INSTRUMEN PENELITIAN

GAMBARAN KUALITAS MIKROBIOLOGI AIR DAN KUALITAS FISIK

AIR PADA KONTRUKSI SUMUR GALI PENDERITA DIARE DI
WILAYAH KERJA PUSKESMAS BRANTI RAYA KECAMATAN
NATAR LAMPUNG SELATAN TAHUN 2020

I. DATA UMUM
1. Nama Responden
2. Nama Penderita
3. Umur penderita
4. Terakhir Mengidap Penyakit Diare
5. Pendidikan Terakhir
a) Tidak tamat SD
b) SD/sederajat
c) Sekolah Menengah Pertama/ sederajat
d) Sekolah Menengah Atas/ sederajat
e) Perguruan Tinggi
6. Pekerjaan Responden
a) Tida Bekerja
b) Ibu Rumah Tangga
c) PNS
d) Buruh
e) Petani
f) Wiraswasta
g) Lainnya
7. Alamat responden
8. Banyaknya Anggota Keluarga
9. Anggota Keluarga yang terkena diare
10. Jenis makanan dan minuman yang dikonsumsi sebelum terkena diare

II. Data Khusus

1. Keadaan cincin sumur
a. MS
b. TMS
2. Keadaan bibir sumur
a) MS
b) TMS
 3. Keadaan Lantai Sumur
a) MS
b) TMS
4. Jarak sumur terhadap sumber pencemar
a) MS
b) TMS
5. Kualitas warna air sumur
a) MS
b) TMS
6. Kualitas bau air sumur
a) MS
b) TMS
7. Kualitas rasa air sumur
a) MS
b) TMS
8. Kualitas mikrobiologi E-Colli
a) MS
b) TMS
9. Kualitas mikrobiologi Coliform
a) MS
b) TMS

Skor penilaian
1. Cincin sumur
a) MS, apabila terdapat cincin sumur kedap air>3 m
b) TMS, apabila terdapat cincin sumur tidak kedap air <3 m
2. Bibir sumur
a) MS, apabila terdapat bibir sumur kedap air>70 cm
b) TMS, apabila terdapat bibir sumur tidak kedap air <70 cm
3. Lantai Sumur
1
a) (MS), apabila lantai sumur ±1 2 dari dindng sumur kedap air dan

lantai sumur miring

 1
b) (TMS) apabila lantai sumur < 1 2 dari dindng sumur, tidak kedap

air dan lantai sumur tidak miring

4. Jarak sumur dari sumber pencemar
a) (MS) apabila jarak sumur dengan sumber pencemar >10 m
b) (TMS) apabila jarak sumur dengan sumber pencemar <10 m
5. Kualitas warna air sumur
a) (MS) apabila air sumur tidak berwarna
b) (TMS) apabila air sumur berwarna
6. Kualitas bau air sumur
a) (MS) apabila air sumur tidak berbau
b) (TMS) apabila air sumur berbau
7. Kualitas rasa air sumur
a) (MS) apabila air sumur tidak berasa
b) (TMS) apabila air sumur berasa
8. Kualitas mikrobiologi E-Colli
a) (MS) apabila terdapat bakteri e-colli ≤0 CFU/ 100ml
b) (TMS) apabila terdapat bakteri e-colli >0 CFU/100 ml
9. Kualitas mikrobiologi Coliform
a) (MS) apabila terdapat bakteri coliform ≤50 CFU/ 100ml
b) (TMS) apabila terdapat bakteri coliform >50 CFU/100 ml