MEDIA MEDIKA MUDA

Volume 4, Nomor 4, Oktober 2015

Online : http://ejournal-s1.undip.ac.id/index.php/medico
Dila Apriliani Zein, MM DEAH Hapsari, Nur Farhanah

GAMBARAN KARAKTERISTIK WARNING SIGN WHO 2009 PADA

PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE ( DBD ) ANAK DAN
DEWASA
Dila Apriliani Zein1, MM DEAH Hapsari2, Nur Farhanah3
1
Mahasiswa Program Pendidikan S-1 Kedokteran Umum, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro
2
Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro
3
Staf Pengajar Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro
Jl. Prof. H. Soedarto, SH., Tembalang -Semarang 50275, Telp. 02476928010

ABSTRAK
Latar belakang: Warning sign pada demam berdarah dengue (DBD) merupakan prediktor
derajat beratnya penyakit yang mengawali manifestasi syok dan muncul menjelang akhir fase
demam, antara hari ke-3 sampai 7 pada penderita DBD. Usia merupakan faktor host dimana
dapat mempengaruhi kepekaan terhadap infeksi virus dari penyakit DBD. Penelitian
mengenai gambaran perbedaan karakteristik warning sign pada penyakit DBD anak berusia 0-
19 tahun dan dewasa berusia >19 tahun masih sedikit sehingga penelitian ini perlu dilakukan.
Tujuan: Mengetahui gambaran perbedaan karakteristik warning sign WHO 2009 pada
penyakit demam berdarah dengue ( DBD ) anak dan dewasa.
Metode: Penelitian observasional analitik dengan rancangan cross sectional retrospektif pada
50 subjek anak dan 50 subjek dewasa yang telah didiagnosis menderita penyakit DBD derajat
I dan II dengan status gizi baik. Pengambilan data dilakukan dengan melihat warning sign
melalui observasi rekam medis dari Januari 2013 sampai Maret 2015.
Hasil: Warning sign pada usia anak didapatkan nyeri abdomen 68%, muntah persisten 32%,
perdarahan mukosa 88%, dan pembesaran hepar 24% sedangkan usia dewasa didapatkan
nyeri abdomen 60%, muntah persisten 34%, perdarahan mukosa 56%, dan pembesaran hepar
4%. Hasil analisis diperoleh perdarahan mukosa dan pembesaran hepar sebagai gambaran
karakteristik warning sign yang paling menunjukan perbedaan pada anak dan dewasa dengan
nilai p sebesar <0,001 dan 0,004.
Kesimpulan: Terdapat gambaran perbedaan bermakna karakteristik warning sign perdarahan
mukosa dan pembesaran hepar pada penyakit DBD anak dan dewasa.
Kata kunci: demam berdarah dengue, warning sign, anak, dewasa

ABSTRACT
DESCRIPTION OF CHARACTERISTICS WARNING SIGN WHO 2009 ON
DENGUE HAEMORRHAGIC FEVER (DBD) CHILDREN AND ADULTS
Background: Warning sign on dengue hemorrhagic fever (DHF) was a predictor of degree of
severity disease that started the manifestations shock and appeared towards the end of febrile
phase, between day 3 to 7 in patients with DHF. Age was a factor which affect host
susceptibility to viral infections of DHF disease. Research on the description of different
characteristics of DHF warning sign in children aged 0-19 years and adults aged >19 years
was still a little bit so this research needed to be done.
Objective: To determine differences in the characteristics of description warning sign WHO
2009 on disease DHF children and adults.
Methods: The study was observational analytic cross-sectional retrospective on 50 children
and 50 adult subjects who had been diagnosed with DHF disease degree I and II with good
609
MMM, Vol. 4 No. 4 Oktober : 609-617
MEDIA MEDIKA MUDA
Volume 4, Nomor 4, Oktober 2015
Online : http://ejournal-s1.undip.ac.id/index.php/medico
Dila Apriliani Zein, MM DEAH Hapsari, Nur Farhanah

