JOURNAL READING

Mengelola perdarahan obstetrik utama: Farmakoterapi dan transfusi

BLOK UROGENITAL dan REPRODUKSI 1

Disusun Oleh :
Kelompok 6
Wayan Riantana (017.06.0010)
Hardwiky Diwantara (017.06.0015)
I Kadek Rinaldy Wirakusuma (017.06.0020)
Baiq Fathin Sapti Utami (017.06.0021)
Ulfa Fatimatuz Zuhra MS (017.06.0023)
Luh Putu Pande Sintia Indriyani (017.06.0028)
Muhammad Nagib Hadian (017.06.0037)
Romdani Puji Widiya Sari (017.06.0042)
Putu Kirana Pradnyaswari (017.06.0050)
Silvia Arwin Maly (017.06.0051)
Mega Oivia Cahyanti (017.06.0052)

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR MATARAM
TAHUN 2018
Mengelola perdarahan obstetrik utama: Farmakoterapi dan
transfusi

Rachel Collis, MBBS, MSc, FRCA a, *,

Emilia Guasch, MD, PhD, Chief of Division b

a, *Departemen Anestesi dan Pengendalian Nyeri, Cardiff and Vale

University Health Board, Cardiff, Inggris.

b Departemen Anestesi dan Reanimasi, Rumah Sakit Universitario La

Paz, Madrid, Spanyol.

Kata kunci: haemorrhage uterine haemorrhage post-partum

haemorrhage transfusi darah defisiensi fibrinogen

Abstrak : Perdarahan obstetrik mayor adalah penyebab utama

kematian ibu. Pendekatan preskriptif terhadap pengakuan dini dan
manajemen sangat penting untuk meningkatkan hasil. Atonia uterus
adalah penyebab utama perdarahan postpartum. Pencegahan dan
pengobatan pertama meliputi pemberian agen tonik uterus; tindakan
konservatif lainnya termasuk tamponade rongga uterus dan jahitan
kompresi uterus. Prosedur radiologi intervensional telah digunakan
untuk kedua profilaksis dan pengobatan, tetapi histerektomi mungkin
diperlukan jika tindakan konservatif gagal. Penilaian status anemia
dan koagulasi merupakan aspek penting dari perdarahan.
Hipofibrinogenaemia adalah prediktor perdarahan hebat. Penggunaan
awal dan empiris dari transfusi darah merah tetap: plasma: rasio
trombosit kontroversial dan tidak dapat dibenarkan untuk semua
penyebab perdarahan. Sel penyelamatan dapat digunakan dengan
aman dalam perdarahan obstetrik. Terapi yang diarahkan dengan
tujuan menggunakan point of-care testing (misalnya
tromboelastografi) belum diteliti dengan baik tetapi menjanjikan
untuk tindakan-tindakan resusitasi individual.

© 2017 Elsevier Ltd. Semua hak dilindungi undang-undang.

Insiden perdarahan postpartum (PPH) telah meningkat dalam

beberapa tahun terakhir di banyak negara maju, termasuk Inggris
(Inggris), Kanada, Australia Amerika Serikat (AS). Tren ini juga telah
dicatat di Afrika Selatan. Alasannya tidak sepenuhnya dipahami,
tetapi peningkatan penggunaan oksitosin untuk induksi dan
augmentasi persalinan dan peningkatan tingkat kelahiran caesar dan
berulang dapat berkontribusi pada peningkatan PPH.

Pendahuluan:

Definisi perdarahan obstetrik utama

Perdarahan pascapartum biasanya didefinisikan sebagai

kehilangan lebih dari 500 mL darah setelah persalinan vagina
dan 1000 mL darah setelah persalinan caesar. Jumlah ini
terlampaui dalam pengiriman 1:20. Massive haemorrhage
(MOH) didefinisikan sebagai kehilangan lebih dari 2500mL
 darah dan berhubungan dengan morbiditas yang signifikan,
termasuk kebutuhan untuk histerektomi obstetri dan perawatan
kritis. Definisi lain dari MOH termasuk penurunan hemoglobin
menjadi> 4 g / dL, kebutuhan transfusi> 5 unit sel darah
merah yang dikemas (RBCs), atau kebutuhan untuk mengobati
koagulopati atau melakukan prosedur invasif. Insiden MOH
adalah sekitar 6: 1000 pengiriman. Dalam laporan kematian
terbaru, Depkes merupakan salah satu penyebab utama
kematian ibu, berkontribusi sekitar 50% dari kematian ibu di
seluruh dunia; di Inggris, itu menyumbang sekitar 10% dari
semua kematian langsung. Kematian ibu dari PPP primer di
Perancis dua kali lebih tinggi daripada di Belanda dan empat
kali lebih tinggi daripada di Inggris. Dalam rentang waktu dari
2009 hingga 2012, di Inggris dan Irlandia, ada 17 kematian oleh
Depkes, dengan insiden 0,49 per 100.000 ibu, dan tingkat
kematian kasus 1: 1200 wanita. Saat ini, Depkes adalah
penyebab langsung ketiga kematian ibu. Banyak dari kematian
ini dianggap berpotensi dihindari. Rekomendasi utama ‘Ibu dan
Bayi: Mengurangi Risiko melalui Audit dan Pertanyaan Rahasia
di seluruh Inggris (MBRRACE-UK)’ dijelaskan pada Tabel 1.

