LAPORAN TUTORIAL

BLOK 4
BLOK HEMATO IMUNOLOGI

Disusun Oleh:
YUSTIKA RITONGA 219 210 035
Grup Tutor A4

Diketahui Oleh :

Fasilitator

( Dr.dr. Endy Juliyanto, MKT )

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS METHODIST INDONESIA
 2020

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadiran Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat rahmat
dan karunia-nya yang telah diberikan kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan hasil
Laporan Tutorial blok Hemato Imunologi ini sesuai dengan waktu yang ditentukan.

Dalam penyusunan laporan tutorial blok Hemato Imunologi ini, penulis menyadari
sepenuhnya banyak terdapat kekurangan di dalam penyajiannya. Hal ini disebabkan terbatasnya
kemampuan dan pengetahuan yang penulis miliki, penulis menyadari bahwa tanpa adanya
bimbingan dan bantuan dari semua pihak tidaklah mungkin hasil laporan tutorial blok Hemato
Imunologi ini dapat diselesaikan sebagaimana mestinya.

Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada:

1.Tuhan Yang Maha Esa. Atas berkat rahmat dan karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan
laporan dengan baik.

2. ( Dr.dr. Endy Juliyanto, MKT ). Selaku dosen atas segala masukkan, bimbingan dan kesabaran
dalam menghadapi segala keterbatasan penulis.

Akhir kata, segala bantuan serta amal baik yang telah diberikan kepada penulis,
mendapatkan balasan dari Tuhan, serta Laporan Tutorial Hemato Imunologi ini dapat bermanfaat
bagi penulis khususnya, dan para pembaca umumnya.

Medan, 01 April 2020

 Penulis

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ................................................................................... i

DAFTAR ISI ................................................................................................. ii

Pemicu ............................................................................................................. 1

I. Klarifikasi istilah ............................................................................... 1

II. Identifikasi masalah ........................................................................... 1
III. Analisa masalah ................................................................................. 1
IV. Kerangka konsep ............................................................................... 2
V. Learning objective ............................................................................. 2
VI. PEMBAHASAN ................................................................................. 3

Kesimpulan ..................................................................................................... 12

DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................... 13

Pemicu

Berman laki-laki, usia 50 tahun dating berobat ke UGD dengan keluhan bengkak sendi
pergelangan tangan, simetri menyerang banyak sendi. Selama ini OS berobat di Puskesmas
diberi obat anti rhematik. Vital sign batas normal, tidak dijumpai kelainan kulit.

I. Klasifikasi istilah

II. Identifikasi masalah

1.Keluhan bengkak sendi pergelangan tangan

2.Simetri menyerang banyak sendi

III. Analisa masalah

1. Trauma benda tumpul
2. Terkilir
3. Peradangan pada sendi
IV. Kerangka konsep

Laki laki berusia 50 tahun

keluhan bengkak sendi pergelangan tangan simetri menyerang banyak sendi

1. Trauma benda tumpul 1. Peradangan pada sendi

2. Terkilir 2. Penyakit auto imun
3. Infeksi virus, bakteri, atau jamur
3. Kelebihan berat badan

DD:
1. Arthritis Rheumatoid
2. SLE

V. Learning Objective

1. Apakah penyakit yang di derita os?

Jelaskan kriteria ARA
2. Penyakit kompleks Imun itu apa ?
Penyakit kompleks Imun itu terbagi dua, jelaskan !
Diagnostik laboratorium penyakit Auto Imun ?
3. Apa pengertian anda mengenai penyakit Auto Imun ?
Mekanisme penyakit Auto Imun / patogenese !
 keterkaitan dengan penyakit Auto Imun terbagi dua, jelaskan !
4. Jelaskan penyakit Auto Imun Non Organ Spesifik ( SLE dan Penyakit Arthritis
Remathoid )
5. Bagaimana mendiagnosa SLE

VI. PEMBAHASAN

1.) Kemungkinan penyakit yang di derita si pasien yaitu:

 Artritis Reumatoid (AR)
Penyakit autoimun yang ditandai oleh sinovitis erosif yang simetris dan disertai
keterlibatan jaringan.AR merupakan gangguan inflamasi kronis yang
memengaruhi banyak sendi termasuk di tangan dan kaki dan mempengaruhi
lapisan sendi yang menyebabkan pembengkakan yang menyakitkan.

