BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Penyakit diare merupakan salah satu penyebab utama kesakitan dan kematian
pada bayi dan balita di negara berkembang. Diperkirakan diare menyebabkan
kematian sebanyak 5 juta anak balita per tahun.(1) Kira-kira 80 % diantaranya terjadi
pada umur dua tahun pertama.(2) Penelitian WHO mendapatkan bahwa episode diare
pada bayi dan balita berkisar antara 2-8 kali pertahun. Penyebab utama kematian
diare adalah dehidrasi sebagai akibat kehilangan cairan dan elektrolit melalui
tinjanya.(3)
Definisi diare berdasarkan Seminar Rehidrasi Nasional III (1982) adalah
perubahan konsistensi berak menjadi lembek sampai cair lebih dari 3 – 5 kali per
hari. Berdasarkan kelainan tinja yang timbul diare dapat dibedakan menjadi 3
macam, yaitu:
1. Tinja cair (Watery stool)
2. Tinja lembek cair (Fatty stool)
3. Tinja berdarah dan berlendir (Bloody stool)
Pembagian diare menurut Depkes meliputi diare tanpa tanda dehidrasi, dehidrasi
ringan sedang dan dehidrasi berat.
Dehidrasi adalah keadaan yang berbahaya karena dapat menyebabkan
penurunan volume darah (hipovolemia), kolaps kardiovaskuler dan kematian bila
tidak diobati dengan tepat. Penyebab diare bisa karena psikis, faktor makanan,
konstitusi dan infeksi baik enteral maupun parenteral. Faktor infeksi merupakan
penyebab paling sering dari diare.(1,2,3,4)
Dalam menangani masalah diare selain faktor penyebab juga perlu
diperhatikan beberapa faktor yang saling mempengaruhi dan berkaitan misalnya,
masalah lingkungan penderita, higiene sanitasi, perilaku manusia yang
memanfaatkan sarana kesehatan yang ada, status gizi, sosial ekonomi, dan budaya.
(1,4,5)

24
 Sebagian besar penularan penyakit diare adalah secara fecal-oral sehingga
lingkungan penderita yang tidak sehat, kurangnya kesadaran masyarakat dalam
menjaga kebersihan serta tidak adanya perubahan sikap dan tingkah laku masyarakat
dalam perbaikan air minum dan jamban secara fisik, dapat meningkatkan angka
kejadian diare. Hal ini dipengaruhi oleh kondisi sosial ekonomi, masyarakat dengan
sosial ekonomi kurang biasanya kurang memperhatikan faktor kesehatan dan status
gizi anak. Pada anak malnutrisi terjadi perubahan gastrointestinal dan sistem
imunitas sehingga serangan diare menjadi lebih sering dan lebih lama.
Pada diare bisa terjadi anemi terutama defisiensi zat besi karena asupan yang
berkurang (akibat anak sakit, sehingga nafsu makan menurun), pengeluaran yang
meningkat (akibat diare, atau muntahnya), kebutuhan yang meningkat (karena anak
sakit, terutama bila disertai panas, sehingga metabolisme tubuh meningkat),
penyerapan usus kurang akibat terganggunya struktur usus (perusakan vili, epitel dan
mukosa usus oleh kuman penyebab diare).(5)
Anemia merupakan suatu keadaan dimana kadar hemoglobin,hematokrit dan
jumlah eritrosit dibawah nilai standar normal, sesuai umur dan jenis kelamin.
Berdasarkan etiologinya, anemia dibagi menjadi 4, yaitu anemia aplastik, anemia
hemolitik, anemia perdarahan dan anemia defisiensi.(6)
Berikut ini sebuah laporan kasus diare akut dehidrasi ringan sedang dengan
anemia mikrositik hipokromik dan gizi baik pada seorang bayi yang berumur 7 bulan
dirawat di bangsal Gastroenterologi Anak RSUP Dr. Kariadi.

B. TUJUAN
Tujuan laporan kasus besar ini adalah agar mahasiswa kedokteran mampu
menegakkan diagnosis dan melakukan pengelolaan awal yang tepat berdasarkan data
yang diperoleh dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dan
pengelolaan penderita dengan diare akut dehidrasi ringan sedang dengan anemia
mikrositik hipokromik.

25
C. MANFAAT
Penulisan laporan ini diharapkan membantu mahasiswa kedokteran untuk belajar
menegakkan diagnosis dan melakukan terapi secara tepat pada diare akut dehidrasi
ringan sedang dengan anemia mikrositik hipokromik. Dan sebagai media bagi
pembaca untuk mengetahui tanda-tanda penyakit diare akut dehidrasi ringan sedang
beserta penanganannya.

26
 BAB II
PENYAJIAN KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. K
Umur : 7 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Bongsari Rt 01/08 no 9 Semarang Barat.
Agama : Katolik
No. CM : 724409
Tanggal Masuk : 26 Agustus 2003
IDENTITAS ORANG TUA
Nama Ibu : Ny. S.U
Umur : 33 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA
Nama Ayah : Tn. D
Umur : 36 tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan : STM

B. DATA DASAR
1. Anamnesis ( Alloanamnesis)
Alloanamnesis dengan ibu penderita dan CM tanggal 27 Agustus 2003, pukul
14.00 WIB
a. Keluhan Utama : Mencret
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
 3 hari anak panas tidak begitu tinggi,tidak ada batuk dan pilek.
 2 hari mencret 6-7 sehari @ ¼ gelas belimbing, warna kuning, cair, ada
ampas , tidak ada lendir dan darah, tidak nyemprot,bau asam dan tidak ada

