 Nyeri akut b.d agens cedera biologis NOC : NIC : 1. untuk mengetahui
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Manajemen nyeri nyeri yang dirasakan
Ds : 2x24 jam diharapkan nyeri hilang ditandai dengan 1. Lakukan pengkajian nyeri 2. Untuk menghindari
- klien mengatakan perih kriteria hasil : komprehensif yang meliputi : peningkatan nyeri
dan nyeri pada luka lesi di - Kontrol nyeri : lokasi, 3. Prinsip manajemen
abdomen sebelah kanan No Kriteria Awal Tujuan karakteristik,onset/durasi, nyeri dapat
1 Mengenali kapan nyeri frekuensi, kualitas, intensitas membantu klien
Do : 4 1
terjadi atau beratnya nyeri dan faktor dalam menangani
- luka lesi tampak berisi pencetus nyeri yang dirasakan
cairan dan nanah 2 Menggambarkan faktor
3 1 2. Gali bersama pasien faktor- 4. Dapat mengurangi
- luka lesi tampak merah di penyebab
3 Menggunakan tindakan faktor yang dapat menurunkan nyeri dan membantu
abdomen sebelah kanan 4 1 atau memperberat nyeri pemulihan
pencegahan
- luka tampak lebar 3. Ajarkan prinsip-prinsip
4 Melaporkan nyeri yang
4 2 manajemen nyeri
terkontrol
4. Dorong pasien untuk memonitor
5 Menggunakan analgetik
4 1 nyeri dan menangani nyeri nya
yang direkomendasikan
dengan tepat
Keterangan :
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Secara konsisten menunjukkan

17
2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Manajemen Nutrisi 1. Untuk mengetahui
dari kebutuhan tubuh b.d faktor 2x24 jam diharapkan nutrisi klien membaik 1. Tentukan status gizi pasien kebutuhan gizi yang
biologis ditandai dengan kriteria hasil : dan kemampuan pasien sesuai untuk klien
- Status nutrisi : untuk memenuhi kebutuhan 2. Menghindari
Ds : No Kriteria Awal Tujuan gizi terjadinya alergi
- Klien mengatakan badan 1 Asupan gizi 2. Identifikasi adanya alergi makanan
2 5
terasa lemah dan tidak atau intoleransi makanan 3. Untuk membantu
2 Asupan makanan 2 4 yang dimiliki pasien proses penyembuhan
nafsu makan
3 Asupan cairan 2 4 3. Instruksikan pasien dalam pemenuhan
- Klien mengatakan
4 Energi 2 5 mengenai kebutuhan nutrisi nutrisi
sebelum sakit BB klien 65
5 Hidrasi 3 5 (yaitu : membahas pedoman 4. Untuk menjaga klien
kg diet dan piramida makanan) agar kebutuhan
Keterangan : 4. Atur diet yang diperlukan nutrisinya selalu
Do : (yaitu : menyediakan terpenuhi dengan
1. Sangat menyimpang dari rentang normal
- Klien terlihat lemas makanan protein tinggi, tepat
2. Banyak menyimpang dari rentang normal
- Klien tampak pucat 3. Cukup menyimpang dari rentang normal menyarankan menggunakan
- Badan klien terlihat kurus 4. Sedikit menyimpang dari rentang normal bumbu dan rempah-rampah
5. Tidak menyimpang dari rentang normal sebagai alternatif untuk
garam, menyediakan peggani
gula, menambah atau
mengurangi kalori)

18
3 Kerusakan integritas kulit b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama - Kontrol infeksi : 1. Untuk menjaga
imobilisasi fisik 2x24 jam diharapkan integritas kulit klien 1. Bersihkan lingkungan lingkungan
membaik ditandai dengan kriteria hasil : dengan baik setelah pasien agar
- Integritas jaringan : kulit & membran digunakan untuk setiap tetap bersih
Ds : mukosa : pasien 2. Untuk
- klien mengatakan ada luka No Kriteria Awal Tujuan 2. Anjurkan pengunjung mencegah
lesi dibagian abdomen 1 Suhu kulit untuk mencuci tangan terjadi infeksi
2 5
sebelah kanan pada saat memasuki 3. Untuk menjaga
2 Tekstur 2 4 ruangan pasien teknik aseptik
- klien mengatakan nyeri
3 Integritas kulit 2 4 3. Cuci tangan sebelum dan pada pasien agar
dan perih pada luka
4 Lesi pada kulit 2 5 sesudah kegiatan terhindar dari
tersebut perawatan infeksi
5 Pengelupasan kulit 3 5
6 Hidrasi 3 5 4. Pastikan penangan 4. Untuk
Do : aseptik meningkatkan
- Klien tampak meringis 5. Tingkatkan intake nutrisi asupan nutrisi
Keterangan :
- Klien tampak pucat 1. Gangguan ekstrem
yang tepat pada pasien
- Turgor kulit kering dan 2. Berat
6. Anjurkan pasien untuk 5. Supaya pasien
tidak elastis istirahat merasa nyaman
3. Sedang
- Luka terlihat merah dan 7. Berikan terapi antibiotik 6. Untuk
4. Ringan
lebar yang sesuai mencegah
5. Tidak ada gangguan
infeksi
- Luka terlihat ada cairan
dan nanah