Kriteria diagnostik AR
Kriteria diagnostik AR di susun untuk pertama kalinya oleh suatu komite khusus
dari American Rheumatism Association(ARA) pada tahun 1956. karena kriteria
tersebut dianggap tidak spesifik dan Terlalu rumit untuk digunakan dalam klinik,
Komite tersebut melakukan peninjauan kembali terhadap kriteria klasifikasi Akar
tersebut pada tahun 1958. dengan kriteria tahun 1958 ini Seseorang dikatakan
 menderita Ar classic jika memenuhi 7 dari 11 kriteria yang ditetapkan, definisi
jika memenuhi 5 kriteria probable jika memenuhi 3 kriteria dan possible jika
hanya memenuhi 2 kriteria saja. walaupun kriteria tahun 1958 ini telah digunakan
selama hampir 30 tahun tetapi dengan terjadinya perkembangan pengetahuan
yang tepat mengenai Ar ternyata diketahui bahwa dengan menggunakan kriteria
tersebut banyak dijumpai kesalahan diagnosis atau dapat memasukkan jenis art
arthritis lain seperti spondiloartropati seronegative, penyakit psedorheu-matoid
akibat deposit kalsium pirofosfat hydrate, Lupus eritematosus
sistemik,polymyalgia rheumatica,penyakit lyme dan beragai jenis artritis lainya
sebagai AR.
Pada 1987 ARA berhasil dilakukan revisi susunan kriteria klasifikasi rheumatoid
arthritis dalam format tradisional yang baru. sehingga susunan kriteria tersebut
adalah sebagai berikut:

 kaku pagi
 titik artritis pada 3 daerah persendian atau lebih
 artritis pada persendian tangan
 arthritis simetris
 nodul rheumatoid
 faktor reumatoid serum positif
 perubahan gambaran radiologis
pasien dikatakan menderita jika memenuhi sekurang-kurangnya kriteria 1
sampai 4 yang diderita sekurang-kurangnya 6 minggu
( sumber: FKUI Buku Ajar Penyakit Dalam ed.4 )

2.) Penyakit kompleks imun

Reaksi antigen-antibodi yang berlebihan secara tidak sengaja menyebabkan kerusakan sel
normal selain sel asing penginvasi.

Penyakit kompleks imun itu terbagi atas dua yaitu:

  Bentuk pertama bersifat lokal
(reaksi Arthus) dan khas timbul pada kulit bila antigen dosis rendah disuntikkan
dan terbentuk kompleks imun setempat.Reaksi ini melibatkan antibodi IgG, dan
aktivasi komplemen yang terjadi menyebabkan aktivasi sel-sel mast dan
neutrofil,peiepasan mediator,dan peningkatan permeabilitas vaskular.Keadaan
tersebut khas terjadi sekitar 12 jam.
 Bentuk kedua hipersensitivitas tipe III menyebabkan penyakit kompleks imun
sistemik.Terdapat beberapa contoh,termasuk penyakit-penyakit seperti
glomerulonefritis po-ststreptokokus akut.

Diagnostik laboratorium penyakit Auto Imun

1. pemeriksaan autoantibodi yaitu autoantibodi yang mengikat isi dari inti sel
2. pemeriksaan complement yaitu suatu molekul dari sistem imun non spesifik
terdapat dalam sirkulasi dalam keadaan tidak aktif
3. pemeriksaan sel SLE yaitu sel-sel yang abnormal ditemukan di sumsum tulang
penderita dikategorikan sebagai leukosit yang fagosit seluruh inti sel leukosit lain.
( sumber: kuby immunology 6th edition )
3.) Penyakit Autoimun
sistem imun gagal membedakan antara antigen asing dan antigen-diri serta melakukan
serangan yang merusak terhadap satu atau lebih jaringan tubuh sendiri. Suatu keadaan
ketika sistem imun gagal untuk mengenali dan menoleransi antigen-diri yang berkaitan
dengan jaringan tertentu.