27
 bau busuk, kulit sekitar anus tidak merah dan perut tidak kembung.
Muntah 4-5  sehari @ 2 sendok makan, isi seperti yang dimakan dan
diminum, tidak nyemprot, muntah saat diberi makan dan minum.
 1 hari sebelum masuk RS, dibawa ke dokter spesialis anak, diberi
puyer, tapi tidak ada perbaikan, mencret 4-5x sehari @ 2-3 sendok makan,
cair, warna kuning, ada ampas,tidak ada lendir dan darah, tidak nyemprot,
bau asam dan tidak ada bau busuk, kulit sekitar anus tidak merah dan perut
tidak kembung. Anak rewel dan tampak kehausan. Kemudian anak dibawa
ke RSUP dr Kariadi.
 Kencing seperti biasa, terakhir saat berada di UGD RSDK
berwarna kuning jernih, kaki dan tangan dingin tidak ada, sesak napas
tidak ada.
 Tidak ada riwayat perubahan pola makan pada anak, tidak ada
riwayat makan makanan kadaluarsa. Keluarga dan tetangga tidak ada yang
sakit diare.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
 Penderita baru pertama kali mencret seperti ini. Sebelumnya
pernah sakit batuk dan pilek
 Riwayat alergi makanan disangkal.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
 Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini.
e. Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah bekerja sebagai sopir di perusahaan swasta, ibu sebagai ibu rumah
tangga. Menanggung dua orang anak, satu orang anak sudah bersekolah.
Penghasilan sebulan  Rp. 500.000,-
Kesan sosial ekonomi : kurang.
f. Riwayat pemeliharaan prenatal :
 Prenatal = di Bidan 7, suntik TT 2, riwayat penyakit kehamilan
disangkal, ibu minum vitamin dan penambah darah
 Postnatal = di Bidan, keadaan anak sehat

28
g. Riwayat kelahiran
No Kehamilan dan Persalinan Tgl lahir/umur
1. Perempuan,aterm,spontan,bidan,BBL: 3100 gram 9 tahun 7 bulan
2.♂ Laki-laki, aterm, spontan, bidan, BBL: 2950 gram 21-01-2003
(7 bulan 6 hari)

h. Riwayat Imunisasi
 BCG : 1 x ( 0 bulan ) scar (+)
 DPT : 3 x (2,3,7 bulan)
 Polio : 4 x ( 0,2,3,5 bulan )
 Hepatitis : 3 x ( 0,1,6 bulan )
 Campak : belum dilakukan
Kesan: Imunisasi dasar lengkap sesuai umur.
i. Riwayat Makan dan Minum anak
 ASI diberikan sejak umur 0 bulan sampai sekarang, sesuai dengan
keinginan anak.
 Umur 4 bulan diberikan bubur susu Promina, 3 x sehari @ 5 sendok
makan, habis.
 Umur 6 bulan diberikan SGM II, 1 x sehari @ 120 cc (4 takar dalam
120cc), kadang tidak habis.
 Umur 6 bulan diberikan pepaya, 1x sehari @ 1/4 potong, habis. Kadang-
kadang jeruk, 1 x sehari @ 1 butir yang kecil, habis.
Kesan : Kualitas dan kuantitas cukup.
j. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan anak
 Pertumbuhan :
Berat badan lahir 2950 gram, panjang badan lahir tidak tahu, berat badan
sekarang 7100 gram, panjang badan sekarang 65 cm, lingkar kepala 45 cm
(mesosefal).
 Perkembangan :
- tersenyum 2 bulan

29
 - miring 3 bulan
- tengkurap 4 bulan
- duduk 6 bulan
Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan sesuai umur.
k. Riwayat Keluarga Berencana
Ibu menggunakan KB suntik 3 bulan sekali.
2. Pemeriksaan Fisik
Tanggal 27 Agustus 2003 pukul 14.00 WIB ( Hari ke-I dirawat )
Seorang anak laki-laki, umur 7 bulan, Berat Badan (BB): 7100 gram, Panjang
Badan (PB): 65 cm
a. Keadaan umum : sadar, rewel, tampak tanda dehidrasi
b. Tanda vital :
 Nadi : 128 x / menit, isi dan tegangan cukup
 RR : 30  / menit
 Suhu : 37,4°C.
c. Status Internus :
 Kepala : lingkar kepala 45 cm, mesosefal, ubun-ubun besar
cekung
 Rambut : hitam tipis, tidak mudah dicabut.
 Mata : cekung, air mata (+), conjunctiva palpebra anemis +/+
 Kulit : turgor kembali lambat
 Telinga : discharge (-)
 Hidung : nafas cuping (-)
 Mulut : tidak sianosis, kering (+)
 Tenggorok : T1-1 , faring hiperemis (-)
 Leher : simetris, pembesaran nnll (-)
 Dada :
- Inspeksi : simetris statis dinamis, retraksi (-)
- Palpasi : stem fremitus kanan = kiri.
- Perkusi : sulit dinilai.

30
 - Auskultasi : suara dasar vesikuler normal,
suara tambahan : hantaran -/-, ronkhi -/-, wheezing -/-
 Jantung :
- Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
- Palpasi : Iktus kordis teraba di linea medioclavicularis
sinistra SIC V, tidak kuat angkat, tidak melebar.
- Perkusi : Konfigurasi jantung sulit dinilai.
- Auskultasi : BJ I - II normal, M1> M2, A1<A2, P1< P2, gallop
(-), bising (-).
 Abdomen :
- Inspeksi : datar, venektasi tidak ada.
- Palpasi : lemas, turgor kembali lambat, hepar tak teraba, lien
tidak teraba.
- Perkusi : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-).
- Auskultasi : bising usus (+)meningkat.
 Genitalia : laki-laki, dalam batas normal.
 Ekstremitas : superior inferior
Oedema -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capillary refill <2” <2”
3. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan darah rutin tanggal 27 Agustus 2003
 Hb : 8,3 g / dl
 Ht : 28,1 %
 Lekosit : 10.100 /mm3
 Trombosit : 396.600 /mm3
 Eritrosit : 4.720.000 /mm3
 MCV : 59,5 femtoliter
 MCH : 17,6 picograms

31
  MCHC : 29,6 g/dl
Kesan: Anemia mikrositik hipokromik.
Pemeriksaan Feses Rutin tanggal 27 Agustus 2003
 Makroskopis : konsistensi cair, warna kuning, ampas (-), darah (-),
lendir (-), cacing (-), bau asam (-), bau busuk(-).
 Telur cacing : (-)
 Amoeba tropozoit : (-)
- kista : (-)
 Sisa pencernaan :
- protein : (+)
- lemak : (++)
- karbohidrat : (+)
 Clinitest : (+)
 Sudan III : (++)
 Bakteri : (++)
 Lekosit : (-)
 Eritrosit : (-)
 Jamur : (-)
4. Pemeriksaan Antropometri
Laki-laki, 7bulan, BB: 7100 gram  BB koreksi : 7670 gram, PB: 65 cm,
t= 37,4C
Status gizi menurut WHO NCHS
Persentase terhadap median:
BB/U = 7,67 / 8,3  100% = 92,40 %
TB/U = 65/ 69,5  100% = 93,52 %
BB/TB = 7,67 / 7,1  100 = 108,02%
Kesan : Gizi baik
Status gizi menurut z-score
7,1  8,3
WAZ = = -1,20 SD
1