nutritional status. Data retrieval was done by looking at warning sign through observation of
medical records from January 2013 until March 2015.
Results: Warning sign on the child obtained 68% abdominal pain, persistent vomiting 32%,
88% mucosal bleeding, and 24% liver enlargement, while adult obtained 60% abdominal
pain, persistent vomiting 34%, 56% mucosa hemorrhage, and 4% liver enlargement. Results
obtained by analysis of mucosal bleeding and liver enlargement as a description of the most
characteristic warning sign indicated difference in children and adults with p value of <0.001
and 0.004.
Conclusions: There was significant differences in the characteristics of description warning
sign mucosal bleeding and liver enlargement in children and adults of DHF.
Keywords: dengue hemorraghic fever, warning sign, children, adults

PENDAHULUAN
Demam berdarah dengue (DBD) merupakan penyakit arbovirus dari keluarga
flavivirus yang memiliki empat serotype berbeda (DEN-1, -2, -3, and -4) yang ditularkan
melalui gigitan nyamuk betina Aedes aegypti dan Aedes albopictus. Demam berdarah dengue
(DBD) menjadi perhatian di seluruh dunia terutama di Asia dikarenakan sebagai penyebab
utama kesakitan dan kematian anak.1 Data dari WHO menunjukkan sekitar 1,8 miliar (lebih
dari 70%) dari populasi berisiko dengue di seluruh dunia yang tinggal di negara anggota
WHO wilayah Asia Tenggara dan Pasifik Barat, menderita hampir 75% dari beban penyakit
global saat ini disebabkan oleh demam berdarah dengue (DBD). 2
Berdasarkan data dari Kementrian Kesehatan Indonesia tahun 2012 menyebutkan
jumlah penderita DBD di Indonesia sebanyak 90.245 kasus dengan jumlah kematian 816
orang (IR= 37,27 per 100.000 penduduk dan CFR= 0,90 %).3 Di provinsi DKI Jakarta pada
tahun 2007 untuk persentase kasus penyakit DBD terbanyak adalah kelompok usia 5-14 tahun
(36%) kemudian diikuti kelompok usia kurang dari 5 tahun (31%), kelompok usia 15-44
tahun (22%) dan lebih dari 45 tahun (11%).4
Warning sign (tanda bahaya) pada DBD merupakan prediktor derajat beratnya demam
berdarah dengue yang mengawali manifestasi syok dan muncul menjelang akhir fase demam,
antara hari ke-3 sampai 7 pada penderita DBD. Warning sign pada penyakit DBD meliputi
nyeri abdomen berat, muntah yang persisten, perdarahan mukosa, dan pembesaran hepar >2
cm. Nyeri abdomen berat dan muntah yang persisten merupakan indikasi awal dari kebocoran
plasma dan menjadi semakin buruk ketika pasien berkembang ke keadaan syok. Perdarahan
mukosa spontan merupakan manifestasi penting hemoragik. Kelainan hepar adalah hal yang

610
MMM, Vol. 4 No. 4 Oktober : 609-617
MEDIA MEDIKA MUDA
Volume 4, Nomor 4, Oktober 2015
Online : http://ejournal-s1.undip.ac.id/index.php/medico
Dila Apriliani Zein, MM DEAH Hapsari, Nur Farhanah

