NO. NO.

TANGGAL KODE KEGIATAN UNIT TRIASE PENDAMPING

x ILUSI x Medik IGD x x
x x x Bedah PKC x x
x x x Kegawatdaruratan PKL x x
x x x Kebidanan dan Perinatal x x x
x x x Kejiwaan x x x
x x x Medikolegal x x x
x x x x x x x
1 IGD Hijau dr. Afifah
2 IGD Hijau dr. Afifah
3 IGD Hijau dr. Afifah
4 IGD Kuning dr. Afifah
5 IGD Hijau dr. Afifah
6 IGD Hijau dr. Afifah
7 IGD Hijau dr. Afifah
8 IGD Hijau dr. Afifah
9 IGD Hijau dr. Afifah
10 IGD Hijau dr. Afifah
11 IGD Hijau dr. Afifah
12 IGD Hijau dr. Afifah
13 IGD Hijau dr. Afifah
14 IGD Hijau dr. Afifah
15 IGD Hijau dr. Afifah
16 IGD Hijau dr. Afifah
17 IGD Hijau dr. Afifah
18 IGD Hijau dr. Afifah
19 IGD Hijau dr. Afifah
20 IGD Hijau dr. Afifah
21 IGD Kuning dr. Afifah
22 IGD Hijau dr. Afifah
23 IGD Hijau dr. Afifah
24 IGD Hijau dr. Afifah
25 IGD Hijau dr. Afifah
26 IGD Hijau dr. Afifah
27 IGD Hijau dr. Afifah
28 IGD Kuning dr. Afifah
29 IGD Kuning dr. Afifah
30 IGD Hijau dr. Afifah
31 IGD Kuning dr. Afifah
32 IGD Hijau dr. Afifah
33 IGD Kuning dr. Afifah
34 IGD Hijau dr. Afifah
35 IGD Hijau dr. Afifah
36 IGD Hijau dr. Afifah
37 IGD Hijau dr. Afifah
38 IGD Kuning dr. Afifah
39 IGD Hijau dr. Afifah
40 IGD Hijau dr. Afifah
41 IGD Kuning dr. Afifah
42 IGD Hijau dr. Afifah
43 IGD Hijau dr. Afifah
44 IGD Hijau dr. Afifah
45 IGD Hijau dr. Afifah
46 IGD Hijau dr. Afifah
47 IGD Hijau dr. Afifah
48 IGD Hijau dr. Afifah
49 IGD Hijau dr. Afifah
50 IGD Hijau dr. Afifah
51 IGD Hijau dr. Afifah
52 IGD Hijau dr. Afifah
53 IGD Hijau dr. Afifah
54 IGD Kuning dr. Afifah
55 IGD Hijau dr. Afifah
56 IGD Hijau dr. Afifah
57 IGD Hijau dr. Afifah
58 IGD Hijau dr. Afifah
59 IGD Hijau dr. Afifah
60 IGD Hijau dr. Afifah
61 IGD Hijau dr. Afifah
62 IGD Kuning dr. Afifah
63 IGD Hijau dr. Afifah
64 IGD Hijau dr. Afifah
65 IGD Hijau dr. Afifah
66 IGD Hijau dr. Afifah
67 IGD Hijau dr. Afifah
68 IGD Hijau dr. Afifah
69 IGD Hijau dr. Afifah
70 IGD Hijau dr. Afifah
71 IGD Hijau dr. Afifah
72 IGD Hijau dr. Afifah
73 IGD Hijau dr. Afifah
74 IGD Hijau dr. Afifah