32
 65  69,5
HAZ = 2,7
= -1,66 SD

7,67  7,1
WHZ = 0,7
= 0,81 SD

Kesan: Gizi baik

C. DAFTAR MASALAH
No Masalah Aktif Tanggal Masalah Pasif Tanggal
1 Diare akut dehidrasi 27/08/03 - -
ringan sedang
2 Anemia mikrositik 27/08/03
hipokromik

D. DIAGNOSA
1. Diagnosa Banding
1. Diare Akut Dehidrasi Ringan Sedang
DD : - Faktor makanan
enteral
- Faktor infeksi
parenteral

intoleransi laktosa
- Faktor konstitusi
malabsorbsi lemak
2. Anemia mikrositik hipokromik

DD : - infeksi
 anemia defisiensi besi
3. Gizi baik
2. Diagnosa Sementara
1. Diare Akut Dehidrasi Ringan Sedang
2. Anemia mikrositik hipokromik
3. Gizi baik

E. PENATALAKSANAAN

33
1. Medikamentosa
 Infus KAEN 3B 960/40/10 tetes/menit
 Injeksi Ampicillin 3 x 250 mg iv
 P.o : - Paracetamol 75 mg (kalau perlu)
- Vit Bc 3 x ½ tablet
- Oralit 75 cc tiap mencret
2. Diet
 3 x bubur tempe
 ASI ad libitum
Kebutuhan 24 jam Cairan (cc) Kalori (kkal) Protein (gram)
1534 767 30 23,01
Iin Infus KAEN 3B 960 104 -
3 x bubur tempe 300 637,60 19,62
3 x 100 cc LLM 300 198,39 5,28
ASI ad libitum 300 70 1,4
Total 1860 1009,99 26,3
% 121,25 % 252,93 % 114,,44 %

3. Perawatan
Penderita dirawat di bangsal CILII selama 5 hari

F. USUL
 SI, TIBC
 Feses konsentrasi

G. INITIAL PLANS
1. Diare Akut Dehidrasi Ringan Sedang
Assesment : DD : - Faktor makanan
- Faktor infeksi : enteral dan parenteral

intoleransi laktosa
- Faktor konstitusi
malabsorbsi lemak

34
 Initial Dx : Subjektif :-
Objektif :-

Initial Tx : - Infus KAEN 3B 960/40/10 tetes/menit

- P.o : - Oralit 75 cc/tiap mencret
- Vitamin B/C 3 x ½ tab
- Parasetamol 75 mg (kalau perlu)
- Diet: - 3 x bubur tempe
- 3 x 100 cc LLM
- ASI ad libitum
Initial Mx :-Keadaan umum, tanda vital, tanda-tanda dehidrasi,
mencret

Initial Ex : -Menjelaskan pada ibu perlunya menjaga kebersihan diri dan

alat-alat makan / minum dengan cara cuci tangan sebelum
menyuapi anak, menggunakan alat-alat makan yang sudah
dicuci bersih.

-Memotivasi pada ibu supaya dapat dan mau memberikan

minuman yang disukai anak dengan porsi kecil tapi sering.

-Memberi oralit atau larutan garam gula setiap mencret bila

anak diare

-Menjelaskan kepada ibu mengenai tanda-tanda dehidrasi

( tampak kehausan, gelisah, mata cekung, air mata
berkurang, bibir kering ) sehingga bila tampak tanda-tanda
tersebut pada anaknya agar segera diperiksakan ke dokter.

2. Anemia mikrositik hipokromik

Assesment : DD : - Infeksi
- Anemia defisiensi besi
Initial Dx : Subjektif :-
Objektif : - SI/TIBC

- Feses konsentrasi

Initial Tx :-

35
 Initial Mx : -Keadaan umum, tanda vital,tanda-tanda
anemia,akseptabilitas makanan.
Initial Ex : - Menjelaskan kepada keluarga penderita mengenai penyakit,
pemeriksaan dan pengelolaan yang akan dilakukan.
- Memberi penyuluhan pada orangtua penderita untuk
memberi makanan yang banyak mengandung zat besi
seperti daging, hati dan sayuran hijau setelah pulang.

H. LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH

Kunjungan rumah tanggal 2 September 2003 jam 16.00 WIB
1. Keadaan Rumah
Status rumah : milik sendiri
Ukuran : 3 x 7 m2
Halaman : tidak ada
Teras rumah : 1 x 3 m2
Dinding rumah : tembok
Lantai rumah : ubin
Ruang Tamu : Ruang Tamu ukuran 3 x 2,5 m2, 1 ruang tidur ukuran 3 x 2,5
m2, 1 Dapur ukuran 2 x 2 m2, kamar mandi dan jamban di
dalam rumah ukuran 1 x 2 m2 .
Penghuni : 4 orang
Ventilasi : kurang, ada 2 jendela ukuran @ 60 x 120 cm2 di ruang tamu,
dan 1 buah di ruang tengah ukuran 80 x 40 cm2
Pencahayaan : kurang
Kebersihan : cukup
Sumber air : air PDAM
Pembuangan limbah: dibuang ke selokan melalui saluran yang tersedia.
Tempat sampah : ada, di depan rumah, tidak tertutup, dibuang 1 minggu 3 x oleh
tukang sampah.

