SURAT RUJUKAN KESEHATAN ANAK SEKOLAH

Bersama ini kami pendamping siswa di *:

1. SMP Negeri 1 Girimulyo

2. SMP Negeri 2 Girimulyo
3. SMA Negeri Girimulyo

Merujuk siswa bernama …………………..………………………………….. Kelas ……………………

dengan masalah kesehatan sebagai berikut *:

1. Gangguan haid
2. Gangguan gizi ( kurus, gemuk, lemas, sering pusing)
3. Merokok
4. Infeksi saluran reproduksi (gatal di kemaluan, keputihan)
5. Masalah kejiwaan
6. Masalah kesehatan lain-lain:……………………….

Dengan penjaminan kesehatan *:

1. Umum
2. Jamkesmas No Kartu …………………………………….
3. Askes No Kartu …………………………………….
4. JKN Mandiri No Kartu …………………………………….
5. Jamkesda No Kartu …………………………………….
6. KK/KTP No Kartu …………………………………….

Untuk mendapatkan pemeriksaan dan atau konseling bagi masalah yang dialaminya.

Atas kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Girimulyo, ……………………………..

Yang merujuk

……………………