Penatalaksanaan PPH
Kehilangan darah dalam persalinan mungkin cepat dan mudah
terlihat, berselang, dan sulit dihitung, atau bahkan tersembunyi
atau tidak terlihat. Dalam semua kasus, tanpa perhatian yang
cepat, ibu dapat mengalami hipovolemik yang kritis dan
berbahaya, yang dapat menyebabkan kolaps kardiovaskular.
 Karena adanya adaptasi fisiologi pada kehamilan, wanita
mungkin menunjukkan beberapa tanda kardiovaskular sampai
30% - 50% dari volume darah yang bersirkulasi telah hilang.
Pengobatan yang tertunda dapat menyebabkan kerusakan organ
akhir yang signifikan, koagulatif, dan bahkan kematian.
Identifikasi awal dan pengobatan di sorot di Collage of
Obstetricans dan Gynecologist Green top guidelines saat ini,
yang merekomendasikan bahwa dengan kehilangan darah 500-
1000 ml, dokter harus melakukan ‘langkah-langkah dasar
pemantauan’ dan ‘kesiapan untuk resusitasi’ dan setelah lebih
dari 1000 ml, protokol penuh untuk menyadarkan, memantau dan
menangkap perdarahan’ harus digunakan. Masalah utama,
bagaimanapun, adalah identifikasi dini wanita yang mungkin
mengalami pendarahan [4].
Dalam survei kesiapan PPH besar, Asosiasi Perawat Ksesehatan
Wanita, Kebidanan dan Neonatal (AWHONN) PPH Project, di AS
dilakukan pada 2013-2014, variasi besar diidentifikasi pada
Table 1
Rekomendasi untuk pengobatan hemorage obstetrik dari ‘Ibu dan
Bayi: Mengurangi Risiko melalui Audit dan Pertanyaan Rahasia di
Inggris (MBRRACE-UK)’. Mendiagnosis dan mengoptimalkan
anemia sebelum persalianan. Penggunaan sistematis dan berkala dari
skala fisiologi observasional, Awal Modifikasi Skor Peringatan
Kebidanan (MEOWS). Rujukan awal ke dokter yang paling
berpengalaman Resusitasi cairan dan transfusi darah setelah
penilaian situasi keseluruhan, termasuk tetapi tidak terbatas pada
 kadar hemoglobin. Paradoxial bradycardia dapat diamati; hipotensi
biasanya merupakan tanda terlambat. Pengobatan awal koagulopati,
terutama pada pasien beresiko tinggi Pertimbangan awal homeostasis
bedah jika langkah-langkah farakologis gagal. Pertimbangan awal
histerektomi jika tindakan bedah dan medis gagal. Stimulasi atau
induksi kontraksi uterus harus mengikuti protokol ketat untuk
menghindari uterin tachysytole.
Adapted from Knight M, Kenyon S, Brockle-hurst P, Neilson J,
Shakespeare J, Kurinczuk JJ, editor. Menyelamatkan nyawa,
meningkatkan perawatan ibu. Pelajaran yang diambil untuk
menginformasikan perawatan persalinan masa depan dari Inggris dan
Irlandia. Pertanyaan rahasia ke dalam Kematian Ibu dan Morbiditas
2009-2012. Oxford: National Perinatal Epidemiology Unit, University
of Oxford; 2014. Available in: https://www.npeu. ox.ac.uk/mbrrace-
uk/reports. Accessed January 8, 2017.

Definisi PPH, metode identifikasi PPH, pemberitahuan anggota tim,

komposisi tim resusitasi dan ketersediaan obat dan peralatan. Kurang
dari 50% rumah sakit memiliki protokol MOH, melakukan penilaian
resiko dan latihan, atau mengukur kehilangan darah secara rutin. Itu
dianggap bahwa kurangnya standarisasi ini berkontribusi terhadap
variasi dalam tingkat morbilitas serius yang berkaitan dengan PPH
[12]
Dalam satu institusi, pendekatan preskriptif terhadap
manajemen PPH menggunakan metodologi peningkatan kualitas
dilaksanakan; PPH dikategorikan ke dalam empat tahap berdasarkan
perkiraan kehilangan darah (EBL): penilaian resiko 0- Tabel 2, 1-EBL
antara 1000 dan 1500 ml [13]. Pendekatan preskriptif terhadap
manajemen dikembangkan untuk setiap tahap, termasuk mengukur
kehilangan darah pada saat pengiriman dan menggambarkan personil
yang harus diberitahu dan hadir di samping tempat tidur ibu pada
setiap tahap. Penggunaan protokol ini menyebabkan berkurangnya
insiden perdarahan hebat dan penurunan penggunaan produk darah di
seluruh wilayah di AS memicu suatu proksi preskriptif awal pada
manajemen PPH dengan pengukuran kehilangan darah dan memberi
mandat bahwa seorang ahli anestesi obstetri dan obstetrik datang ke
tempat tidur ibu setelah kehilangan darah 1000 ml telah
diukur/diperkirakan atau dicurigai. Kelompok ini juga melaporkan
penurunan kejadian perdarahan mayor, penurunan dalam penggunaan
produk darah dan berkurangnya penerimaan ICU (komunikasi pribadi,
teleconference ke AWHONN: Juni 2016). Kecendrungan serupa telah
diidentifikasi di sebuah rumah sakit bersalin kota besar di Inggris
dimana mengukur kehilangan darah dan perawatan awal yang
protocolised menyebabkan penurunan dalam peristiwa perdarahan
utama, masuk ICU dan histeroktomi, jauh lebih dari efek dari
intervensi penelitian, yang sedang dilakukan selama periode waktu ini
[15].
Pengembangan utama dalam semua program adalah inisiasi
pengukuran kehilangan darah secara teratur segera setelah pendarahan
abnormal telah diidentifikasi. Dalam praktek klinis, kehilangan darah
selama PPP sering diperkirakan secara visual, terutama jika
perdarahan terjadi di luar ruang operasi. Latihan pengukuran juga
dapat berfariasi tergantung pada apakah persalinan caesar atau vagina.
Yang memperhatinkan, penelitian telah menunjukkan bahwa esimasi
visual kehilangan darah dikaitkan dengan signifikan meremehkan
kehiangan darah volume besar dimana meremehkan mungkin setinggi
30%-50% [16]. Perkiraan ini juga dapat menjelaskan
ketidakseimbangan dalam kejadian PHP yang dilaporkan dalam
literatur. Misalnya kejadian kehilangan darah > 1000 ml (95% Cl
3.8 – 4.8) [18]. Unit pengiriman yang telah pindah dari perkiraan
visual ke pengukuran kuantitatif kehilangan darah telah mencatat
peningkatan peningkatan yang ditandai dalam kejadian PPH
(komunikasi pribadi : G Liliy, Abergavenny delivery suite, UK 2016),
meskipun penggunaan produk darah belum meningkat, menunjukkan
bahwa tingkat PPH sebenarnya tidak berubah.
Sebuah artikel menjelaskan peningkatan dalam memperkirakan
kehilangan darah selama sesi pelatihan simulasi dengan menggunakan
alat bantu visual; gambar volume darah buatan yang diketahui
disediakan dan dibandingkan dengan skenario saat ini [16]. Meskipun
mengesankan dalam sesi pelatihan, dana alat yang mungkin untuk
meningkatkan identifikasi awal perdarahan abnormal, implementasi
ke dalam praktek klinis dan penilaian terhadap hasil standar, seperti
penurunan hemoglobin, belum dilakukan. Dalam penelitian lain
simulasi skenario PPH dilakukan dengan volume darah buatan mulai
420-2.280 ml [19]. Kesalahan rata-rata dalam mengidentifikasi
volume dengan estimasi visual adalah 34%;keduanya over-dan
meremehkan terjadinya kehilangan darah. Ketika penyeka dan sprei
ditimbang menggunakan teknik pengurangan gravimetri sederhana
menggunakan timbangan berat yang ditemukan di ruang bersalin,
kesalahan.