19
4 Intoleran aktivitas b.d tirah baring Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama - Terapi aktivitas : 1. Untuk memilih
2x24 jam diharapkan klien dapat melakukan 1. Bantu klien untuk memilih aktivitas yang biasa
Ds : aktivitas ditandai dengan kriteria hasil : aktivitas dan pencapaian dilakukan pasien
- Klien mengatakan badan - Kelelahan : efek yang mengganggu tujuan melalui aktivitas yang 2. Untuk mengetahui
terasa lemas No Kriteria Awal Tujuan biasa dilakukan kekuatan pasien
- Klien mengatakan badan 1 Gangguan dengan 2. Bantu klien untuk tetap fokus 3. Untuk mengetahui
1 4 pada kekuatan yang akvitas yang
terasa berat dan sulit aktivitas sehari-hari
2 Penurunan energi dimilikinya dilakukan klien
bergerak 2 5 3. Bantu dengan aktivitas fisik secara teratur dan
3 Nafsu makan menurun 2 4 secara teratur ( misalnya, sesuai kebutuhan
Do : 4 Perubahan status nutrisi 2 4 ambulasi, transfer/ berpindah 4. Membantu keluarga
- Klien tampak lemah dan 5 Gangguan aktivitas fisik 1 4 dan kebersihan ) sesuai klien agar terlibat
pucat 6 malaise 1 5 dengan kebutuhan dalam aktivitas yang
- TTV : Keterangan : 4. Berikan kesempatan keluarga dilakukan klien
TD : 110/70 mmHg 1. Berat untuk terlibat dalam aktivitas 5. Untuk mengetahui
RR : 20x/mnt 2. Cukup berat , dengan cara yang tepat metode apa saja
N : 80 x/mnt 3. Sedang 5. Sarankan metode-metode yang dilakukan klien
T : 36,4 oC 4. Ringan untuk meningkatkan aktivitas
5. Tidak ada fisik yang tepat

20
 IMPLEMENTASI& EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. H

Umur : 24 TH

Hari, Tgl Hari, Tgl PARA

No. DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
&Jam &Jam F
1 Nyeri akut b.d agens Kamis, 17 1. Melakukan pengkajian Kamis, 17 S:
cedera biologis oktober karakteristik nyeri secara oktober 2019 - klien mengatakan perih
2019 komprehensif ( lokasi, dan nyeri pada luka lesi
Ds : karakteristik, kualitas dan faktor 13.00 WIB di abdomen sebelah
- klien 08.00 penyebab) kanan
mengatakan WIB
perih dan nyeri 2. Mengajarkan teknik distraksi O:
pada luka lesi di napas dalam - luka lesi tampak berisi
abdomen cairan dan nanah
sebelah kanan 3. Memberikan posisi yang nyaman - luka lesi tampak merah
Do : di abdomen sebelah
- luka lesi tampak 4. Menganjurkan pasien untuk kanan luka tampak
berisi cairan dan istirahat lebar
nanah TTV :
- luka lesi tampak 5. Memberikan obat analgetik / TD : 110/70 mmHg
merah di kolaborasi dengan dokter RR : 20x/mnt
abdomen T : 36,5 oC
sebelah kanan N : 81x/mnt
- luka tampak
lebar A: Nyeri

P:
-observasi keadaan umum TTV
- berikan pasien posisi yang
nyaman
21
Jumat , 18 Jumat , 18 S:
oktober 1. Melakukan pengkajian oktober 2019 - klien mengatakan perih
2019 karakteristik nyeri secara dan nyeri pada luka lesi
komprehensif ( lokasi, 13.00 WIB di abdomen sebelah
09.00 karakteristik, kualitas dan faktor kanan
WIB penyebab)
O:
2. Mengajarkan teknik distraksi - luka lesi tampak berisi
napas dalam cairan dan nanah
- luka lesi tampak merah
3. Memberikan posisi yang nyaman di abdomen sebelah
kanan luka tampak
4. Menganjurkan pasien untuk lebar
istirahat TTV :
TD : 120/70 mmHg
5. Memberikan obat analgetik / RR : 20x/mnt
kolaborasi dengan dokter T : 36,3 oC
N : 80x/mnt