Mekanisme penyakit autoimun

Selain faktor predisposisi genetik dan lingkungan. Pada akhirnya, autoimunitas
kemungkinan berkembang dari sejumlah peristiwa yang berbeda. Penyakit dapat
disebabkan oleh mutasi genetik tertentu, pelepasan antigen terasing, stimulasi berlebih
dari reseptor antigen spesifik, dan kejadian stokastik. Dalam kebanyakan kasus,
kombinasi dari keduanya adalah penyebabnya. Masalah lain adalah perbedaan jenis
kelamin dalam kerentanan autoimun, dengan penyakit seperti tiroiditis Hashimoto, SLE,
MS, dan RA yang lebih disukai mempengaruhi wanita.Faktor-faktor yang dapat
menyebabkan untuk ini, seperti perbedaan hormon antara jenis kelamin dan efek
potensial sel janin dalam sirkulasi ibu setelah kehamilan, dibahas dalam Clinical Sebagai
hasil dari rekombinasi V (D) J acak, lebih dari setengahnya semua reseptor antigen
spesifik mengenali protein sendiri.Tidak semua dari ini dihapus selama pemilihan negatif.
Sel-sel T dan B yang berpotensi reaktif-diri yang ditemukan di pinggiran biasanya
ditahan dengan mekanisme anergik atau pengaturan, seperti sel-sel TREG. Namun,
paparan karsinogen atau agen infeksi yang mendukung kerusakan DNA atau aktivasi
poliklonal berpotensi mengganggu regulasi ini atau mengarah pada ekspansi dan
kelangsungan hidup T-atau yang langka.Klon sel-B dengan potensi autoimun.Gen yang
ketika bermutasi dapat mendukung ekspansi termasuk yang pengkodean reseptor antigen,
molekul pemberi sinyal, kostimulasi molekul penghambat atau penghambat, pengatur
apoptosis, atau pertumbuhan faktor.Bakteri Gram-negatif,cytomegalovirus, dan EBV
semuanya adalah aktivator poliklonal yang dikenal,menginduksi proliferasi sejumlah
klon sel B yang mengekspresikan IgM tanpa adanya bantuan sel-T.Jika sel B yang reaktif
terhadap antigen sendiri diaktifkan oleh mekanisme ini, autoantibodi dapat muncul. Peran
agen mikroba tertentu dalam autoimunitas dipostulasikan karena beberapa alasan di luar
potensi mereka untuk kerusakan DNA atau aktivasi poliklonal.Seperti dibahas
sebelumnya, beberapa sindrom autoimun dikaitkan dengan wilayah geografis tertentu,
dan imigran ke suatu daerah dapat memperoleh peningkatan kerentanan terhadap
gangguan terkait. dengan wilayah itu. Ini ditambah dengan fakta bahwa sejumlah virus
dan bakteri memiliki penentu antigenik itu mirip atau bahkan identik dengan komponen
sel inang normal, mengarah pada hipotesis yang dikenal sebagai mimiki molekuler.Ini
mengusulkan bahwa beberapa patogen mengekspresikan protein epitop yang menyerupai
komponen diri baik dalam konformasi atau urutan primer. Misalnya, demam rematik,
penyakit yang disebabkan oleh penghancuran sel otot jantung secara autoimun, dapat
berkembang setelah infeksi Streptococcus Grup.Dalam kasus ini, antibodi antigen
streptokokus telah terbukti bereaksi silang dengan protein otot jantung, menghasilkan
deposisi kompleks imun dan aktivasi komplemen, reaksi hipersensitivitas tipe II. Dalam
satu studi, 600 antibodi monoklonal berbeda spesifik untuk 11 virus yang berbeda
dievaluasi reaktivitasnya dengan antigen jaringan normal. Lebih dari 3% antibodi spesifik
virus yang diuji juga terikat pada jaringan normal, menunjukkan bahwa kesamaan
molekul antara antigen asing dan inang mungkin cukup umum.Dalam kasus ini,
kerentanan juga dapat dipengaruhi oleh haplotipe MHC individu, karena molekul MHC
kelas I dan kelas II tertentu mungkin dipengaruhi.lebih efektif daripada yang lain dalam
menyajikan yang homolog peptida untuk aktivasi sel-T.Pelepasan antigen terasing juga
diusulkan
mekanisme inisiasi autoimun, salah satu yang mungkin dalam beberapa kasus juga dapat
dihubungkan dengan paparan lingkungan. Induksi toleransi diri dalam sel T dihasilkan
dari paparan timosit imatur terhadap antigen diri di timus, diikuti oleh penghapusan
klonal atau inaktivasi diri sendiri. Antigen yang tidak diekspresikan dalam timus tidak
akan terlibat dengan pengembangan sel T dan karenanya tidak akan menyebabkan
toleransi diri jaringan setelah kecelakaan atau infeksi dapat melepaskan antigen yang
diasingkan ini ke dalam sirkulasi. Sebagai contoh, pelepasan antigen otot jantung setelah
infark miokard (serangan jantung) dapat menyebabkan pembentukan, auto-antibodi yang
menargetkan sel-sel otot jantung yang sehat. Studi yang melibatkan injeksi antigen yang
diasingkan secara langsung ke dalam timus hewan yang rentan mendukung hal ini
mekanisme yang diusulkan: injeksi protein myelin CNS atau sel beta pankreas dapat
menghambat perkembangan EAE atau diabetes, masing-masing.Dalam percobaan ini,
paparan sel T yang belum matang untuk antigen sendiri biasanya tidak ada dalam timus
mungkin menyebabkan toleransi pusat dan mungkin juga perifer terhadap antigen-antigen
ini. Perlu diingatkan kembali bahwa, meskipun peristiwa-peristiwa tertentu mungkin
terkait dengan pengembangan autoimunitas, kombinasi kompleks dari genotipe dan
faktor lingkungan cenderung mempengaruhi keseimbangan toleransi diri terhadap
pengembangan antigen. penyakit autoimun.