Tabel 2
Penilaian Resiko Untuk PPH

Kondisi untuk penilaian resiko intervensi

antenatal
Plasenta previa dan plasenta akreta Pengobatan
anemia ibu
Penyiapan sesar sebelumnya atau Diagnosa plasenta
abnormal
riwayat miomektomi sebelumnya
Penolakan transfusi darah Perencanaan tim
lanjutan
Gangguan pendarahan atau terapi Koordinasi
perawatan multidisipliner
antikoagulasi saat ini
Signifikan morbiditas kardiopulmoner Manajemen
koagulasiprapengiriman

Adapted from Fleischer A, Meirowitz N. Care bundles for

management of
obstetrical hemorrhage: Semin Perinatol. 2016; 40: 99e108.
Pengukuran dalam volume EBL hanya 3% [19]. Video animasi dari
teknik ini
tersedia dari situs web AWHONN [20]. Setelah mengadopsi
pengukuran gravimetrik kehilangan darah, penurunan hemoglobin
berkolerasi dengan kehilangan darah yang diukur saat melahirkan (r-
0,8) ketika kehilangan darah lebih besar dari 1500 ml, menunjukkan
bahwa pendekatan ini layak dan praktis dalam praktek klinis. [19]
Penelitian simulasi dalam pengaturan obstetrik telah
ditunjukkan untuk
meningkatkan keselamatan ibu dan neonatus [21,22]. Pelatihan khusus
dalam
PPH telah ditunjukkan untuk meningkatkan kepatuhan terhadap
pedoman dan
komunikasi dan efktif di antara beragam pengaturan dan jenis
oenyedia, termasuk
non-akademik pusat, bidan dan dalam pengaturan sumber daya rendah
dimana ibu
dapat dihadiri oleh petugas medis [23]. Pentingnya pelatihan
multidisiplin telah
ditekankan selama implementasi protokol standar untuk pengelolaan.
Pedoman
PPH [14].

Panduan
Banyak pedoman nasional untuk pengelolaan PPH ada.
Meskipun mereka berbeda dalam jumlah aspek, beberapa konsep
dasar umum untuk mayoritas harus diperhatikan. Organisasi
Kesehatan Dunia (WHO) panduan, edisi 2012, berdiri sebagai
dokumen konsensus yang dirumuskan oleh internasional komite
dengan perwakilan dari negara-negara dengan sumber daya rendah,
menengah dan tinggi. Salah satu kekuatannya adalah organisasinya
menjadi bagian praktis: pencegahan, perawatan dan perawatan. Ini
memiliki 31 bukti berbasis rekomendasi [24]. Pembaruan diharapkan
pada tahun 2017.
Di AS, panduan konsensus nasional yang sangat praktis telah
diterbitkan. Langkah pertama fokus pada sumber daya kelembagaan
yang tersedia, dengan penekanan pada penilaian risiko rutin dan
kuantifikasi kehilangan darah. Langkah kedua berfokus pada
komunikasi dengan pasien pendarahan dan respons
terhadapnyaperdarahan menggunakan protokol standar. Dari catatan,
dukungan keluarga dan staf ditekankan dalam dokumen. Langkah
terakhir meliputi pemantauan, evdan asi dan pembekalan rutin, dan
analisis yang serius acara dengan tujuan belajar dan meningkatkan
perawatan masa depan [25].
Di Inggris, 'Pedoman top-hijau RCOG No. 52'
membahas tentang PPH secara luas dan komprehensif cara
berdasarkan bukti yang dipublikasikan dan hasil Pertanyaan Rahasia
ke Maternal dan Kesehatan Anak, yang meringkas
laporan rinci tentang kasus kematian ibu [4,6]. Detail ini memberi
sebuah nilai tambah untuk analisis hasil dan pentingnya peningkatan
berkelanjutan. Selain itu, Panduan menyediakan alat intervensi dan
menyoroti manajemen anestesi dan pengakuan untuk unit perawatan
ketergantungan tinggi atau intensif. Aspek-aspek perawatan ini jarang
disebutkan dalam PPH lainnya pedoman [4]. The Association of
Anesthetists of Great Britain dan Irlandia Consensus Guidelines on
penggunaan komponen darah dan darah menyoroti pentingnya
pengenalan dini dan pengobatan koagulopati dan merekomendasikan
point-of- care (POC) pengujian nilai-nilai laboratoriumkritidan
penilaian koagulasi [26]. Panduan ini juga mencatat pentingnya
pemberian awal plasma, fibrinogen dan asam traneksamat (TXA) [26].
Pedoman Eropa pada perdarahan peri-operatif parah termasuk
referensi penting untuk PPH [27]. Ditulis pada 2013, ini menyoroti
peran tes POC sebagai panduan untuk pengobatan dan yang penting
llkontribusi hipofibrinogenemia terhadap perdarahan obstetrik dan
dengan demikian kebutuhan awal lpenggantian fibrinogen (nilai
ambang: 2 g / L). Selain itu, itu termasuk bagian tentang pra- dan
pengobatan pasca- natal anemia dengan besi intravena [27]. Edisi baru
sedang dalam peninjauan dan direncanakan akan diterbitkan pada
tahun 2017. Di Prancis, pedoman terbaru diterbitkan pada tahun 2016
oleh tim multidisiplin besar termasuk ahli obstetri, ahli anestesi, ahli
epidemiologi, dan hematolog, meskipun pedomannya berfokus pada
perawatan obstetri daripada anestesi. Kekuatan mereka adalah gradasi
dari perfor (<30 min, >30 min) diferensiasi antara PPP primer dan
sekunder, dan haemorrhage setelah persalinan pervaginam dan selama
dan setelah kelahiran caesar. Algoritma dengan yang ditentukan
tindakan disarankan, dan pedoman khusus untuk perawatan pasien
dengan anomali plasenta danklarifikasi pada saat transfer pasien ke
tingkat perawatan lain disertakan [28].
 Sbuah tinjauan sistematis kualitatif yang baru-baru ini
diterbitkan meringkas pedoman untuk pengobatan PPH dari organisasi
profesional di negara-negara sumber daya tinggi [29]. Para penulis
menganalisis pro dan kontra dari setiap pedoman, termasuk
ketidakkonsistenan antara pedoman obstetri dan non-obstetrik.
Ketidakkonsistenan ini dapat berdampak negatif pada perawatan yang
tepat dari PPH. Para penulis berpendapat bahwa analisis bukti standar,
penilaian efektivitas biaya intervensi dan panduan apakah pedoman
untuk perdarahan non-obstetrik harus diekstrapolasikan ke obstetri
perdarahan akan sangat membantu. Akhirnya, penulis juga mencatat
pentingnya konflik kepentingan
dan pembaruan teratur pedoman dalam pengembangan pedoman [29].