A: Nyeri

P:
-observasi keadaan umum TTV
- berikan pasien posisi yang
nyaman

Sabtu, 19 1. Melakukan pengkajian Sabtu, 19 S:

oktober karakteristik nyeri secara oktober 2019 - klien mengatakan perih
2019 komprehensif ( lokasi, dan nyeri pada luka lesi
karakteristik, kualitas dan faktor 13.20 WIB di abdomen sebelah
08.30 penyebab) kanan berkurang
WIB

22
 2. Mengajarkan teknik distraksi O:
napas dalam - luka lesi tampak
mengering
3. Memberikan posisi yang nyaman - luka tampak merah
TTV :
4. Menganjurkan pasien untuk TD : 110/80 mmHg
istirahat RR : 20x/mnt
T : 36,8 oC
5. Memberikan obat analgetik / N : 85x/mnt
kolaborasi dengan dokter
A: Nyeri

P:
-observasi keadaan umum TTV
- berikan pasien posisi yang
nyaman
2 Ketidakseimbangan Kamis, 17 1. mengidentifikasi adanya alergi Kamis, 17 S:
nutrisi kurang dari oktober makanan yang dimiliki klien oktober 2019 - klien mengatakan
kebutuhan tubuh b.d 2019 2. memberitahu klien mengenai badan terasa lemah dan
faktor biologis kebutuhan nutrisi yang harus tidak nafsu makan
08.35 dipenuhi 14.00 WIB - Klien mengatakan
WIB 3. Menganjurkan klien untuk makan sebelum sakit BB klien
Ds : sesuai diet porsi yang dibutuhkan 65 kg
- Klien
mengatakan O:
badan terasa - Klien terlihat lemas
lemah dan tidak - Badan klien terlihat
nafsu makan kurus
- Klien
mengatakan A : ketidakseimbangan nutrisi
sebelum sakit
BB klien 65 kg P:
- monitor asupan diet
pasien kolaborasi
23
Do : dengan tim gizi
- Klien terlihat - observasi keadaan
lemas umum pasien TTV
- Klien tampak
pucat Jumat, 18 1. memberitahu klien mengenai Jumat, 18 S:
- Badan klien oktober kebutuhan nutrisi yang harus oktober 2019 - klien mengatakan
terlihat kurus 2019 dipenuhi badan terasa lemah
2. Menganjurkan klien untuk makan 13.35 WIB - Klien mengatakan tidak
09.20 sesuai diet porsi yang dibutuhkan nafsu makan
WIB - Klien mengatakan
sebelum sakit BB klien
65 kg

O:
- Klien terlihat lemas

A : ketidakseimbangan nutrisi

P:
- monitor asupan diet
pasien kolaborasi
dengan tim gizi
- observasi keadaan
umum pasien TTV

Sabtu, 19 1. memberitahu klien mengenai Sabtu, 19 S:

oktober kebutuhan nutrisi yang harus dipenuhi oktober 2019 - klien mengatakan
2019 2. Menganjurkan klien untuk makan badan terasa lemah
sesuai diet porsi yang dibutuhkan 13.00 WIB - Klien mengatakan
07.00 sudah ada selera makan
WIB

24
 O:
- Klien terlihat lemas

A : ketidakseimbangan nutrisi

P:
- monitor asupan diet
pasien kolaborasi
dengan tim gizi
- observasi keadaan
umum pasien TTV