sering dijumpai pada semua bentuk infeksi dengue. Ukuran pembesaran hepar tidak selalu
berkorelasi dengan beratnya penyakit.5,6
Usia termasuk dalam faktor host dimana dapat mempengaruhi kepekaan terhadap
infeksi virus dari penyakit DBD. Menurut WHO tahun 2003 batas usia anak adalah 0-14
tahun dan usia dewasa adalah di atas 14 tahun.7 Sedangkan batasan usia anak menurut WHO
tahun 2010 adalah 0-19 tahun dan usia dewasa adalah di atas 19 tahun.8 Pasien demam
berdarah dengue ( DBD ) banyak terdapat di usia lebih muda karena memiliki respon imunitas
yang lebih kuat dibanding orang dewasa.9 Pada penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh
SN. Hammond didapatkan nyeri abdomen, perdarahan mukosa dan pembesaran hepar lebih
banyak terdapat pada usia anak dibandingkan dewasa. Sedangkan penelitian yang dilakukan
oleh LJ. Souza didapatkan muntah, nyeri abdomen, perdarahan mukosa dan pembesaran hepar
lebih banyak terdapat pada usia dewasa dibandingkan anak. Pada penelitian tersebut
dilakukan untuk rentang usia anak 0-14 tahun dan dewasa >14 tahun.10,11
Oleh karena aplikasi usia anak menurut WHO 2010 yaitu usia anak <19 tahun di
RSUP Kariadi telah dilakukan pada tahun 2014, peneliti terdorong untuk meneliti gambaran
perbedaan karakteristik warning sign WHO 2009 pada penyakit demam berdarah dengue (
DBD ) anak dan dewasa dengan batas usia menurut WHO tahun 2010, dimana usia anak
dikelompokan menjadi <5 tahun, 5-14 tahun dan 14-19 tahun sedangkan usia dewasa adalah
>19 tahun dan membandingkan dengan kriteria usia anak sebelum tahun 2014 yaitu <14
tahun.

METODE
Penelitian ini merupakan penelitian observasional analitik dengan rancangan cross
sectional retrospektif. Penelitian dilakukan di di RSUP Dr.Kariadi Semarang setelah ethical
clearance disetujui sampai bulan Juni 2015. Subjek penelitian dipilih dengan cara
consecutive sampling.
Data penelitian yang didapat merupakan data sekunder yang diperoleh dari rekam
medis pasien di bagian anak dan dewasa bangsal infeksi RSUP Dr. Kariadi Semarang.
Kemudian subjek dibagi ke dalam 2 kelompok yaitu kelompok usia anak 0-19 tahun dan
dewasa >19 tahun. Setelah itu data yang ada diinput ke dalam komputer menggunakan
program SPSS dan dilakukan analisa dari data yang dikumpulkan tersebut.

611
MMM, Vol. 4 No. 4 Oktober : 609-617
MEDIA MEDIKA MUDA
Volume 4, Nomor 4, Oktober 2015
Online : http://ejournal-s1.undip.ac.id/index.php/medico
Dila Apriliani Zein, MM DEAH Hapsari, Nur Farhanah

Didapatkan 100 orang sebagai subjek penelitian, dengan kriteria inklusi adalah anak
berusia 0-19 tahun dan dewasa berusia >19 tahun yang telah didiagnosis secara klinis dan
laboratorium menderita DBD derajat 1 dan 2 atas dasar kriteria WHO dengan status gizi baik.
Kriteria eksklusi dalam penelitian ini adalah rekam medis tidak lengkap, pasien dengan
imunokompromais, penyakit lain/komorbid dan gangguan perkembangan.
Variabel bebas dalam penelitian ini adalah kelompok usia anak <5 tahun, 5-14 tahun,
14-19 tahun, dan usia dewasa adalah >19 tahun penderita penyakit DBD. Variabel terikat
adalah warning sign penyakit DBD yaitu nyeri abdomen, muntah yang persisten, perdarahan
mukosa dan pembesaran hepar >2 cm. Analisis bivariat dilakukan menggunakan uji
komparatif Chi-Square jika syarat uji terpenuhi. Jika syarat uji Chi-Square tidak terpenuhi,
maka dilakukan uji alternatifnya yaitu uji Fisher. Jika memenuhi syarat untuk analisis
multivariat, dilanjutkan dengan regresi logistik.