Etiologi perdarahan obstetrik mayor (MOH)

Atonia uterus dan trauma selama persalinan caesar atau setelah
kelahiran vagina mencapai 80% dari Depkes.Mengidentifikasi
penyebab perdarahan lainnya, bagaimanapun, adalah suatu hal penting
karena dapat mempengaruhi pengobatan. Peraturan dari 4 T&#39;s
adalah menggunakan banyak pneumonic (Tone, Trauma, Tissue and
Thrombin) [30]

Tugas beresiko
Stratifikasi risiko PPH harus dimulai sebelum pengiriman untuk
merencanakan lokasi dan jenis pengiriman.Meskipun banyak wanita
dengan perdarahan tidak memiliki faktor risiko yang dapat
diidentifikasi, stratifikasi risiko PPHmemungkinkan strategi dan terapi
pencegahan yang ditargetkan. Contohnya adalah pengobatan maternal
antepartumanemia dan diagnosis abrupsi plasenta. Contoh alat
penilaian risiko ditunjukkan pada Tabel 3.

Faktor risiko antepartum yang paling umum adalah plasenta previa,

plasenta akreta, operasi caesar sebelumnyapersalinan dengan sayatan
uterus klasik, riwayat miomektomi, penolakan transfusi darah,
arusterapeutik anti-koagulasi, dan adanya penyakit hematologis yang
signifikan (keturunan ataugangguan koagulasi didapat) dan / atau
komorbid kardiopulmonal. Di hadapan satu atau lebihfaktor-faktor
risiko ini, komunikasi di antara anggota tim multidisiplin sebelum
pengiriman sangat pentinguntuk hasil yang baik [31-33].

Mekanisme utama hemostasis setelah persalinan adalah kontraksi

uterus; dengan demikian, atonia uterus adalahpenyumbang penting
untuk PPH. Faktor risiko untuk atonia uteri termasuk usia ibu lanjut,
induksipersalinan, kelahiran caesar, augmentasi oksitosin persalinan,
persalinan lama, terjal persalinan, makrosomia janin, kehamilan
multipel, multiparitas, polihidramnion dan korioamnionitis [33].

Agent Uterotenik

Karena atonia adalah penyebab PPH yang paling umum,

pengukuran ini pertama biasanya berfokus pada peningkatan tonus
uterus. Langkah-langkah ini termasuk penghilangan fragmen plasenta
retensi, pijat uterus dan kompresi bimanual, dan penggunaan bersama
dari agen uterotenika. Optimasi, persiapan, penggunaan sumber daya
yang rasional dan protokol meningkatkan hasil pada pasien dengan
atonia uterus.

Oksitosin adalah obat yang paling umum digunakan dalam

pengobatan MOH. Dosis yang dianjurkan bervariasai antara institusi,
tetapi penggunaanya dikaitkan denga vasodilatasi, peningkatan curah
jantung, takikardia dan hipotensi, terutama ketika diberikan sebagai
bolus. Iskemia miokard yang terkait dengan penggunaanya telah
didokumentasikan.

Dengan demikian, pemberian oksitosin yang cepat harus

dihindari. Jika tonus uterus tidak memadai, oksitosin tambahan dapat
diberikan melalui infus. Carbetocin adalah analog oksitosin kerja
panjang yang tampaknya tidak memberikan manfaat tambahan untuk
oksitosin dalam al pencegahan atau pengobatan PPH tetapi jauh lebih
mahal. Alkaloid ergot dapat diberikan sebagai obat intramuskular
dengan oksitosin sebagai antibiotik uterus lini pertama atau sendiri
sebagai pengobatan lini kedua ( misalnya metilergonovin 0,2 mg)
obat-obatan ini menyebabkan vasokontriksi intens karena stimulasi
sdregenik dan relatif kontraindikasi pada pasien dengan hipertensi,
preeklampsia, penyakit jantung iskemik atau hipertensi pulmonal.

Tabel 3.
Disarankan indikasi untuk penggunaan TXA profilaksis untuk
persalinan

Pasien menolak produk darah dengan faktor risiko untuk pasin PPH

Pharmacologically anti-koagulasi

Pasien dengan risiko signifikan untuk PPP besar. Plasenta previa /

akreta.

Jika methylergonovine tidak efektif atau kontraindikasi, obat yang

tersedia berikutnya adalah carboprost atau prostaglandin lainnya
(misoprostol). Obat ini disuntikkan secara intramuskular dengan dosis
0,25mg dan dapat diulang setiap 15-30 menit, hingga dosis maksimum
2mg. Hal ini kontraindikasi pad wanita dengan asma karena dapat
menyebabkan bronkospasme. Misoprostol dapat diberikan secara
sublingual, oral, melalui vagina atau rektal. Dosis umu adalah 600-
1000mcg. Efek samping termasuk demam, menggigil, mual, muntah
dan diare. Sebuah metaanalisis 2014 menyimpulkan bahwa
menambahkan misoprostol ke oxytocin untuk pengobatan PPH tidak
meningkatkan hasil.

Tindakan Bedah

Tamponade uterus

Selama beberapa dekade, model yang berbeda dari tamponade uterus

dengan kateter balon hidrostatik telah digunakan dengan tingkat
keberhasilan yang tinggi untuk mengendalikan perdarahan, terutama
pada uterus atonic (misalnya kateter Foley, balon Bakri dan
Sengstaken Blakemore tube). Penggunaannya terkadang didahului
oleh ‘tes tamponade’ yang menilai kontrol PPH setelah memasukkan
perangkat tamponade. Jika PPH berlanjut setelah menggembungkan
balon, laparotomi diindikasikan. Lamanya waktu alat tamponade
balon harus tetap berada di uterus tidak diketahui, dan pendarahan
dapat terjadi kembali ketika kempis.