75 IGD Hijau dr. Afifah
76 IGD Hijau dr. Afifah
77 IGD Hijau dr. Afifah
78 IGD Kuning dr. Afifah
 79 IGD Kuning dr. Afifah
80 IGD Hijau dr. Afifah
81 IGD Kuning dr. Afifah
82 IGD Hijau dr. Afifah
83 IGD Hijau dr. Afifah
84 IGD Kuning dr. Afifah
85 IGD Hijau dr. Afifah
86 IGD Hijau dr. Afifah
87 IGD Hijau dr. Afifah
88 IGD Hijau dr. Afifah
89 IGD Hijau dr. Afifah
90 IGD Hijau dr. Afifah
91 IGD Hijau dr. Afifah
92 IGD Hijau dr. Afifah
93 IGD Hijau dr. Afifah
94 IGD Hijau dr. Afifah
95 IGD Hijau dr. Afifah
96 IGD Hijau dr. Afifah
97 IGD Hijau dr. Afifah
98 IGD Kuning dr. Afifah
99 IGD Kuning dr. Afifah
100 IGD Kuning dr. Afifah
101 IGD Kuning dr. Afifah
102 IGD Kuning dr. Afifah
103 IGD Merah dr. Afifah
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 KATEGORI JENIS P/ UNIT NOMOR JENIS
Bayi-Anak KELAMIN S/ IGD RM KELAMIN
Dewasa P/W M PKC x P/W
Lansia x x PKL x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
Dewasa 0 PAGI IGD
Dewasa 0 PAGI IGD
Lansia 0 SORE IGD
Dewasa 0 SORE IGD
Dewasa 0 SORE IGD
Lansia 0 SORE IGD
Bayi-Anak 0 SORE IGD
Dewasa 0 SORE IGD
Dewasa 0 SORE IGD
Bayi-Anak 0 SORE IGD
Dewasa 0 SORE IGD
Bayi-Anak 0 SORE IGD
Bayi-Anak 0 SORE IGD
Bayi-Anak 0 SORE IGD
Dewasa 0 SORE IGD
Bayi-Anak 0 SORE IGD
Bayi-Anak 0 SORE IGD
Bayi-Anak 0 SORE IGD
Bayi-Anak 0 SORE IGD
Dewasa 0 SORE IGD
Dewasa 0 SORE IGD
Dewasa 0 SORE IGD
Dewasa 0 SORE IGD
Dewasa 0 SORE IGD
Dewasa 0 SORE IGD
Dewasa 0 MALAM IGD
Dewasa 0 MALAM IGD
Dewasa 0 MALAM IGD
Bayi-Anak 0 MALAM IGD
Bayi-Anak 0 MALAM IGD
Dewasa 0 MALAM IGD
Dewasa 0 MALAM IGD
Dewasa 0 MALAM IGD
Dewasa 0 MALAM IGD
Dewasa 0 MALAM IGD
Bayi-Anak 0 MALAM IGD
Bayi-Anak 0 MALAM IGD
Bayi-Anak 0 MALAM IGD
Bayi-Anak 0 MALAM IGD
Dewasa 0 MALAM IGD
Bayi-Anak 0 MALAM IGD
Bayi-Anak 0 MALAM IGD
Lansia 0 MALAM IGD
Lansia 0 MALAM IGD
Dewasa 0 MALAM IGD
Dewasa 0 MALAM IGD
Dewasa 0 MALAM IGD
Bayi-Anak 0 PAGI IGD
Dewasa 0 PAGI IGD
Dewasa 0 PAGI IGD
Lansia 0 PAGI IGD
Dewasa 0 PAGI IGD
Dewasa 0 PAGI IGD
Dewasa 0 PAGI IGD
Dewasa 0 PAGI IGD