HASIL
Dari keseluruhan subjek penelitian, terdapat 164 orang didiagnosis demam berdarah
dengue (DBD), dimana DBD derajat I dan II sebanyak 138 orang dan DBD derajat III dan IV
sebanyak 26 orang. Sebanyak 100 orang yang terdiagnosis DBD derajat I dan II yang
mengalami warning sign, 50 orang usia anak dan 50 orang usia dewasa.
Tabel 1. Karakteristik derajat demam berdarah dengue (DBD) kelompok usia anak dan
dewasa
Usia DBD derajat I DBD derajat II Total
0-5 tahun 5 7 12
>5-14 tahun 11 21 32
>14-19 tahun 5 1 6
>19 tahun 33 17 50
Total 54 46 100
Tabel 2. Karakteristik warning sign pada demam berdarah dengue (DBD) derajat I dan II
kelompok usia anak dan dewasa
Warning sign
Derajat Nyeri Muntah Perdarahan Pembesaran Total
abdomen persisten mukosa hepar
DBD derajat I 33 18 30 5 86
DBD derajat II 31 15 42 9 97
Total 64 33 72 14 183
Catatan: satu subjek dapat memiliki lebih dari satu warning sign
612

MMM, Vol. 4 No. 4 Oktober : 609-617

MEDIA MEDIKA MUDA
Volume 4, Nomor 4, Oktober 2015
Online : http://ejournal-s1.undip.ac.id/index.php/medico
Dila Apriliani Zein, MM DEAH Hapsari, Nur Farhanah

Tabel 3. Perbandingan warning sign pada usia anak dan dewasa

Warning sign
Usia Nyeri Muntah Perdarahan Pembesaran Total
abdomen persisten mukosa hepar
0-5 tahun 4 2 11 3 20
>5-14 tahun 26 14 29 9 78
>14-19 tahun 4 0 4 0 8
>19 tahun 30 17 28 2 77
Total 64 33 72 14 183
Catatan: satu subjek dapat memiliki lebih dari satu warning sign
Analisis Bivariat
Tabel 4. Perbedaan karakteristik warning sign nyeri abdomen pada anak dan dewasa
Nyeri abdomen Tidak nyeri abdomen
Usia P
n % n %
Anak 34 68 16 32
0,405
Dewasa 30 60 20 40

Tabel 5. Perbedaan karakteristik warning sign muntah persisten pada anak dan dewasa
Muntah persisten Tidak muntah persisten
Usia P
n % n %
Anak 16 32 34 68
0,832
Dewasa 17 34 33 66

Tabel 6. Perbedaan karakteristik warning sign perdarahan mukosa pada anak dan dewasa
Perdarahan mukosa Tidak perdarahan mukosa
Usia P
n % n %
Anak 44 88 6 12
<0,001
Dewasa 28 56 22 44

Tabel 7. Perbedaan karakteristik warning sign pembesaran hepar pada anak dan dewasa
Pembesaran hepar Pembesaran hepar
Usia P
n % n %
Anak 12 24 38 76
0,004
Dewasa 2 4 48 96

613
MMM, Vol. 4 No. 4 Oktober : 609-617
MEDIA MEDIKA MUDA
Volume 4, Nomor 4, Oktober 2015
Online : http://ejournal-s1.undip.ac.id/index.php/medico
Dila Apriliani Zein, MM DEAH Hapsari, Nur Farhanah

Analisis Multivariat
Analisis multivariat dilakukan menggunakan uji regresi logistik berganda dengan
metode LR (likehood-ratio) pada variabel bebas maupun perancu yang pada analisis bivariat
memiliki nilai p < 0,25.
Tabel 8. Hasil analisis multivariat variabel penelitian
Variabel B Sig Exp(B) CI 95%
Perdarahan mukosa 1,855 0,001 6,391 2,125-19,222
Pembesaran hepar 2,186 0,011 8,900 1,664-47,617