Jahitan uterus hemostatik

Jahitan B-Lynch, yang dijelaskan pada tahun 1997, telah berhasil

digunakan untuk mengobati atonia uteri. Laparotomi diperlukan untuk
menempatkan jahitan; Oleh karena itu, penggunaannya sangat cocok
untuk pengobatan atonia uterus dalam pengaturan kelahiran caesar.
Pada tahun 2002, pendekatan yang disederhanakan, jahitan Hayman,
yang tidak memerlukan laparotomi diusulkan. Kedua teknik
mengurangi kebutuhan untuk histerektomi dan mengontrol
perdarahan. Meskipun komplikasi jarang terjadi, endometritis dan
sebagian nekrosis uterus telah dilaporkan.

Histerektomi

Histerektomi mungkin diperlukan dalam kasus ruptur uteri atau

plasenta akreta, percreta dan increta atau dalam kasus di mana
tindakan lain tidak efektif. Kompresi Aorta mungkin merupakan
tindakan darurat, yang diterapkan oleh asisten, sebagai ukuran
sementara sambil menunggu bantuan dan untuk memberikan waktu
untuk tindakan resusitasi.
Ligasi arteri iliaka interna

Ligasi arteri iliaka internal dapat dipertimbangkan jika pemeliharaan

kesuburan merupakan suatu pertimbangan, meskipun tingkat
keberhasilannya hanya 50% dan biasanya memerlukan ahli bedah
yang berpengalaman (misalnya oncogynaecologists, ahli bedah
vaskular). Ini dapat digunakan sebagai tindakan pencegahan atau
setelah histerektomi dengan perdarahan persisten. Keberhasilan teknik
bedah hemostatik yang dilaporkan untuk mengendalikan perdarahan
sangat bervariasi, dan dalam praktek sehari-hari, tindakan ini mungkin
tidak mudah diterapkan. Dalam survei Perancis, dilaporkan bahwa
18% dari dokter kandungan tidak dilatih untuk keadaan darurat
obstetrik bedah dan 47% tidak memiliki pelatihan yang cukup untuk
melakukan histerektomi peri-partum.

Radiologi intervensional

Dalam beberapa tahun terakhir, embolisasi arteri telah menjadi

pengobatan standar untuk menghindari histerektomi dan menjaga
kesuburan. Keberhasilan prosedur ini adalah lebih dari 80%, dengan
tingkat komplikasi di bawah 10%. Dalam beberapa kasus berisiko
tinggi dengan plasenta akreta atau percreta, balon intra-arterial
profilaksis miliki telah ditempatkan (di iliaka iliaka atau arteri iliaka
internal) dengan tujuan untuk menggunakannya setelahnya 112 R.
Collis, E. Guasch / Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology
31 (2017) 107e124 pengiriman jika perlu. Penggunaan oklusi balon
intra-arterial mungkin tidak berguna dalam semua kasus karena variasi
anatomi suplai darah ke uterus [42e44].

Menempatkan balon intra-aorta profilaktik, tepat di bawah arteri

ginjal, sepenuhnya menghalangi darah mengalir ke area panggul.
Komplikasi segera dan lanjut termasuk trombosis, iskemia, nekrosis
kerusakan kandung kemih dan neurologis. Komplikasi paling umum
setelah oklusi arteri adalah trombosis arteri, meskipun prognosisnya
baik dengan diagnosis dan pengobatan dini. Ischaemiareperfusion
cedera, diseksi vaskular atau ruptur juga dapat terjadi. Hipertensi
sering terjadi setelahnya Oklusi aorta, terutama jika inflasi balon tiba-
tiba. Direkomendasikan agar inflasi dilakukan perlahan (1,5 mL / s)
[43,44].

Penggunaan oklusi intravascular devisa atau embolisasi untuk

pengobatan PPH membutuhkan apasien yang secara hemodinamik
stabil dan berhasil diresusitasi disamping ketersediaansumber daya
teknis dan manusia yang diperlukan. Tidak semua rumah sakit mampu
dengan mudah menyediakan intervensilayanan radiologi; dengan
demikian, peran prosedur ini dalam pengobatan PPH masih belum
jelas, dan strategi pengobatan alternatif sedang dicari [42,44].

Gangguan hemostatik

Ibu mengalami peningkatan semua faktor pro-koagulan kecuali faktor

XI. Peningkatan konsentrasi fibrinogen terutama ditandai (nilai-nilai
hamil biasanya berkisar 4-6 g / L, sedangkan nilai-nilai tidak hamil
berkisar 2-4 g / L). Konsentrasi faktor von Willebrand dan FVIII
meningkat sebesar 100%. Perubahan ini tercermin dalam waktu
protrombin lebih pendek (PT) dan waktu tromboplastik parsial
teraktivasi (aPTT) dan peningkatan kekakuan bekuan maksimum
dalam pengujian viskoelastik. Konsentrasi anti-koagulan alami seperti
protein S turun, berkontribusi pada kehamilan prothrombotic.
Perubahan dalam sistem koagulasi berkontribusi pada peningkatan
risiko penyakit thromboemboli tetapi dapat melindungi wanita dari
PPH.

Meskipun strategi untuk mengobati koagulopati yang terkait dengan

MOH secara tradisional menggunakan rasio tetap formula RBC dan
FFP selama PPH, ada semakin banyak bukti bahwa gangguan
hemostatik yang terkait dengan perdarahan pada populasi yang hamil
berbeda dari perdarahan yang diinduksi trauma. Meskipun pedoman
saat ini tidak melakukannya, strategi untuk manajemen PPH harus
mempertimbangkan titik awal prothrombotik pada wanita hamil dan
membedakan antara penyebab perdarahan obstetrik yang berbeda .

Saat ini ada perbedaan pendapat: di AS, protokol PPH yang

baru-baru ini diterbitkan mendukung penggunaan awal dari formulaic
plasma dan UK Royal College of Obstetricians dan Gynecologist
(RCOG) pedoman Green-top menganjurkan penggunaan plasma / sel
darah merah formulaic ( RBC) jika studi pembekuan tidak tersedia. Di
beberapa bagian Eropa, konsentrat faktor telah menjadi populer, dan
beberapa rumah sakit sekarang hanya menggunakan produk darah jika
diindikasikan oleh pengujian POC. Namun demikian, semakin banyak
bukti bahwa pendekatan khusus PPH harus diadopsi.
 Dalam kelompok besar berturut-turut, di mana studi pembekuan
rutin dilakukan, PT dan aPTT tetap normal pada kebanyakan pasien
sampai EBL mencapai 4.5e5 L. Dengan demikian, baik tes ini tidak
sensitif terhadap kegagalan koagulasi dalam keadaan ini atau jalur
intrinsik dan ekstrinsik koagulasi tetap utuh. Sebaliknya, titik terendah
konsentrasi fibrinogen secara langsung berkaitan dengan EBL dan
konsentrasi fibrinogen turun di bawah kisaran normal untuk
kehamilan jauh sebelum perpanjangan PT dan aPTT dicatat.