Bayi-Anak 0 PAGI IGD
Bayi-Anak 0 PAGI IGD
Bayi-Anak 0 PAGI IGD
Bayi-Anak 0 SORE IGD
Dewasa 0 SORE IGD
Bayi-Anak 0 SORE IGD
Dewasa 0 SORE IGD
Dewasa 0 SORE IGD
Bayi-Anak 0 SORE IGD
Lansia 0 SORE IGD
Bayi-Anak 0 SORE IGD
Bayi-Anak 0 SORE IGD
Dewasa 0 SORE IGD
Bayi-Anak 0 SORE IGD
Bayi-Anak 0 SORE IGD
Lansia SORE IGD
Bayi-Anak SORE IGD
Dewasa SORE IGD
Bayi-Anak SORE IGD
Lansia MALAM IGD
Bayi-Anak MALAM IGD
Dewasa MALAM IGD
Dewasa MALAM IGD
Bayi-Anak MALAM IGD
Bayi-Anak MALAM IGD
Dewasa MALAM IGD
Dewasa MALAM IGD
Dewasa MALAM IGD
Bayi-Anak MALAM IGD
Bayi-Anak MALAM IGD
Dewasa MALAM IGD
Dewasa MALAM IGD
Bayi-Anak MALAM IGD
Bayi-Anak MALAM IGD
Dewasa MALAM IGD
Dewasa MALAM IGD
Dewasa MALAM IGD
Bayi-Anak MALAM IGD
Dewasa MALAM IGD
Dewasa MALAM IGD
Bayi-Anak MALAM IGD
Dewasa MALAM IGD
Lansia MALAM IGD
Lansia MALAM IGD
Lansia MALAM IGD
Dewasa MALAM IGD
Dewasa MALAM IGD
Lansia PAGI IGD
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
DATA DASAR PASIEN TTL USIA KATEGORI BB, TB
NAMA x x Bayi-Anak x
x x x Dewasa x
x x x Lansia x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
Dewasa
Dewasa
Lansia
Dewasa
Dewasa
Lansia
Bayi-Anak
Dewasa
Dewasa
Bayi-Anak
Dewasa
Bayi-Anak
Bayi-Anak
Bayi-Anak
Dewasa
Bayi-Anak
Bayi-Anak
Bayi-Anak
Bayi-Anak
Dewasa
Dewasa
Dewasa
Dewasa
Dewasa
Dewasa
Dewasa
Dewasa
Dewasa
Bayi-Anak
Bayi-Anak
Dewasa
Dewasa
Dewasa
Dewasa
Dewasa
Bayi-Anak
Bayi-Anak
Bayi-Anak
Bayi-Anak
Dewasa
Bayi-Anak
Bayi-Anak
Lansia
Lansia
Dewasa
Dewasa
Dewasa
Bayi-Anak
Dewasa
Dewasa
Lansia
Dewasa
Dewasa
Dewasa
Dewasa
Bayi-Anak
Bayi-Anak
Bayi-Anak
Bayi-Anak
Dewasa
Bayi-Anak
Dewasa
Dewasa
Bayi-Anak
Lansia
Bayi-Anak
Bayi-Anak
Dewasa
Bayi-Anak
Bayi-Anak
Lansia
Bayi-Anak
Dewasa
Bayi-Anak
Lansia
Bayi-Anak
Dewasa
Dewasa
Bayi-Anak
Bayi-Anak
Dewasa
Dewasa
Dewasa
Bayi-Anak
Bayi-Anak
Dewasa
Dewasa
Bayi-Anak
Bayi-Anak
Dewasa
Dewasa
Dewasa
Bayi-Anak
Dewasa
Dewasa
Bayi-Anak
Dewasa
Lansia
Lansia
Lansia
Dewasa
Dewasa
Lansia
DIAGNOSIS NASIB FOTO
x RAWAT/ x
x PULANG/ x
x APS x
x x x
x x x
x x x
x x x