PEMBAHASAN
Hasil analisis bivariat dan multivariat didapatkan variabel-variabel dalam penelitian
secara statistik ada yang bermakna dan tidak bermakna. Variabel penelitian secara statistik
yang memiliki gambaran perbedaan tapi tidak bermakna yaitu nyeri abdomen dan muntah
persisten sedangkan untuk variabel penelitian yang secara statistik memiliki gambaran
perbedaan bermakna (p <0,05) adalah perdarahan mukosa dan pembesaran hepar.
Pada penelitian ini diperoleh subjek usia anak dengan warning sign nyeri abdomen
lebih banyak yaitu 68% dibandingkan usia dewasa yaitu 60%. Hasil ini sesuai dengan
penelitian cross sectional S.N Hammond, dkk didapatkan jumlah anak yang mengalami nyeri
abdomen lebih banyak yaitu 740 penderita (62%) dibandingkan dewasa yaitu 138 penderita
(41%) dikarenakan respon imunitas anak yang lebih tinggi sehingga dapat memberikan respon
nyeri yang lebih hebat.11 Patogenesis nyeri perut di demam berdarah dengue ( DBD ) tidak
secara jelas dipahami. Namun, kebocoran plasma melalui endotelium kapiler yang rusak telah
diajukan. Hal ini menjadi penjelasan untuk terkumpulnya cairan intrabdomen dan oedem
kandung empedu yang berhubungan dengan demam berdarah dengue sehingga apabila
dilakukan pemeriksaan abdomen menimbulkan respon nyeri.12 Fragilitas pembuluh darah
kapiler lebih besar terdapat pada anak dan penurunan jumlah platelet ( trombosit ) pada anak
lebih besar prevalensinya dibandingkan dewasa sehingga kebocoran plasma lebih banyak
terdapat pada anak akibatnya anak menjadi lebih sensitif mengalami nyeri abdomen.11
Pada penelitian ini didapatkan muntah persisten untuk usia anak lebih sedikit yaitu
32% dibandingkan dewasa (34%). Penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh L.J Souza,dkk
juga didapatkan muntah pada penyakit DBD jumlah anak lebih sedikit (42,6%) dibandingkan
614
MMM, Vol. 4 No. 4 Oktober : 609-617
MEDIA MEDIKA MUDA
Volume 4, Nomor 4, Oktober 2015
Online : http://ejournal-s1.undip.ac.id/index.php/medico
Dila Apriliani Zein, MM DEAH Hapsari, Nur Farhanah