Penyakit autoimun terbagi dua yaitu:

 Penyakit autoimun khusus organ
Penyakit autoimun disebabkan oleh limfosit stimulasi imun atau antibodi yang
mengenali komponen diri, yang mengakibatkan lisis seluler atau respons
inflamasi yang meningkat pada organ yang terkena. Secara bertahap, struktur sel
yang rusak digantikan oleh jaringan ikat (fi brosis), dan fungsi organ menurun.
Pada penyakit autoimun yang ditentukan oleh organ, respons imun biasanya
 diarahkan ke antigen target yang unik untuk satu organ atau kelenjar, sehingga
manifestasinya sebagian besar terbatas pada organ itu. Sel-sel organ target dapat
rusak secara langsung oleh mekanisme efektor humoral atau sel.Atau anti-self anti
tubuh mungkin terlalu merangsang atau menghalangi fungsi normal organ target.
 Penyakit autoimun bersifat sistemik
Pada penyakit autoimun sistemik, respons imun diarahkan ke berbagai antigen
target dan melibatkan sejumlah organ dan jaringan. Penyakit-penyakit ini
mencerminkan cacat umum dalam regulasi imun yang menghasilkan sel T
hiperaktif atau sel B. Kerusakan jaringan biasanya menyebar, baik dari respon
imun yang dimediasi sel dan dari kerusakan seluler langsung yang disebabkan
oleh auto-antibodi atau oleh akumulasi kompleks imun.
( sumber: kuby imunnology 7th edition )