2. Kebiasaan sehari – hari

36
 Ayah bekerja sebagai sopir di perusahaan swasta di kota Semarang, dinas di luar
kota pulang 2 hari 1 kali, ibu tidak bekerja. Anak diasuh oleh Ibu dan Ayah.
Makanan dan minuman dimasak dahulu sebelum dimakan. Anak masih minum
ASI sesuka anak dan diberikan SGM II 1 kali sehari @ 120 cc (4 takar dalam 120
cc), kadang tidak dihabiskan. Anak makan bubur susu Promina 3 kali 1 hari @ 8
sdm. Alat makan dicuci menggunakan air dan sabun. Keluarga biasa mencuci
tangan sebelum makan. Mandi 2x sehari dengan air PDAM dan sabun. Pakaian
kotor dicuci 2 hari sekali. Buang air besar di kamar mandi dengan WC bentuk
leher angsa. Jika ada keluarga yang sakit dibawa ke Puskesmas setempat.
3. Lingkungan
Rumah penderita terletak di perkampungan Bongsari no 9 RT 1 RW 8, Semarang
Barat yang memiliki kepadatan tinggi, kebersihan lingkungan sekitar kurang
bersih. Rumah penderita berdinding tembok, jendela hanya di ruang tamu
sehingga ventilasi kurang. Kamar mandi dan jamban terletak di dalam rumah.
Terdapat bak mandi, air untuk mencuci piring ditampung dalam drum. Penghuni
rumah ada 4 orang yaitu : Ayah, Ibu, 2 orang anak.

4. Gambar Denah Rumah

37
 1m 2m

WC/K.MANDI
m

DAPUR

2m
R. TIDUR

2,5 m
R. TAMU
2,5 m
1m

TERA
S

3m

5. Kondisi Anak Saat Kunjungan rumah

Tanggal 2 September 2003 pukul 16.00 WIB

38
Anak Laki – laki umur 7 bulan
- Kesan umum : sadar, aktif, tidak sesak
- Tanda Vital : Nadi : 120 x / menit, isi dan tegangan cukup.
Frekuensi nafas : 28 x / menit.
- Kepala : mesosefal, Lingkar Kepala: 45 cm.
- Rambut : hitam, tipis, tidak mudah dicabut
- Kulit : turgor kembali cepat
- Mata : tidak anemik, tidak ikterik
- Telinga : discharge (-)
- Hidung : tidak ada sekret cair bening, tidak ada nafas cuping
- Mulut : bibir dan selaput lendir tidak kering
- Tenggorok : tonsil 1-1, faring hiperemi (-)
- Leher : simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe
- Thorax : simetris, statis, dinamis, tidak terdapat retraksi dinding dada
- Jantung, Paru : dalam batas normal
- Abdomen : datar, lemas
- Alat Kelamin : Laki – laki dalam batas normal
- Ekstremitas : Superior Inferior
Oedem - / - - / -
Sianosis - / - - / -
Akral dingin - / - - / -
Capilary refill <2” <2”

39
VIII. BAGAN PERMASALAHAN

Pengetahua
n

Lingkungan Perilaku
- perumahan Agent

Diare Anemia
Diagnosis

HOST Kuratif
daya tahan 

Dehidrasi

Intervensi :
Asuh
- Promotif
Asih
- Preventif Asah
- Rehabilitatif

Tumbuh Kembang Optimal

24
25
26
27
 BAB III
PEMBAHASAN

A. DIAGNOSIS
1. DIARE AKUT DEHIDRASI RINGAN
SEDANG
Diare adalah berak lembek cair sampai cair sebanyak 3-5 kali perhari atau
lebih (Seminar Rehidrasi Nasional III, 1982). (3) Dikatakan diare akut apabila diare
tersebut berlangsung kurang dari 7 hari .
Dalam menentukan diagnosis, maka gejala-gejala klinik dari penyakit diare
dapat dibagi menjadi empat aspek, yaitu :
1. Aspek muntah dan berak
2. Apek etiologi
3. Aspek dehidrasi dan asidosis
4. Aspek komplikasi dehidrasi

1. Aspek muntah dan berak

Muntah dan berak merupakan gejala utama gastroenteritis yang dapat
menimbulkan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. Muntah akan
menyebabkan bertambahnya pengeluaran cairan tubuh secara oral, keadaan ini
akan mempercepat dehidrasi dan timbulnya asidosis.
Pada diare penting sekali diketahui secara anamnesis frekuensi berak,
warna, jumlah, konsistensi, ada tidaknya buih dan tidaknya darah.
Pada penderita ini selama perawatan didapatkan penderita 2 hari mencret
10 kali sehari, @ ¼ gelas belimbing, cair, warna kuning, ada ampas, tidak ada
darah dan lendir, tidak menyemprot, tidak bau asam dan tidak bau busuk, kulit
sekitar anus tidak merah. Kemudian 2 hari mencret menjadi 4 kali sehari. 2 hari
muntah 3 kali sehari, 2 sendok makan, seperti yang dimakan dan diminum.
2. Aspek etiologi
Etiologi pada diare terdiri dari beberapa faktor, yaitu faktor psikis,
makanan, infeksi (enteral dan parenteral), dan konstitusi.

28
 Pada faktor psikis, keadaan depresi atau stress emosional yang lainnya,
melalui susunan syaraf vegetatif dapat mengganggu saluran cerna dengan
meningkatnya peristalstik usus sehingga terjadi diare. Diare karena faktor psikis
jarang pada bayi dan anak kecil, sehingga kemungkinan diare karena faktor
psikis pada penderita ini sangat kecil.
Faktor makanan, misalnya makanan kadaluwarsa, makanan yang
mengandung racun, makanan basi, alergi terhadap makanan, perubahan susunan
makanan yang mendadak.. Dari anamnesis didapat tidak ada perubahan susunan
pola makan yang mendadak, makan makanan /minuman basi atau yang
mengandung racun disangkal, dan tidak ada alergi terhadap makanan, sehingga
diare karena faktor makanan pada penderita ini dapat disingkirkan.
Faktor infeksi merupakan penyebab yang paling sering, baik infeksi
bakteri gram negatif dan gram positif, virus dan parasit. Infeksi dapat berupa
infeksi enteral dan parenteral.(3)
Penyebab infeksi enteral antara lain : infeksi virus, yang berkembang
dalam epitel villi usus halus sehingga menyebabkan kerusakan sel epitel dan
pemendekan villi. Infeksi bakteri, dengan cara penempelan di mukosa usus,
mengeluarkan toksin yang menghambat fungsi sel epitel, dan invasi mukosa.
Infeksi parasit dengan cara penempelan mukosa dan invasi mukosa.
Sedangkan infeksi parenteral merupakan infeksi diluar usus yang
memacu aktifitas syaraf parasimpatis sehingga dapat mempengaruhi saluran
cerna berupa peningkatan sekresi sehingga terjadi diare. Infeksi di luar saluran
cerna yang sering disertai dengan diare antara lain: infeksi saluran nafas, infeksi
saluran kemih, infeksi telinga: Otitis Media Akut (OMA), ensefalitis dan lain
sebagainya.(3,6)
Pada penderita ini dari anamnesis didapatkan sebelum diare, penderita
panas nglemeng selama 3 hari, pada pemeriksaan feses secara makroskopis
didapatkan feses cair, kuning, ada ampas, tidak ada darah, tidak ada lendir, tidak
ada cacing, tidak bau asam dan tidak bau busuk. Secara mikroskopis tidak ada
epitel, ada sisa makanan, tidak ada lekosit, tidak ada eritrosit, terdapat bakteri,
tidak ada telur cacing dan tidak ada amuba, pemeriksaan darah didapatkan lekosit

