Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS MATARAM
JURUSAN TEKNIK SIPIL FAKULTAS TEKNIK UNRAM
Jln. Majapahit No. 62 Mataram 83125 Telp./Fax. (0370)6361256

FORM PENDAFTARAN KULIAH JARAK JAUH


(DISTANCE LEARNING)

Saya yang bertandatangan dibawah ini:


Nama : …………………………..…..……
NIM : ……………………………………
Alamat : ……………………………………
No Handphone : ………………….……..…………. (harus yang aktif)

Mengajukan pendaftaran untuk mengikuti kuliah jarak jauh:

Nama Mata Kuliah : ……………………………………………………………


Kelas : ……………………………………………………………

Bila mengalami hambatan untuk mengikuti kuliah jarak jauh, berikan alasan secara tertulis:

Form yang telah diisi mohon dikirim ke email: jfajrin.jts@gmail.com

Mataram, ……………………….
Mahasiswa,

(…………………………………)

Anda mungkin juga menyukai