Jenis, kehebatan dan kecepatan onset coagulopathy tampaknya

bervariasi dengan etiologi PPH. Atonia uterus dan trauma saluran
bedah dan genital sering dikaitkan dengan tidak ada koagulopati yang
signifikan, bahkan dengan kehilangan darah yang relatif besar,
sedangkan pada pengaturan abrupsi plasenta, koagulopati sering
terjadi. Perbedaan-perbedaan ini juga dapat dilihat dalam penelitian
dari wanita yang membutuhkan setidaknya delapan unit RBC
dikemas. Meskipun secara keseluruhan, 80% dari PPH terkait dengan
atoni dan trauma, dalam penelitian ini, hanya 50% dari kasus
perdarahan yang dikaitkan dengan penyebab ini dan penyebab yang
kurang umum dari perdarahan, seperti abrupsi dan plasenta akreta,
lebih diwakili.

Gangguan koagulasi yang mendasari selama PPH tampaknya

memiliki dua etiologi awal yang berbeda. Kebanyakan PPH
disebabkan oleh atonia dan trauma, dan jika intervensi awal untuk
mengontrol perdarahan tertunda atau gagal, koagulopati yang paling
sering dilusi dapat berevolusi.
 Sebaliknya, abrupsi plasenta dapat dikaitkan dengan
koagulopati konsumtif berat dan cepat yang ditandai dengan
hipofibrinogenemia dan trombositopenia; defisiensi utama pada faktor
lain pada awalnya tidak diamati. Dalam pengaturan ini, tingkat
keparahan gangguan hemostatik mungkin parah meskipun kehilangan
darah awal minimal. Embolus cairan amniotik (AFE) berhubungan
dengan koagulasi intravaskular diseminata berat dan cepat (DIC)
dengan pembentukan mikro-emboli luas.

Dalam kelompok pasien yang perdarahannya disebabkan oleh

atonia uterus, trauma genital dan bedah, dan retensi atau plasenta yang
melekat, koagulasi dinilai ketika EBL antara 1000 dan 1500 Ml.
Konsentrasi fibrinogen rata-rata adalah 3,9 g / L, dan PT dan aPTT
normal di 98,4% dan 98% dari kasus, masing-masing. Sebaliknya,
selama periode pengenalan awal perdarahan dari abrupsi plasenta,
fibrinogen rata-rata lebih rendah pada 2,2 g / L, tetapi PT dan aPT
normal dalam semua kasus. Temuan ini menunjukkan bahwa etiologi
berbeda memiliki efek variabel pada konsentrasi fibrinogen tetapi
tidak faktor koagulasi lainnya. Charbit et al. pasien diklasifikasikan
menjadi kelompok PPH berat atau non-berat dan menemukan bahwa
satu-satunya perbedaan dalam tes koagulasi adalah kadar fibrinogen,
sedangkan aPTT dan INR adalah serupa dan umumnya sedikit
berubah selama perdarahan.

Sebuah koagulopati dilusional berkembang sekunder untuk

resusitasi ketika faktor koagulasi digantikan oleh solusi kristaloid.
Pengenceran yang dihasilkan dari semua faktor koagulasi
mempengaruhi pembentukan thrombin dan menyebabkan penurunan
fibrinogen dan mempengaruhi kekuatan bekuan. Penggunaan larutan
koloid, terutama pati hidroksietil, dapat lebih mengganggu kekuatan
gumpalan fibrin. Efek negatif ini pada koagulasi telah menyebabkan
penurunan dalam penggunaan koloid berbasis pati selama resusitasi
volume pada perdarahan obstetrik dan non-obstetrik.

Konsumsi yang sebenarnya jarang terjadi pada perdarahan

obstetrik dan hasil dari aktivasi koagulasi yang tidak diregulasi dan
penurunan faktor koagulasi, terutama fibrinogen dan trombosit.
Meskipun PPH umumnya dianggap terkait dengan DIC, DIC,
sebagaimana didefinisikan oleh kriteria internasional, jarang terjadi.
Koagulopati konsumtif yang dijelaskan dalam PPH tampaknya
dilokalisasi ke dasar plasenta dan disebabkan oleh konsumsi lokal
faktor koagulasi dalam bekuan uterus. Contoh paling khas dari hal ini
adalah perdarahan tersembunyi antara plasenta dan uterus yang terjadi
pada pengaturan abrupsi plasenta. Ini juga dapat terjadi dengan
bekuan darah yang dipertahankan terkait dengan produk konsepsi dan
atonia uterus yang dipertahankan. DIC yang sesungguhnya terlihat
dengan AFE; dalam beberapa kasus preeklampsia berat atau
hemolisis, peningkatan enzim hati, sindrom trombosit rendah; sepsis
dan, kadang-kadang, dengan kasus abrupsi plasental yang paling
berat. Konsumsi menyebabkan tingkat faktor koagulasi yang sangat
rendah, terutama fibrinogen, lebih awal dari yang akan terjadi hanya
dengan hemodilusi. Aktivasi lokal dari sistem fibrinolitik pada saat
persalinan berkontribusi terhadap penurunan pembentukan bekuan
stabil, dan perdarahan yang sedang berlangsung dengan cepat
diperburuk oleh pengenceran faktor koagulasi dengan risiko
perdarahan katastropik.

Peran fibrinogen dalam PPH

Sejak publikasi penelitian menilai hubungan antara PPH dan

tingkat fibrinogen, minat telah difokuskan pada fibrinogen baik
sebagai biomarker untuk membantu dokter memprediksi wanita yang
paling berisiko mengalami kemajuan dari PPH sedang sampai berat
dan kemungkinan menggunakan fibrinogen sebagai modalitas
terapeutik selama PPH.