dewasa (51,2%).10 Kebanyakan orang dewasa jarang muntah. Ketika hal itu terjadi, sama
seperti anak muntah biasanya disebabkan oleh infeksi bakteri atau virus atau jenis keracunan
makanan.13 Pada usia dewasa, 65% penderita mengalami infeksi sekunder virus dengue. Hal
ini menyebabkan kenaikan replikasi virus sebagai faktor non iritasi yang merangsang zona
kemoreseptor pencetus muntah. Sehingga muntah pada usia dewasa menjadi lebih umum
ditemukan.14,15
Pada penelitian ini meneliti perdarahan ringan pada pasien DBD berupa perdarahan
mukosa kulit (ptekie), perdarahan mukosa hidung (epistaksis), dan perdarahan gusi. Subjek
usia anak dengan warning sign perdarahan mukosa didapatkan lebih banyak yaitu 88%
daripada usia dewasa (56%). Pada penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh L. Kittigul, dkk
juga didapatkan jumlah anak lebih banyak yaitu 27,7% dibandingkan dewasa (14,5%).16,17
Manifestasi perdarahan menurun dengan peningkatan usia. Hal ini disebabkan oleh fragilitas
pembuluh darah kapiler dan penurunan jumlah platelet ( trombosit ) pada anak lebih besar
prevalensinya dibandingkan dewasa. Pada usia anak, penurunan jumlah platelet (trombosit)
lebih besar dikarenakan aktivasi komplemen meningkat pada endotel yang terinfeksi virus.
Trombosit adalah komponen penting dari plug pembuluh darah yang terbentuk selama
hemostasis untuk membatasi kehilangan darah sekunder terhadap kerusakan pembuluh darah.
Apabila ada gangguan disertai insufisien jumlah platelet (disfungsi platelet) menyebabkan
fragilitas pembuluh darah kapiler yang dapat berkontribusi untuk terjadinya patologis
perdarahan. Petanda kerusakan sel endotel adalah peningkatan permeabilitas vaskuler dan
dilepaskannya trombosit. 11,14,18
Penelitian ini didapatkan subjek usia anak dengan warning sign pembesaran
hepar lebih banyak yaitu 24% daripada usia dewasa (4%). Pembesaran hepar pada penyakit
DBD untuk anak dan dewasa dari penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh S. Hanafusa,
dkk didapatkan pembesaran hepar lebih banyak terdapat pada usia anak yaitu 82,1%
dibandingkan dewasa (75%) dan O. Wichmann, dkk juga didapatkan lebih banyak terdapat
pada usia anak yaitu 43% dibandingkan dewasa (28%).19,20 Virus dengue mampu bereplikasi
dalam sel hepar menyebabkan jejas hepatoselular. Proses kematian sel hepatosit dan kupffer
akibat DBD selain melalui apoptosis juga melalui nekrosis. Nekrosis tidak terlepas dari
keterlibatan sistem retikuloendotelial, kompleks imun, aktivasi komplemen, komplek antigen
antibodi, agregasi trombosit dan perubahan endotel. Nekrosis ditandai oleh kerusakan
membran plasma, disfungsi mitokondria dan lisis sel, disertai proses inflamasi dan akumulasi
615
MMM, Vol. 4 No. 4 Oktober : 609-617
MEDIA MEDIKA MUDA
Volume 4, Nomor 4, Oktober 2015
Online : http://ejournal-s1.undip.ac.id/index.php/medico
Dila Apriliani Zein, MM DEAH Hapsari, Nur Farhanah

sel fagosit. Kelainan berupa hepatitis tersebut yang menyebabkan penderita sering mengeluh
nyeri pada hipokhondrium kanan, hepatomegali, dan peningkatan kadar transaminase.
Apabila anak terinfeksi oleh virus dengue, respon immunopatologi yang terjadi akan lebih
hebat sehingga warning sign yang muncul pada anak lebih hebat dibandingkan dengan usia
dewasa. Pada anak penurunan trombosit lebih hebat karena aktivasi komplemen sehingga
nekrosis sel hepar yang terjadi lebih banyak menyebabkan sel hepar hiperplastik dan
pembesaran hepar.9,21