29
 10.100 /mm3. Selama perawatan penderita tidak panas.Kemungkinan penyebab
dari infeksi pada penderita ini kecil.
Faktor konstitusi yaitu kondisi saluran cerna yang dijumpai pada keadaan
intoleransi laktosa, malabsorbsi lemak dan intoleransi protein.(7) Pemeriksaan
laboratorium pada penderita ini didapatkan clinitest positif 1, sudan III positif 2,
sehingga pada penderita ini terjadi inteloreransi laktosa ringan, malabsorbsi
lemak. Malabsorbsi merupakan gangguan transportasi mukosa yang abnormal
yang disebabkan oleh satu atau lebih substansi spesifik yang akan menyebabkan
ekskresi feses dari nutrisi yang dicerna. Malabsorbsi dapat terjadi pada penyakit
gangguan pancreas, empedu dan gangguan usus (seperti kerusakan mukosa usus,
gangguan motilitas usus, perubahan ekologi bakteri usus, tindakan post operatif
usus).(7,8) Di samping itu malabsorbsi dapat terjadi karena gangguan metabolisme
kongenital, malnutrisi, defisiensi imunitas dan faktor emosi.
Pada pasien ini, malabsorbsi lemak mungkin terjadi akut akibat gangguan
motilitas usus serta kerusakan mukosa usus.
3. Aspek dehidrasi
Dehidrasi terjadi bila cairan yang keluar lebih banyak dari cairan yang
masuk. Untuk mempermudah penilaian klinis, maka derajat dehidrasi pada
penderita diare dibagi menjadi 3 menurut Depkes (1999) yaitu tanpa dehidrasi,
dehidrasi ringan sedang dan dehidrasi berat.(5)
Tabel 1. Penilaian derajat dehidrasi penderita diare
Penilaian A B C
Keadaan Umum Baik, sadar *Gelisah, rewel *Lesu, lunglai atau
tidak sadar
- Mata Normal cekung Sangat cekung dan
kering
- Air mata Ada Tidak ada Tidak ada
- Mulut dan lidah Basah Kering Sangat kering
- Rasa haus Minum biasa tidak *Haus ingin minum *Malas minum atau tidak
haus banyak bisa minum
Turgor kulit Kembali cepat *Kembali lambat *Kembali sangat lambat
Hasil pemeriksaan TANPA DEHIDRASI DEHIDRASI RINGAN/ DEHIDRASI BERAT
SEDANG
Bila ada 1 tanda* ditambah Bila ada 1 tanda* ditambah 1
1 atau lebih tanda lain atau lebih tanda lain
Terapi Rencana terapi A Rencana terapi B Rencana terapi C

30
 Pada anamnesis maupun pemeriksaan yang dilakukan, ditemukan
keadaan umum rewel, mata cekung, air mata ada, mulut kering, tampak
kehausan, turgor kulit kembali lambat. Menurut kriteria Depkes (1999),
penderita ini digolongkan sebagai dehidrasi ringan sedang.
4. Aspek komplikasi
Akibat kehilangan cairan dan elektrolit secara mendadak dapat terjadi
komplikasi karena dehidrasi dan asidosis antara lain : hipokalemi, kejang, syok,
gagal ginjal dan malnutrisi. Komplikasi tersebut biasanya terjadi pada diare
kronik dan atau dehidrasi berat.
P Pada penderita ini dalam perjalanan penyakitnya tidak ditemukan adanya
tanda-tanda syok, yaitu takikardi, isi dan tegangan nadi kecil, oliguria, akral
dingin dan pucat, selain itu tidak didapatkan adanya tanda-tanda hipokalemi yaitu
perut kembung.

2. ANEMIA MIKROSITIK HIPOKROMIK

Anemia adalah suatu keadaan yang menggambarkan kadar hemoglobin,
hematokrit, dan jumlah eritrosit dibawah nilai standar normal sesuai umur dan
jenis kelamin.(6,9,10) Keluhan anemia pada umumnya yaitu pucat, pusing,
palpitasi, mudah lelah, mudah tersinggung dan kreativitas kurang. Menurut
etiologi dan fisiologi anemi dibagi menjadi empat golongan yaitu anemia
aplastik, anemia hemolitik, anemia perdarahan dan anemia defisiensi.(6)
Pada penderita ini, didapatkan anemia mikrositik hipokromik, keluhan
yang mendukung ke arah anemia tidak ada,sedangkan pada pemeriksaan fisik
dijumpai adnya konjungtiva palpebra anemis, dari hasil pemeriksaan
laboratorium didapatkan Hb=8,3 gr/dl (N= 11 gr/dl), Ht= 28,1%, MCV= 59,5 fl
(N= 90±7 fl), MCHC= 29,6 gr/dl (N=33±2 gr/dl). Untuk lebih mendukung
diagnosa ini dibutuhkan pemeriksaan preparat darah hapus, agar dapat dilihat
morfologi eritrositnya.
Etiologi yang paling mungkin dari kasus ini adalah anemia defisiensi,
karena saat ini di Indonesia anemia defisiensi besi masih merupakan masalah