Charbit et al. menunjukkan bahwa pada wanita yang direkrut

pada saat uterotonika garis kedua diberikan untuk atonia uterus
persisten, fibrinogen &lt;2 g / L memiliki nilai prediktif positif 100%
untuk pengembangan ke PPH berat, sedangkan fibrinogen&gt; 4 g / L
memiliki nilai prediksi negatif sebesar 79%. Dalam analisis sekunder,
Cortet et al. menemukan hasil yang serupa, meskipun penelitian ini
tidak melibatkan wanita dengan perdarahan bedah atau persalinan
caesar. Gayat et al. melaporkan bahwa fibrinogen 2 g / L, dinilai rata-
rata 4 jam setelah dimulainya PPH, adalah prediktor independen dari
perkembangan ke kebutuhan untuk prosedur invasif, termasuk ligasi
arteri iliaka, histerektomi dan masuk ke perawatan intensif tingkat 3.
Poujade et al. menemukan bahwa fibrinogen adalah prediktor
independen dari embolisasi arteri yang sukses; rerata fibrinogen (SD)
dalam kelompok yang berhasil adalah 2,89 (1,32) g / L dibandingkan
dengan 1,79 (0,9) g / dL pada kelompok yang tidak berhasil. Dalam
penelitian kelompok prospektif berturut-turut, fibrinogen pertama
dinilai ketika perkiraan kehilangan darah sekitar 1 L; konsentrasi
fibrinogen <3 g / L, dan terutama <2 g / L, dikaitkan dengan
perkembangan ke volume yang lebih besar dan perdarahan yang lebih
lama, tingkat yang lebih tinggi dari RBC dan transfusi plasma, dan
lebih lama tinggal di perawatan ketergantungan tinggi.
Hipofibrinogenemia lebih sering terjadi dengan etiologi tertentu
seperti abrupsi dan jarang dengan trauma bedah; Namun,
hipofibrinogenemia yang terkait dengan setiap etiologi pendarahan
memprediksi perlunya transfusi besar pada derajat yang sama.
Singkatnya, tingkat fibrinogen <3 g / L, dan terutama <2 g / L, pada
fase awal PPH dikaitkan dengan pengembangan menjadi PPH mayor,
sedangkan fibrinogen < 4 g / L tidak. Temuan ini didukung oleh audit
retrospektif. Penelitian-penelitian ini sangat menyarankan bahwa pada
perdarahan dini, fibrinogen adalah biomarker yang baik untuk
memprediksi perkembangan PPH mayor ke MOH.

Mungkin, pengamatan yang paling luar biasa ketika

mempertimbangkan gangguan hemostatik selama PPP adalah bahwa
kegagalan hemostatik jarang terjadi pada penelitian yang disebutkan
sebelumnya. Jika alas an bahwa fibrinogen < 2 g / L dengan aPTT /
PT normal memadai untuk hemostasis, maka fibrinogen <2 g / L
ditemukan pada hanya 9/128 (7%) pasien dalam penelitian oleh
Charbit et al. dan hanya 3% dalam hal itu oleh de Lloyd et al .
Temuan ini bertentangan dengan pandangan umum bahwa kegagalan
koagulasi selama PPP adalah umum dan tidak mendukung terapi
plasma agresif awal yang didukung oleh pedoman dan algoritme PPH
saat ini.

Darah dan produk darah pengganti pendarahan pasca persalinan

Sel darah merah

Pemicu transfusi optimal untuk anemia akut setelah pendarahan

pasca melahirkan belum ditentukan, meskipun saat ini pedoman
merekomendasikan transfusi hemoglobin berkonsentrasi 70e80 g/L.
Hal ini juga mengakui bahwa pada saat pendarahan di pasca
melahirkan, sang ibu dapat mengalami hemokonsentrasi, rekomendasi
di United Kingdom terakhir yang menanyakan bahwa POC pengujian
hemoglobin atau hematokrit harus digunakan dengan hati-hati dalam
pengaturan akut dan sering diulang tergantung pada situasi klinis [6].
Penggunaan laktat sebagai penanda resusitasi yang memadai belum
dinilai selama pendarahan pasca persalinan, tetapi ekstrapolasi dari
literatur trauma dan perawatan intensif menunjukkan bahwa ini adalah
panduan yang dapat berguna untuk resusitasi [64].

Percobaan WOMB dibandingkan dengan transfusi RBC non-

restriktif kebijakan (batas hemoglobin 89 g / L) pada wanita pasca
persalinan yang stabil tetapi anemia akut; ada sedikit perbedaan dalam
hasil menggunakan kuesioner kualitas hidup tiap kelompok [65].
Analisis post-hoc menemukan bahwa wanita dengan perdarahan
volume yang lebih besar, atau mereka dengan gestasi kembar, lebih
mungkin membutuhkan readmission untuk transfusi RBC [66];
Namun, dari keseluruhannya adalah bahwa dalam populasi bersalin,
sebagian besar wanita dapat mengatasi anemia yang cukup besar.
Sel penyelamat

Sel penyelamatan adalah cara mengumpulkan darah pasien yang

hilang selama atau setelah operasi, atau setelah pencucian dan
penyaringan, dengan cara sel darah merah autolog yang terkonsentrasi
akan dimasukkan kembali ke pasien. Penggunaannya mengurangi
kebutuhan akan transfusi alogenik RBC dan mengurangi risiko yang
terkait dengan transfusi alogenik. Ini juga dapat diterima oleh pasien
yang menolak transfusi darah alogenik. Pendarahan harus substansial
sehingga sejumlah besar darah dapat dikumpulkan dan diinfuskan
kembali. Karena kehilangan darah yang besar tidak selalu dapat
diprediksi, juga tidak dapat diperkirakan sel penyelamatan dapat
bermanfaat. [67,68].