3 Kerusakan integritas Kamis, 17 1. melakukan pengkajian terhadap Kamis, 17 S:

kulit b.d imobilisasi oktober oktober 2019 - klien mengatakan sakit dan
adanya kerusakan kulit
fisik 2019 14.00 WIB perih pada luka
08.45 2. menjaga kebersihan kulit dengan - klien mengatakan susah untuk
Ds : WIB bergerak
cara membersihkan luka dan
- klien
mengatakan ada merawat luka klien dengan O:
luka lesi -pada luka terdapat cairan
mengganti balutan
dibagian berwarna dan nanah dengan
abdomen 3. membantu klien untuk merubah warna dasar luka merah
sebelah kanan - tidak terdapat odema dikulit
posisi tidur setiap 2 jam sekali
- klien sekitar luka
mengatakan
nyeri dan perih A : kerusakan integritas kulit
pada luka
tersebut P:
- mengkaji adanya
Do : kerusakan kulit
- Klien tampak - menjaga kulit agar tetap
meringis bersih dan tidak terjadi
- Klien tampak infeksi
pucat - membantu klien untuk
25
- Turgor kulit 1. melakukan pengkajian terhadap merubah posisi tidur
kering dan tidak Jumat, 18
adanya kerusakan kulit
elastis oktober Jumat, 18 S:
- Luka terlihat 2019 2. menjaga kebersihan kulit dengan oktober 2019 - klien mengatakan sakit dan
merah dan lebar perih pada luka sudah
cara membersihkan luka dan
- Luka terlihat 10.00 14.20 WIB berkurang
ada cairan dan WIB merawat luka klien dengan - klien mengatakan susah untuk
nanah bergerak
mengganti balutan
3. membantu klien untuk merubah O:
-berkurangnya eksudat pada
posisi tidur setiap 2 jam sekali
luka dan warna dasar luka
merah
- tidak terdapat odema dikulit
sekitar luka

A : kerusakan integritas kulit

P:
- mengkaji adanya
kerusakan kulit
- menjaga kulit agar tetap
bersih dan tidak terjadi
infeksi
- membantu klien untuk
merubah posisi tidur
1. melakukan pengkajian terhadap
Sabtu, 19 adanya kerusakan kulit Sabtu, 19
oktober oktober 2019
2. menjaga kebersihan kulit dengan
2019 S:
cara membersihkan luka dan 13.45 WIB - klien mengatakan masih
09.25 susah untuk bergerak
merawat luka klien dengan
WIB
mengganti balutan
26
 3. membantu klien untuk merubah O:
-berkurangnya eksudat pada
posisi tidur setiap 2 jam sekali
luka
- tidak terdapat odema dikulit
sekitar luka

A : kerusakan integritas kulit

P:
- mengkaji adanya
kerusakan kulit
- menjaga kulit agar tetap
bersih dan tidak terjadi
infeksi
- membantu klien untuk
merubah posisi tidur
4 Intoleran aktivitas b.d Kamis, 17 1. memberikan aktivitas sesuai Kamis, 17 S:
tirah baring oktober oktober 2019 - klien mengatakan
keadaan klien
2019 masih takut bergerak
Ds : 2. membantu klien dalam 13.50 WIB karena masih sakit
- Klien 08.05 - klien mengatakan
melakukan aktivitas
mengatakan WIB badan terasa berat dan
badan terasa 3. mencatat respon emosi lemah
lemas O : - klien tampak lemas
terhadap mobilisasi :
- Klien
mengatakan - emosi klien stabil A : Intoleran Aktivitas
badan terasa
- respon klien baik terhadap
berat dan sulit P : membantu klien dalam
bergerak mobilisasi
melakukan aktivitas
Do :
- Klien tampak
lemah dan pucat
- TTV :
27
TD : 110/70 1. memberikan aktivitas sesuai S:
mmHg - klien mengatakan sudah
keadaan klien
RR : 20x/mnt bisa bergerak sedikit
N : 80 x/mnt 2. membantu klien dalam - klien mengatakan
T : 36,4 oC badan masih terasa
melakukan aktivitas
berat dan lemah
Jumat, 18
3. mencatat respon emosi O:
oktober Jumat, 18
- klien tampak lemas
2019 terhadap mobilisasi : oktober 2019
- klien tampak perlahan
- emosi klien stabil dibantu keluarga dalam
07.00 12.50 WIB
mengganti posisi
WIB - respon klien baik terhadap
A : Intoleran Aktivitas
mobilisasi
P : membantu klien dalam
melakukan aktivitas

1. memberikan aktivitas sesuai

S:
keadaan klien
- klien mengatakan sudah
2. membantu klien dalam bisa mengganti posisi
tanpa bantuan
melakukan aktivitas
Sabtu, 19 O:
oktober 3. mencatat respon emosi Sabtu, 19 - klien tampak perlahan
2019 oktober 2019 dibantu keluarga dalam
terhadap mobilisasi :
mengganti posisi
11.00 - emosi klien stabil 15.30 WIB A : Intoleran Aktivitas
WIB
- respon klien baik terhadap
P : membantu klien dalam
mobilisasi
melakukan aktivitas

28
29