31
 gizi yang penting. Anemia defisiensi besi bisa disebabkan oleh beberapa hal,
diantaranya:
1. Persedian zat besi yang tidak adekuat (Bayi Berat Lahir Rendah, bayi
prematur, bayi yang lahir dari ibu anemia defisiensi besi), dan masukan zat
besi kurang adekuat.
2. Absorbsi zat besi kurang, pada malabsorbsi (KKP, enteritis), kelainan saluran
cerna.
3. Kebutuhan zat besi yang meningkat (masa pertumbuhan, infeksi kronis,
infeksi akut berulang).
4. Kehilangan darah (perdarahan akut/kronis, infestasi cacing).(6,10,11)
selain itu adanya diare dan muntah menyebabkan asupan makan
berkurang, yang berarti pemenuhan kebutuhan besi bagi tubuh berkurang.
Tetapi pada pasien ini belum dapat dipastikan karena belum dilakukan
pemeriksaan serum iron (SI) dan Total Iron Binding Complemen (TIBC) untuk
menentukan anemia defisiensi besi, selain itu diperlukan pemeriksaan feses
konsentrasi untuk mengetahui kemungkinan penyebab anemia berasal dari
infeksi cacing.

3. GIZI BAIK
Cara interpretasi status gizi berdasarkan kombinasi berat badan terhadap panjang
badan, berat badan terhadap umur, dan panjang badan terhadap umur menurut baku
WHO-NCHS dan Z-score.(12)
Tabel 2. Klasifikasi status gizi menurut WHO-NCHS

BB/U TB/U BB/TB

Gizi Baik 80-100 >95 90-110
KEP Ringan 70-80 90-95 80-90
KEP Sedang 60-70 85-90 70-80
KEP Berat <60 <85 <70

Dari penderita diperoleh data: seorang anak laki-laki usia 7 bulan dengan
BB=7100 gram, PB= 65 cm BB koreksi= 7670 gram

32
 100
BB koreksi = 92,5 x 7100 gram = 7670 gram

 BB/U = 7,67 / 8,3  100% = 92,40 %

 TB/U = 65/ 69,5  100% = 93,52 %
 BB/TB = 7,67 / 7,1  100 = 108,02%
Kesan : gizi baik
Tabel 3. Klasifikasi status gizi menurut Standart Z- score(13)

WAZ HAZ WHZ

>+2 SD Berat badan lebih Jangkung Gemuk
-2 SD s/d +2 SD Berat badan Normal Normal
normal
<-2 s/d -3 SD Berat badan Pendek Kurus
rendah
<-3 SD Berat badan Sangat Sangat kurus
sangat rendah pendek

-
BB/U yang rendah dan PB/U yang normal menunjukkan indikator status
gizi fase akut, sedangkan BB/U yang rendah dan PB/U yang rendah
menunjukkan indikator status gizi fase kronis.
-
WAZ yang rendah dan HAZ yang normal menunjukkan indikator status
gizi fase akut, sedangkan WAZ yang rendah dan HAZ yang rendah
menunjukkan indikator status gizi fase kronis. (12)
Status gizi menurut z-score
7,1  8,3
WAZ = = -1,20 SD
1
65  69,5
HAZ = 2,7
= -1,66 SD

7,67  7,1
WHZ = 0,7
= 0,81 SD

Kesan: Gizi baik.

B. PENGELOLAAN

33
1. DIARE AKUT DEHIDRASI RINGAN SEDANG
Pedoman pengelolaan penderita diare yang meliputi empat aspek, yaitu (2)
a. Aspek Rehidrasi
b. Aspek Refeeding
c. Aspek Medikamentosa
d. Aspek Edukasi
1. Aspek Rehidrasi
Penderita dengan diare lembek mengeluarkan tinja yang mengandung
sejumlah ion natrium, klorida, kalsium dan bikarbonat. Semua komplikasi diare
akut disebabkan karena kehilangan air dan elektrolit melalui tinja. Kehilangan
sejumlah air dan elektrolit bertambah jika ada muntah, dan kehilangan air juga
meningkat bila ada panas. Kehilangan ini menyebabkan dehidrasi karena
kehilangan air dan natrium khlorida, asidosis karena kehilangan bikarbonat, dan
kekurangan kalium. Dehidrasi adalah keadaan yang paling berbahaya karena
dapat menyebabkan penurunan volume darah, kolaps kardiovaskuler dan
kematian apabila tidak di atasi dengan tepat.(1,2,3)
Pada hari pertama diberikan kebutuhan cairan rumatan harian intravena
KAEN 3B 960/40/10 tetes per menit, serta 3 x 100 cc LLM. Jumlah ini
ditetapkan berdasarkan kebutuhan cairan pada diare akut dengan dehidrasi
ringan-sedang, yaitu sebanyak 200 cc/kgBB/24 jam.Sebenarnya pada penderita
Dehidrasi Ringan Sedang belum ada indikasi untuk dilakukan pemberian cairan
intra vena. Penderita cukup di terapi dengan terapi tipe B sesuai dengan kriteria
WHO sekarang. Akan tetapi sangat sulit untuk bisa mencapai terapi tipe B
tersebut, apalagi pada penderita ini disertai dengan muntah sehingga URO
semakin sulit dicapai. Atas pertimbangan inilah maka penderita diberikan cairan
intravena agar menghindari kemungkinan terjadinya dehidrasi berat. Di sisi lain,
sebisa mungkin URO tetap dijalankan, Sehingga kebutuhan cairan sebagian
diberikan melalui infus, sebagian lagi per-oral, agar secara keseluruhan
memenuhi kebutuhannya, karena jumlah cairan yang masuk adalah 121,25%.
Pada hari ketiga didapatkan tanda dehidrasi telah berkurang dan pada hari
kelima infus sudah dilepas.

