TUGAS DOKUMENTASI KEPERAWATAN

“ANALISIS DATA DAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN KASUS 4”

DOSEN PEMBIMBING : Ns. Nova Yanti, M.Kep. Sp.Kep.MB

OLEH : KELOMPOK 4

Fadhilla Ismatul Iffa Rifqa Nurul Husna

Gustia Anggun Rizovi Riva Jonita

Hasyim Khalid Alanshari Shintia Edrawita

Ii Aprilia Indah Sari Sinta Deputri Rizal

Resha Febriana Maisyah Yuni Mardatilah

1A

D3 KEPERAWATAN PADANG

JURUSAN KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES RI PADANG

2019/2020
KASUS 4 :

Tn.N umur 60 tahun, suku padang, agama Islam, pensiunan pegawai negeri gol.II, riwayat
pendidikan tamat SMP, istri sudah meninggal 2 tahun lalu, dan saat ini Tn.N tinggal dengan
anak pertamanya. Tn.N dirawat di ruang perawatan neurologi Rumah Sakit MC, Tn.N
dirawat hari yang ketiga.Tn. dirawat di ruang tersebut dengan diagnosa medis stroke iskemic.
Kondisi pada saat ini (hari 3) perawatan dan didapatkan data sebagai berikut: Kesadaran
conpos mentis, GCS 13, TD: 160/100, N: 68 x/mnt, RR: 28, kelumpuhan anggota gerak
bagian atas dan bawah kanan (hemiparese dextra), bicara tidak jelas (pelo), tetapi bila diajak
bicara Tn.T dapat mengerti dan dapat menjawab pertanyaan dengan menganggukan kepala
dan bicara tetapi tidak jelas (pelo). Tn.N tidak dapat menelan sehingga terpasang NGT untuk
memasukan makanannya, masih terpasang oksigen kanul 3 lt/mnt, terpasang IV line cairan
NaCl 20 tts/mnt. Tn. N. Terlihat kotor, bau dan berkeringat. Untuk memenuhi kebutuhan
sehari-hari, seperti makan/minum, toileting/bab dan bak, mandi dan dalam melakukan
aktifitas Tn.N harus selalu dibantu.

ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Tn. N

NO. MR :

NO DATA PENYEBAB MASALAH

Data Objektif : Gangguan Gangguan mobilitas
-Kesadaran conpos mentis, neuromuskular fisik.
-GCS 13
-TD: 160/100
-N: 68 x/mnt
-RR: 28X/MENIT
-terdengar bunyi ronki basal
kiri/kanan.
-terlihat adanya kelumpuhan anggota
gerak bagian atas dan bawah kanan
(hemiparese dextra),
- Bicara tidak jelas (pelo), tetapi bila
diajak bicara Tn.T dapat mengerti dan
dapat menjawab pertanyaan dengan
 menganggukan kepala dan bicara
tetapi tidak jelas (pelo).
-Tn.N tidak dapat menelan.
-Membutuhkan bantuan dalam
melakukan aktvitas sehari-hari.
Data Subjektif :
-

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. N

NO. MR :

Tanggal No Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanda

Muncul Teratasi Tangan
1. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan
gangguan neuromuskular ditandai dengan tidak
bisa menggerakan ekstremitas sebelah kanan.