x
x

x
x

x
x
x
x
x
x
x
x
x

x
x
x
x

x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
 TINDAKAN MEDIS KETERANGAN TATALAKSANA RINGKASAN
(1 / > 1) BEDAH MINOR x PENYAKIT
Memasang infus x x x
Memasang kateter x x x
Menjahit luka x x x
Bedah minor x x x
Memasang NGT x x x
Menolong partus normal x x x
Memasang infus

Menjahit luka Hecting 5 jahitan, AJatuh dari motor 1 jam SMRS

Memasang NGT
 CATATAN/USULAN KASUS BORANG
DOKTER PENDAMPING DILAPORKAN/ x
x DISEMINARKAN x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
KASUS PER KATEGOR
NO.
1
2
3
TOTAL

KASUS PER KATEGOR

NO.
1
2
3
4
5
6
TOTAL

KASUS PER KATEGO

NO.
1
2
3
dari motor 1 jam SMRS
Y
Y
Y
Y
Y
Y
 KASUS PER KATEGORI UMUR (Kolom G)
UMUR TARGET CAPAIAN GAP
Bayi-Anak 80 39 41
Dewasa 160 52 108
Lansia 60 12 48
TOTAL 300 103 197

KASUS PER KATEGORI BIDANG (Kolom D)

BIDANG TARGET CAPAIAN GAP
Medik 176 0 176
Bedah 40 0 40
Kegawatdaruratan 60 0 60
Kebidanan dan Perinatal 20 0 20
Kejiwaan 0 0 0
Medikolegal 4 0 4
TOTAL 300 0 300

KASUS PER KATEGORI STASE (Kolom E)

UMUR TARGET CAPAIAN GAP
RS-IGD 200 103 97
RS-Poli (PKC) 120 0 120
PKL 80 0 80
TOTAL 103 297
 KATEGORI TINDAKAN MEDIS (Kolom U)
NO. BIDANG TARGET CAPAIAN
1 Memasang infus 50 1
2 Memasang kateter 5 0
3 Menjahit luka 10 1
4 Bedah minor 10 0
5 Memasang NGT 2 1
6 Menolong partus normal 2 0
om U)
GAP
49
5
9
10
1
2
NO. UMUR MINIMAL MAKSIMAL AMBIL TARGET TOTAL

1 Bayi-Anak 25% 40% 30%

2 Dewasa 40% 60% 50% 400
3 Lansia 15% 25% 20%
TOTAL 100% 400

NO. UMUR MINIMAL MAKSIMAL AMBIL TARGET TOTAL

1 Medik 40% 60% 60%

2 Bedah 20% 30% 15%
3 Kegawatdaruratan 20% 30% 15%
400
4 Kebidanan dan Perinatal 10% 20% 8%
5 Kejiwaan 1% 5% 1%
6 Medikolegal 1% 5% 1%
TOTAL 100% 400

KASUS PER KATEGORI STASE

NO. UMUR TARGET CAPAIAN CAPAIAN/TARGET GAP
1 RS-IGD 200 0 0.0% 200
2 RS-Poli (PKC) 120 0 0.0% 120
3 PKL 80 0 0.0% 80
TOTAL 0 0.0% 400

LAPORAN KEGIATAN UKP

NO. UMUR TARGET CAPAIAN CAPAIAN/TARGET GAP
1 Dilaporkan 4 0 0.0% 4
2 Diseminarkan 1 0 0.0% 1
TOTAL 0 0.0% 5

LAPORAN KEGIATAN UKM

NO. UMUR TARGET CAPAIAN CAPAIAN/TARGET GAP
1 Dilaporkan 5 0 0.0% 5
 KASUS PER KATEGORI UMUR
IGD
TARGET DETAIL CAPAIAN DETAIL CAPAIAN/TARGET
TARGET CAPAIAN
120 0 0.0% 80 0
200 0 0.0% 160 0
80 0 0.0% 60 0
400 0 0.0% 300 0

KASUS PER KATEGORI BIDANG

IGD
TARGET DETAIL CAPAIAN DETAIL CAPAIAN/TARGET
TARGET CAPAIAN
240 0 0.0% 176 0
60 0 0.0% 40 0
60 0 0.0% 60 0
32 0 0.0% 20 0
4 0 0.0% 0 0
4 0 0.0% 4 0
400 0 0.0% 300 0
GD PKC PKL
GAP TARGET CAPAIAN GAP TARGET CAPAIAN
80 20 20
160 20 20
60 10 10
300 50 50