4.) Penyakit autoimun non-organ spesifik

 SLE
Salah satu contoh terbaik penyakit autoimun sistemik adalah systemic lupus
erythematosus (SLE). Seperti beberapa sindrom autoimun lainnya, penyakit ini
lebih sering terjadi pada wanita, dengan rasio sekitar 9: 1. Set gejala biasanya
muncul antara 20 dan Usia 40 tahun dan lebih sering pada wanita Afrika Amerika
dan Hispanik daripada Kaukasia, untuk alasan yang tidak diketahui. Pada kembar
identik di mana satu menderita SLE, yang lain memiliki peluang hingga 60%
untuk mengembangkan SLE, menunjukkan komponen genetik. Namun, meskipun
kerabat dekat pasien SLE 25 kali lebih mungkin untuk tertular penyakit, masih
hanya 2% dari orang-orang ini pernah mengembangkanSLE.
Individu yang terkena mungkin menghasilkan autoantibodi ke sejumlah besar
antigen jaringan, seperti DNA, histone, sel darah merah, trombosit, leukosit, dan
faktor pembekuan. Tanda dan gejala termasuk demam, kelemahan, radang kulit,
ruam kulit, dan disfungsi ginjal. Antibodi yang spesifik untuk sel darah merah dan
trombosit dapat menyebabkan lisis yang dimediasi komplemen, menghasilkan
anemia hemolitik dan trombositopenia, masing-masing.Ketika kompleks imun
antibodi otomatis dengan berbagai antigen nuklir disimpan di sepanjang dinding
pembuluh darah kecil,reaksi hipersensitivitas tipe III berkembang. Kompleks ini
mengaktifkan sistem komplemen dan menghasilkan kompleks serangan-membran
dan fragmen komplemen (C3a dan C5a) yang merusak dinding pembuluh
darah,menghasilkan vaskulitis dan glomerulonefritis. Dalam kasus yang parah,
aktivasi komplemen yang berlebihan menghasilkan peningkatan kadar serum
fragmen komplemen tertentu dalam serum, menyebabkan agregasi neutrofil dan
lampiran ke endotel pembuluh darah. Seiring waktu, jumlah neu yang beredar
trofil menurun (neutropenia) dan oklusi berbagai pembuluh darah kecil
berkembang (vasculitis), yang dapat menyebabkan kerusakan jaringan yang
meluas.Diagnosis kolaboratif SLE melibatkan deteksi antibodi antinuklear yang
diarahkan terhadap DNA untai tunggal atau tunggal, nukleoprotein, histone dan
RNA nukleolar.Pewarnaan imunofluresent tidak langsung dengan serum dari
pasien SLE menghasilkan pola pewarnaan nuklir yang khas.Tikus Selandia Baru
Putih (NZW) secara spontan mengembangkan penyakit autoimun yang sangat
mirip dengan SLE. Tikus NZB mengembangkan anemia hemolitik autoimun
antara usia 2 dan 4 bulan, di mana saat berbagai antibodi otomatis dapat dideteksi,
termasuk antibodi terhadap eritrosit, protein nuklir, DNA , dan limfosit T. Hibrida
F1 mengembangkan glomerulonefritis dari endapan imun kompleks di ginjal dan
mati sebelum waktunya. Seperti pada SLE pada manusia, insidensi autoimunitas
pada hibrida F1 lebih besar pada perempuan.
Salah satu contoh terbaik penyakit autoimun sistemik adalah systemic lupus
erythematosus (SLE). Seperti beberapa sindrom autoimun lainnya, penyakit ini
lebih sering terjadi pada wanita, dengan rasio sekitar 9: 1. Set gejala biasanya
muncul antara 20 dan Usia 40 tahun dan lebih sering pada wanita Afrika Amerika
dan Hispanik daripada Kaukasia, untuk alasan yang tidak diketahui. Pada kembar
identik di mana satu menderita SLE, yang lain memiliki peluang hingga 60%
untuk mengembangkan SLE, menunjukkan komponen genetik. Namun, meskipun
kerabat dekat pasien SLE 25 kali lebih mungkin untuk tertular penyakit, masih
hanya 2% dari orang-orang ini pernah mengembangkanSLE.
Individu yang terkena mungkin menghasilkan autoantibodi ke sejumlah besar
 antigen jaringan, seperti DNA, histone, sel darah merah, trombosit, leukosit, dan
faktor pembekuan. Tanda dan gejala termasuk demam, kelemahan, radang kulit,
ruam kulit, dan disfungsi ginjal. Antibodi yang spesifik untuk sel darah merah dan
trombosit dapat menyebabkan lisis yang dimediasi komplemen, menghasilkan
anemia hemolitik dan trombositopenia, masing-masing. Ketika kompleks imun
antibodi otomatis dengan berbagai antigen nuklir disimpan di sepanjang dinding
pembuluh darah kecil, reaksi hipersensitivitas tipe III berkembang. Kompleks ini
mengaktifkan sistem komplemen dan menghasilkan kompleks serangan-membran
dan fragmen komplemen (C3a dan C5a) yang merusak dinding pembuluh darah,
menghasilkan vaskulitis dan glomerulonefritis. Dalam kasus yang parah, aktivasi
komplemen yang berlebihan menghasilkan peningkatan kadar serum fragmen
komplemen tertentu dalam serum, menyebabkan agregasi neutrofil dan lampiran
ke endotel pembuluh darah. Seiring waktu, jumlah neu yang beredar trofil
menurun (neutropenia) dan oklusi berbagai pembuluh darah kecil berkembang
(vasculitis), yang dapat menyebabkan kerusakan jaringan yang meluas.Diagnosis
kolaboratif SLE melibatkan deteksi antibodi antinuklear yang diarahkan terhadap
DNA untai tunggal atau tunggal, nukleoprotein, histone, dan RNA
nukleolar.Pewarnaan imunofl uorescent tidak langsung dengan serum dari pasien
SLE menghasilkan pola pewarnaan nuklir yang khas.Tikus Selandia Baru Putih
(NZW) secara spontan mengembangkan penyakit autoimun yang sangat mirip
dengan SLE. Tikus NZB mengembangkan anemia hemolitik autoimun antara usia
2 dan 4 bulan di mana saat berbagai antibodi otomatis dapat dideteksi, termasuk
antibodi terhadap eritrosit,protein nuklir,DNA,dan limfosit T.Hibrida F1
mengembangkan glomerulonefritis dari endapan imun kompleks di ginjal dan
mati sebelum waktunya. Seperti pada SLE pada manusia, insidensi autoimunitas
pada hibrida F1 lebih besar pada perempuan.