34
 Infus KAEN 3B mengandung elektrolit yaitu natrium, kalium, klorida, laktat
serta glukosa. Pemberian infus ini diharapkan dapat mengganti kehilangan cairan
dan elektrolit yang terjadi baik dari aspek mencret ataupun muntah.
2. Aspek Refeeding
Refeeding supaya berhasil sebaiknya memenuhi persyaratan :
1. Penderita tidak jatuh lagi dalam keadaan dehidrasi atau asidosis akibat
kekurangan cairan, kalori / nutrien tertentu.
2. Agar tidak terjadi uremia akibat protein tubuh terpaksa diuraikan
3. Agar tidak terjadi diare kembali yang disebabkan intoleransi terhadap
makanan
Penderita telah berusia 7 bulan sehingga disarankan telah mendapatkan
makanan pendamping ASI. Pada kasus ini anak dengan berat badan koreksi 7670
gram, pemberian diet yang dilakukan adalah 3 x 1 porsi bubur tempe dan 3 x 100
cc LLM. Pemberian makanan lunak dengan tujuan mudah dicerna, dipilih bubur
tempe karena bubur tempe banyak memiliki keunggulan, antara lain adalah
karena kandungan proteinnya tinggi, sebagian besar merupakan asam amino serta
sumber karbohidrat sebagai glukosa primer dan mengandung MCT (Medium
Chain Triglycerides) yang dapat dengan mudah mudah diserap oleh epitel usus
secara langsung, tanpa bantuan enzim lipase dan garam empedu, karena kedelai
yang ada didalam tempe telah mengalami fermentasi.
Pemberian susu rendah laktosa ini tetap diberikan dengan pertimbangan telah
terjadi terjadinya intoleransi laktosa ringan sehingga SGM II yang biasanya
digunakan oleh penderita untuk sementara tidak dulu diberikan. karena dengan
adanya kerusakan mukosa usus yang mengakibatkan intoleransi laktosa ringan
pemberian SGM II yang mengandung tinggi laktosa dapat memburuknya diare.
Pada kasus ini penderita masih mendapatkan ASI, dan ketika terjadi diare,
ASI harus tetap dilanjutkan, karena daya penyerapan zat gizi ASI sangat tinggi.
Selama perawatan, makanan yang diberikan habis. Pemenuhan kebutuhan
kalori pada hari pertama adalah 252,93 %. Pemenuhan kebutuhan protein adalah
114,29%. Kebutuhan kalori pada anak ini sudah tercukupi, demikian juga
kebutuhan protein harian dapat terpenuhi.

35
 Hal ini sesuai dengan kebutuhan penderita, baik kebutuhan sesuai dengan
berat badan dan keadaan penderita dengan anemia mikrositik hipokromik.
3. Aspek Medikamentosa
Pada penderita ini mendapatkan pengobatan antibiotika ampicilin,
paracetamol, vitamin B komplek dan vitamin C .
Karena penyebab diare kemungkinan adalah karena malabsorbsi lemak, maka
pemberian antibiotika disini tidak tepat. Pengobatan kausal dengan antibiotik
harus dengan indikasi yang jelas, karena penggunaan secara bebas dapat
menyebabkan resistensi Pasien ini juga diberikan parasetamol untuk mengatasi
apabila penderita panas, serta vitamin B kompleks yang berfungsi sebagai
roboransia yang meningkatkan daya tahan tubuh sehingga dapat mempercepat
proses penyembuhan.
4. Aspek Edukasi
Keluarga, terutama ibu penderita mendapatkan pengarahan tentang diare,
tanda-tanda dehidrasi, pencegahan diare serta pemberian nutrisi pada penderita
selama perawatan, ibu diikutsertakan untuk merawat anaknya dan mengetahui
cara pembuatan cairan rehidrasi oral agar ibu dapat membuat sendiri di rumah.
Juga tentang cara pembuatan bubur tempe agar ibu dapat menyediakannya
dirumah. Ibu diharapkan dapat memberikan pertolongan pertama dirumah apabila
anak menderita diare. Misalnya dengan memberikan oralit atau larutan gula
garam. Bila tidak ada perubahan atau memburuk, diharapkan cepat dibawa ke
sarana kesehatan terdekat.
Selain itu disarankan menjaga kebersihan, cuci tangan setelah buang air
kecil/besar dan sebelum makan, air minum dimasak, persiapan alat makan dan
minum yang bersih, pengolahan makanan yang bersih.

2. ANEMIA MIKROSITIK HIPOKROMIK

Tidak ada indikasi rawat bagi penderita dengan anemia, kecuali jika kadar Hb
kurang dari 7 gr% atau kadar Hb kurang dari normal disertai tanda keganasan,
tanda gagal jantung atau disertai penyakit penyerta. Pada penderita ini tidak
didapatkan adanya tanda-tanda tersebut diatas, sehingga tidak ada indikasi rawat

36
 inap atas anemia yang diderita.Pada penderita ini belum perlu diberikan
pengobatan kausatif, namun sangat penting edukasi tentang pemberian makanan
yang banyak mengandung zat besi dan protein hewani ( daging, hati, ikan ) dan
protein nabati ( kacang-kacangan ) kepada ibu penderita. Diharapkan ibu
penderita dapat memberikan makanan yang disesuaikan dengan tingkat sosial
ekonomi keluarga, dan motivasi ibu untuk mencegah anemia guna pertumbuhan
dan perkembangan anaknya. Suplementasi besi dapat diberikan bila telah
dipastikan defisiensi besi sebagai penyebab anemianya dan bila sudah tidak
terdapat infeksi akut.(3)
3. GIZI BAIK
Cara interpretasi status gizi berdasarkan kombinasi berat badan terhadap
panjang badan, berat badan terhadap umur, dan panjang badan terhadap umur
menurut baku WHO-NCHS.
Dari penderita diperoleh data: seorang anak laki-laki usia 7 bulan dengan
BB=7100
gram, PB= 65 cm
100
BB koreksi = 92,5 x 7100 gram = 7670 gram

 BB/U = 7,67 / 8,3  100% = 92,40 %

 TB/U = 65/ 69,5  100% = 93,52 %
 BB/TB = 7,67 / 7,1  100 = 108,02%
Kesan : gizi baik

C. SARAN
Saran yang diberikan kepada orang tua penderita, sewaktu akan pulang adalah:
1. Orang tua agar memberikan oralit bila terjadi diare dan kontrol ke poliklinik
RSDK setelah seminggu pulang.
2. Memberikan makanan dengan kualitas dan kuantitas yang dapat memenuhi
kebutuhan sesuai umur anak.
3. Menganjurkan agar selalu menjaga kebersihan dan lingkungan terutama
lingkungan rumah untuk mengurangi resiko terjadinya infeksi pada anak.

