Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR IDENTITAS WARGA PELAKU PERJALANAN

TIM TANGGAP DARURAT PANDEMI COVID-19

WILAYAH KERJA PUSKESMAS BABANA

TANGGAL :

DUSUN :

NAMA :

JENIS KELAMIN :

UMUR :

ALAMAT :

TANGGAL BERANGKAT :

TANGGAL TIBA :

NOMOR BPJS/KTP :

NO.HP :

BERKUNJUNG DARI NEGARA/DAERAH :

PELAPOR

(……………………………..)

Anda mungkin juga menyukai