 Arthritis Remathoid
Rheumatoid arthritis (RA) adalah gangguan autoimun yang cukup umum, paling
sering didiagnosis antara usia 40 hingga 60 dan lebih sering terlihat pada wanita.
Sementara itu, bantuan sistem hematologi, kardiovaskular, dan pernapasan juga
 sering terkait. Banyak individu dengan RA menghasilkan grup autoantibodi yang
disebut faktor reumatoid yang reaktif dengan faktor penentu di wilayah Fc IgG -
dengan kata lain, antibodi yang ditentukan untuk antibodi! Faktor rheumatoid
klasik adalah antibodi IgM yang berikatan dengan sirkulasi normal. IgG,
membuat kompleks IgM-IgG yang dipasang dalam sendi. Kompleks imun ini
dapat mengaktifkan kaskade komplemen, menghasilkan reaksi hipersensitivitas
tipe III, yang mengarah pada peradangan kronis pada sendi. Perawatan untuk RA
termasuk obat tidak spesifik yang diperuntukkan untuk mengurangi
peradangan,seperti obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) dan kortikosteroid.
Lebih banyak pengubah imun spesifik penyakit juga sudah diperkenalkan,
termasuk antibodi yang memindahkan TNF- dan IL-6.
( sumber: Medical imunnology 5th edition )

5.) Lupus eritematosus sistemik atau lebih dikenal dengan nama systemic Lupus
erythematosus atau SLE merupakan penyakit chronic inflammation autoimun yang belum
diketahui etiologinya dengan manifestasi klinis beragam serta berbagai perjalanan klinis
dan prognosisnya titik Penyakit ini ditandai oleh adanya periode dan episode serangan
akut dengan gambaran klinis yang beragam berkaitan dengan berbagai organ yang
terlibat. SLE merupakan penyakit kompleks dan terutama menyerang wanita pada usia
reproduksi. Faktor genetik, imunologi dan hormonal serta lingkungan berperan dalam
proses patofisiologi penyakit SLE
Tanda dan gejala termasuk demam, kelemahan, radang kulit, ruam kulit, dan disfungsi
ginjal.
( sumber: Buku Ajar Penyakit Dalam jilid iii Edisi vi )
VII.) KESIMPULAN

Berdasarkan pemicu laki-laki berusia 50 tahun disimpulkan menderita penyakit

Arthritis Remathoid (AR) yang dapat di lihat dari keluhan bengkak sendi pergelangan
tangan, simetri menyerang banyak sendi dan juga tidak ada dijumpai kelainan pada
kulit.
 DAFTAR PUSTAKA

Dr.L.suvianto.H.2009.FKUI Buku Ajar Penyakit Dalam edisi 4.Jakarta

Freeman.w.h.KUBY IMMUNOLOGY 6th EDITION.New York:Kindt

Setiati siti,Idrus alwi,Aru w.sudoyo,Bambang setiayohadi.2014.Buku Ajar Ilmu

Penyakit Dalam Jilid III Edisi VI.Jakarta:Interna Publishing

Virella Gabriel.2001.MEDICAL IMMUNOLOGY.New York:Marcel Dekker,INC

Winslow susan.2013.KUBY IMMUNOLOGY 7th EDITION.New York