37
 4. Menjaga kebersihan, cuci tangan setelah buang air kecil/besar dan sebelum
makan, air minum dimasak, persiapan alat makan dan minum yang bersih,
pengolahan makanan yang bersih untuk mencegah terjadinya diare.

D. PROGNOSIS
Prognosis kesembuhan (quo ad sanam) pada penderita ini baik (ad bonam)
karena selama perawatan keadaan anak membaik (anak mencretnya berkurang dan
dehidrasi teratasi). Prognosis untuk kehidupan (quo ad vitam) baik (ad bonam)

38
karena kelainan pada anak ini tidak mengancam jiwa anak. Prognosis fungsi (qua ad
fungsionam ) baik (dubia ad bonam) karena pada anak ini gizinya baik. Prognosis
juga dipengaruhi oleh edukasi kepada keluarga penderita untuk mencegah bertambah
beratnya penyakit atau kekambuhan. Maka edukasi diberikan kepada keluarga
terutama ibu penderita mengenai tanda-tanda dehidrasi dan kegawatan pada diare
berikut upaya-upaya yang dapat dilakukan untuk mencegah penyakit bertambah
berat. Upaya tersebut antara lain pembuatan dan pemberian rehidrasi peroral. Bila tak
ada perubahan atau memburuk segera dibawa ke sarana pengobatan terdekat. Selain
itu juga disarankan untuk selalu menjaga kebersihan diri, antara lain kebersihan
kuku, rumah, cuci tangan setelah buang air, sebelum makan, air minum dimasak,
persiapan alat makan dan minum yang bersih, pengolahan makanan yang bersih dan
juga kebersihan lingkungan antara lain: memiliki tempat pembuangan sampah
khusus, karena di lingkungan penderita ini terbiasa membuang sampah di halaman
depan rumah, dibuang oleh petugas 1 minggu 3 kali, terkadang sampah dibakar bila
sudah menumpuk, sehingga perlu diberi tahu agar setidaknya menggali lubang
sebagai tempat membuang sampah, dan sebaiknya tempat sampah ditutup,sehingga
sampah tak berserakan, dan tidak menjadi sumber penyakit.

BAB IV
RINGKASAN

39
 Seorang anak laki laki datang ke RSDK diantar orang tua dengan keluhan
utama mencret. 3 hari anak panas tidak begitu tinggi, tidak ada batuk dan pilek.
2 hari mencret 6-7/ hari @ 1/4 gelas belimbing, warna kuning, cair, nyemprot (-),
lendir (-), darah (-),bau asam (-), bau amis (-), kulit sekitar anus merah (-), perut
kembung (-). Muntah 4-5 /hari @ 2 sendok makan, seperti yang dimakan dan
diminum, panas nglemeng (+),kejang (-), menggigil (-), batuk (-), pilek (-), sesak
napas (-). 1 hari sebelum dibawa ke RSDK dibawa ke dokter spesialis anak. Diberi
puyer tapi tidak ada perbaikan. Mencret 4-5 x/hari @ 2-3 sendok makan, cair, warna
kuning,ada ampas, tidak ada lendir dan darah, tidak nyemprot, tidak bau asam, kulit
sekitar anus tidak merah. Anak rewel dan tampak kehausan,lalu anak dibawa ke
RSDK. Buang air kecil tidak ada kelainan. Anak masih mau minum ASI.
Pada pemeriksaan fisik anak laki laki, 7 bulan, berat badan 7100 gram,
panjang badan 65 cm. Kesan umum anak sadar, lemah, kurang aktif, tampak
kehausan, mata cekung, ada air mata, bibir kering, tidak sianosis, tidak ada sesak
nafas. Pada pemeriksaan kepala didapatkan UUB cekung, mata cekung, ada air mata,
Pada pemeriksaan abdomen datar dan lemas, turgor kembali lambat, bising usus (+)
meningkat. Pemeriksaan tinja ditemukan intoleransi laktosa ringan dan malabsorbsi
lemak dan dari pemeriksaan antropometri didapatkan keadaan gizi baik. Selama
prawatan anak tidak panas. Penderita didiagnosis diare akut dehidrasi ringan sedang,
dan Anemia mikrositik hipokromik, dirawat di bangsal gastroenterologi selama 5
hari. Selama dirawat mendapatkan pengelolaan baik medikamentosa, dietetik
maupun keperawatan. Prognosis pada penderita ini adalah baik.

DAFTAR PUSTAKA

40
1. Sudigbya I. Pengantar Diare Akut Anak. Semarang: Balai Penerbit Fakultas
Kedokteran Universitas Diponegoro; 1991: 1- 63.
2. Direktur Jendral PPM & PLP. Buku Ajar Diare. Jakarta : Departemen
Kesehatan Republik Indonesia; 1990: 1- 25.
3. Markum A.H. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak I. Jakarta: Balai Penerbit FK
UI; 1991: 445 – 8.
4. Sudigbya I, et al. Diare Akut dalam Pedoman Pelayanan Medik Anak.
Semarang: Laboratorium Ilmu Kesehatan Anak FK UNDIP; 1989: 191 – 202.
5. Direktur Jendral PPM & PLP. Buku Ajar Diare. Jakarta : Departemen
Kesehatan Republik Indonesia; 1990: 32- 75.
6. Hartantyo I, et al. Pedoman Pelayanan Medik Anak. Semarang: Bagian Ilmu
Kesehatan Anak FK UNDIP;1997: 149-57.
7. Suharyono. Gastroenterologi Anak Praktis. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia;1998: 152-4.
8. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FK UI. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan
Anak I. Cetakan ke-8. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia; 1998:283-300.
9. Kelly W. Anemia.eMedicine.2003 Juli 2.
http:// www.eMedicine.com/ped/topic 2150 htm.
10. Rausher M. Anemia.kidshealth.org.2003 September 17.
http:// www.kidshealth.org/health_problem/blood/anemia.html.
11. Thomas BJ.Iron Deficiency Anemia.kidshealth.org.2003 Agustus 17.
http:// www.diryahoo.com/health/topic 155 htm.
12. Keputusan Menteri Kesehatan RI NO: 920/ Menkes/SK/VIII/2002 Tentang
Klasifikasi Status Gizi Anak Bawah lima tahun.
13. Hasil Diskusi Temu Antropometri Bandungan. Mei 2002.

41