GD PKC PKL
GAP TARGET CAPAIAN GAP TARGET CAPAIAN
176 20 20
40 10 10
60 0 0
20 12 0
0 4 0
4 0 0
300
PKL
NO. BIDANG TARGET TOTAL CAPAIAN TOTAL
GAP
1 Memasang infus 50 0
2 Memasang kateter 5 0
3 Menjahit luka 10 0
4 Bedah minor 10 0
5 Memasang NGT 2 0
6 Menolong partus normal 2 0
PKL
GAP
 KATEGORI TINDAKAN MEDIS
IGD PKC
CAPAIAN/TARGET
TARGET CAPAIAN GAP TARGET CAPAIAN
0.0% 50 0 50 0
0.0% 5 0 5 0
0.0% 10 0 10 0
0.0% 10 0 10 0
0.0% 2 0 2 2
0.0% 0 0 0 0
PKC PKL
GAP TARGET CAPAIAN GAP
0
0
0
0
0
0
NO. TANGGAL KODE KEGIATAN UNIT TRIASE PENDAMPING KATEGORI
x Medik IGD x x Bayi-Anak
x Bedah PKC x x Dewasa
x Kegawatdaruratan PKL x x Lansia
x Kebidanan dan Perinatal x x x x
x Kejiwaan x x x x
x Medikolegal x x x x
x x x x x x
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 JENIS P/ UNIT NOMOR JENIS DATA DASAR PASIEN
KELAMIN S/ IGD RM KELAMIN NAMA
P/W M PKC x P/W x
x x PKL x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
TTL USIA KATEGORI BB, TB DIAGNOSIS NASIB
x x Bayi-Anak x x RAWAT/
x x Dewasa x x PULANG/
x x Lansia x x APS
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
FOTO TINDAKAN MEDIS KETERANGAN TATALAKSANA RINGKASAN
x (1 / > 1) BEDAH MINOR x PENYAKIT
x Memasang infus x x x
x Memasang kateter x x x
x Menjahit luka x x x
x Bedah minor x x x
x Memasang NGT x x x
x Menolong partus normal x x x
 CATATAN/USULAN KASUS INPUT ACC
DOKTER PENDAMPING DILAPORKAN/ x x
x DISEMINARKAN x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
KASUS PER KA
NO.
1
2
3
TOTAL

KASUS PER KAT

NO.
1
2
3
4
5
6
TOTAL

KASUS PER KA
NO.
1
2
3

LAPORAN KE
NO.
1
2
 KASUS PER KATEGORI UMUR (Kolom F) KA
UMUR TARGET CAPAIAN GAP NO.
Bayi-Anak 80 0 80 1
Dewasa 160 0 160 2
Lansia 60 0 60 3
TOTAL 300 0 300 4
5
6
KASUS PER KATEGORI BIDANG (Kolom C)
BIDANG TARGET CAPAIAN GAP
Medik 176 0 176
Bedah 40 0 40
Kegawatdaruratan 60 0 60
Kebidanan dan Perinatal 20 0 20
Kejiwaan 0 0 0
Medikolegal 4 0 4
TOTAL 300 0 300

KASUS PER KATEGORI STASE (Kolom D)

UMUR TARGET CAPAIAN GAP
RS-IGD 200 0 200
RS-Poli (PKC) 120 0 120
PKL 80 0 80
TOTAL 0 400

LAPORAN KEGIATAN UKP (Kolom Y)

UMUR TARGET CAPAIAN GAP
Dilaporkan 4 0 4
Diseminarkan 1 0 1
TOTAL 0 5
 KATEGORI TINDAKAN MEDIS (Kolom T)
BIDANG TARGET CAPAIAN GAP
Memasang infus 50 0 50
Memasang kateter 5 0 5
Menjahit luka 10 0 10
Bedah minor 10 0 10
Memasang NGT 2 0 2
Menolong partus normal 0 0 0
NO. TANGGAL KODE KEGIATAN UNIT TRIASE PENDAMPING KATEGORI
x Medik IGD x x Bayi-Anak
x Bedah PKC x x Dewasa
x Kegawatdaruratan PKL x x Lansia
x Kebidanan dan Perinatal x x x x
x Kejiwaan x x x x
x Medikolegal x x x x
x x x x x x
1
2
3
4
5
 JENIS P/ UNIT NOMOR JENIS DATA DASAR PASIEN
KELAMIN S/ IGD RM KELAMIN NAMA
P/W M PKC x P/W x
x x PKL x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
TTL USIA KATEGORI BB, TB DIAGNOSIS NASIB
x x Bayi-Anak x x RAWAT/
x x Dewasa x x PULANG/
x x Lansia x x APS
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
FOTO TINDAKAN MEDIS KETERANGAN TATALAKSANA RINGKASAN
x (1 / > 1) BEDAH MINOR x PENYAKIT
x Memasang infus x x x
x Memasang kateter x x x
x Menjahit luka x x x
x Bedah minor x x x
x Memasang NGT x x x
x Menolong partus normal x x x
 CATATAN/USULAN KASUS INPUT ACC
DOKTER PENDAMPING DILAPORKAN/ x x
x DISEMINARKAN x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x