DAFTAR PUSTAKA
1. Kaushik A, Pineda C, Kest H. Diagnosis and management of dengue fever in children.
Pediatrics in Review 2010;31(2):30.
2. WHO. Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. WHO Library
Cataloguing in Publication Data; 2009. p. 4.
3. Kementrian Kesehatan. Profil pengendalian penyakit dan penyehatan lingkungan tahun
2012. Direktorat Jenderal Pengendalian dan Penyehatan Lingkungan 2013: 114-5.
4. Karyanti MR, Hadinegoro SR. Perubahan epidemiologi demam berdarah dengue di
Indonesia. Sari Pediatri 2009:424-32.
5. WHO. Handbook for clinical management of dengue. WHO Library Cataloguing in
Publication Data; 2012. p. 39.
6. Garna H, editor. Buku ajar divisi infeksi dan penyakit tropis. Jakarta: Sagung Seto;
2012. p. 336.
7. Hasibuan WS. Chapter II [Online]. 2010 [cited 2014 Okt 17]; Available from:
URL:http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/20820/4/Chapter%20II.pdf
8. Silitonga ML. Chapter I [Online]. 2011 [cited 2014 Okt 17]; Available from:
URL:http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/26614/5/Chapter%20I.pdf
9. Djati AP, Rahayujati B, Raharto S. Faktor risiko demam berdarah dengue di kecamatan
wonosari kabupaten gunungkidul provinsi DIY tahun 2010. Prosiding Seminar Nasional
Kesehatan FKIK Unsoed 2012:1-16.
10. Souza LJ, Pessanha LB, Mansur LC, Souza LA, Ribeiro MBT, Silveira MV et al.
Comparison of clinical and laboratory characteristics between children and adults with
dengue. Braz J Infect Dis 2013; 17(1):27-31.
11. Hammond SN, Balmaseda A, Pérez L, Tellez Y, Saborío SI, Mercado JC et al.
Differences in dengue severity in infants, children, and adults in a 3-year hospital-based
study in Nicaragua. Am J Trop Med Hyg 2005;73(6):1063-70.
12. Weerakoona KGAD, Chandrasekaramb S, Jayabahub JPSNK, Gunasenac S Kularatnea
SAM. Acute abdominal pain in dengue haemorrhagic fever: A study in Sri Lanka, 2009.
Dengue Buletin 2009;33:70-74.
13. Krucik G. Nausea and Vomiting. [Online]. 2012 [cited : 2015 Februari 6]. Available
from: URL:http://www.healthline.com/health/nausea-and-vomiting#Overview1
14. Setiati TE, Soemantri AG. Demam Berdarah Dengue pada Anak Patofisiologi,
Resusitasi Mikrovaskuler dan Terapi Komponen Darah. Semarang: Pelita
Insani;2009.p.30.
616

MMM, Vol. 4 No. 4 Oktober : 609-617

MEDIA MEDIKA MUDA
Volume 4, Nomor 4, Oktober 2015
Online : http://ejournal-s1.undip.ac.id/index.php/medico
Dila Apriliani Zein, MM DEAH Hapsari, Nur Farhanah

15. Guilarde AO, Turchi MD, Siqueira JB, Feres VCR, Rocha B, Levi JE et al. Dengue and
Dengue Hemorrhagic Fever Among Adult: Clinical Outcome Related to Viremia,
Serotype and Antibody Response. J Infect Dis 2008;197(6):817-824.
16. Tantawichien T. Dengue fever and dengue hemoraghic fever in adolescents and adult.
Paediatr Int Child Health 2012;32:22-27.
17. Kittigul L, Pitakarnjanakul P, Sujirarat D, Siripanichgon K. The differences of clinical
manifestations and laboratory findings in children and adults with dengue virus
infection. J Clin Vir 2007;39(2):76-81.
18. Byatnal A, Mahajan N, Koppal S, Ravikiran A, Thriveni R, Parvathi DMK. Unusual yet
isolated oral manifestastions of persistent thrombocytopenia – a rare case report. Braz J
Oral Sci 2013;12(3).
19. Hanafusa S, Chanyasanha C, Sujirarat D, Khuankhunsathid I, Yaguchi A, Suzuki T.
Clinical feature and differences between child and adult dengue infections in Rayong
Province, Southeast Thailand. SE Asian J Trop Med 2008;39(2):252-9.
20. Wichmann O, Hongsiriwon S, Bowonwatanuwong C, Chotivanich K, Sukthana Y and
Pukrittayakamee S. Risk factors and clinical features associated with severe dengue
infection in adults and children during the 2001 epidemic in Chonburi, Thailand. Trop
Med Int Health 2004;9(9):1022-29.
21. Sudaryono. Perbedaan Manifestasi Klinis dan Laboratorium berdasarkan Jenis
Imunoglobulin pada Penderita Demam Berdarah Dengue. Universitas Sebelas Maret
Surakarta 2011.

617
MMM, Vol. 4 No. 4 Oktober : 609-617