Penyelamatan darah intra-operatif dalam kebidanan diterima

dengan baik, dan kekhawatiran bahwa darah yang diselamatkan
terkontaminasi dengan sel janin dan cairan amnion belum lahir [69].
Beberapa pedoman, seperti yang dari National Institute of Clinical
Excellence Inggris (NICE) [70], merekomendasikan penggunaannya
dalam MOH. Pedoman Eropa untuk perdarahan masif operatif seperti
berikut: 'Penyerapan darah perioperatif dalam obstetri ditoleransi
dengan baik, mempertimbangkan tindakan pencegahan yang
diperlukan untuk isoimunisasi Rh' (rekomendasi Grade C) [27]. Selain
itu, 'Kami menyarankan bahwa penggunaan pemulihan perioperatif
selama operasi caesar, ini dapat mengurangi kebutuhan akan darah
dan rumah sakit yang homolog' (Kelas 2B) [27]. Percobaan SALVO
dirancang untuk menilai efektivitas biaya dan penerapan teknik
selama persalinan caesar elektif dan darurat [71]. Rekrutmen untuk
penelitian selesai, dan hasilnya ditunggu. Dengan data historis,
kemungkinan bahwa perangkat hanya akan hemat biaya selama
persalinan caesar dengan kemungkinan perdarahan yang tinggi
(reinfusi setidaknya dua atau tiga unit RBC autologus). Biaya transfusi
dan risiko saat ini dari transfusi alogenik harus dibandingkan dengan
yang dari bahan habis pakai, tenaga teknis dan waktu yang terkait
dengan penggunaan sel penyelamatan. Meskipun penyelamatan sel
telah diterima ke dalam praktik utama selama kelahiran sesar, studi
penggunaannya selama dan setelah persalinan vagina terbatas pada
sejumlah kecil laporan kasus [72].

Plasma

Kontroversi besar saat ini dalam manajemen perdarahan

obstetrik adalah transfusi plasma. Atas dasar pedoman, yang
merekomendasi melalui perawatan protocolised, dan kebiasaan dan
praktek, banyak pusat, terutama di AS dan Inggris, telah
mengadopsi rumus protokol untuk pengelolaan perdarahan
obstetrik. Sel darah merah: rasio plasma 1: 1 atau rasio tetap lainnya
telah digunakan; memang, beberapa menganjurkan penambahan
trombosit dalam 1: 1: 1 sel merah: plasma: rasio trombosit. Produk-
produk ini sering dikeluarkan oleh bank darah sebagai 'paket
kejutan', dan rasionalnya adalah mempertahankan pembentukan
thrombin dan fibrinogen dengan penggantian faktor koagulasi
sedini mungkin [49,50].
 Kerugian 'paket kejutan' yang tidak terpantau adalah bahwa
sebagian besar wanita akan memiliki koagulasi dan trombosit yang
benar-benar normal pada saat pemberian karena sangat sedikit
wanita, bahkan dengan EBL lebih besar dari 2500 mL, memiliki
pembekuan abnormal [18,51,53]. Plasma yang disumbangkan oleh
donor tidak hamil memiliki konsentrasi fibrinogen rata-rata 2 g / L.
Jika plasma diberikan lebih awal, tanpa pengetahuan tentang aPTT,
PT dan kadar fibrinogen, itu akan mengencerkan fibrinogen dan
faktor-faktor lain seperti FVIII dan faktor von Willebrand pada
kebanyakan pasien [73]. Meskipun pemberian larutan kristaloid
atau koloid mengencerkan faktor-faktor ini lebih cepat, ada bukti
dari populasi non-obstetri bahwa pemberian produk darah yang
tidak perlu menyebabkan bahaya dan harus dihindari [74]. Tak satu
pun dari rekomendasi transfusi plasma membedakan antara etiologi
yang mendasari perdarahan. Pemberian plasma empiris awal dapat
dibenarkan jika konsumsi substansial mungkin (misalnya plasental
abruption atau AFE) atau MOH diantisipasi (misalnya ruptur uterus
atau plasenta akreta) [75]. Dalam kebanyakan kasus yang
disebabkan oleh atonia uteri atau trauma traktus / traktus genitalis,
gangguan hemostatik jarang terjadi kecuali pengobatan tertunda,
dan transfusi plasma dini yang tidak dipantau semakin sulit untuk
dibenarkan.

Kriopresipitat

Kriopresipitat adalah produk plasma terkonsentrasi yang telah

dikumpulkan, direkomendasikan untuk memperoleh
hipofibrinogenemia untuk mempertahankan kadar fibrinogen di atas
1e1,5 g / L. Ini juga mengandung konsentrasi tinggi faktor VIII, faktor
von Willebrand dan faktor XIII, yang menjadi habis dengan kegagalan
hemostatik yang substansial. Kriopresipitat memiliki konsentrasi
fibrinogen sekitar 15 g / L, dan satu unit cryoprecipitate yang
dikumpulkan meningkatkan tingkat fibrinogen sekitar 0,5 g / L selama
PPH (meskipun tingkat peningkatannya sangat tergantung pada laju
perdarahan dan tingkat konsumsi). Meskipun penggunaannya tersebar
luas di AS, di beberapa negara Eropa telah ditarik dari penggunaan
klinis karena masalah keamanan seputar transfusi produk donor yang
dikumpulkan [76].

Trombosit

Pedoman yang diterima umum merekomendasikan bahwa jumlah

trombosit harus dijaga di atas 50 x 109 / L selama pendarahan pasca
persalinan yang sedang berlangsung; untuk mempertahankan level ini
selama perdarahan aktif, trombosit harus diinfuskan ketika jumlah
trombosit turun di bawah 75 x 109 / L [4]. Dalam analisis post hoc
transfusi trombosit dalam kelompok kohort perempuan yang
mengalami PPH, hanya 12 wanita dari 350 yang membutuhkan
transfusi trombosit. Tidak ada bukti adanya transfusi karena semua
wanita yang memiliki jumlah trombosit rendah dengan perdarahan
yang sedang berlangsung menerima transfusi. Faktor risiko untuk
membutuhkan transfusi trombosit adalah kehilangan darah> 4500 mL,
abrupsi plasenta dan trombositopenia pra-persalinan karena purpura
thrombocytopenia idiopatik, preeklampsia atau trombositopenia
kehamilan [77]. Protokol yang merekomendasikan RBC 1: 1: 1:
plasma: rasio transfusi trombosit [50] kemungkinan akan
menghasilkan transfusi trombosit ganda jauh di atas tingkat yang
direkomendasikan dan pada bukti saat ini, transfusi empiris tidak
dapat dibenarkan.

Faktor terkonsentrasi
Ada peningkatan minat yang besar seputar penggunaan
konsentrat faktor selama semua jenis perdarahan hebat. Meskipun
secara tradisional digunakan untuk mengobati kondisi bawaan
seperti hemofilia, penggunaannya dalam defisiensi yang diperoleh,
terutama yang terkait dengan trauma besar, sedang tumbuh. Mereka
menawarkan keuntungan dari koreksi cepat defisiensi faktor
spesifik, transportasi mudah oleh personil darurat, ketersediaan siap
tanpa kebutuhan untuk pencocokan silang dan peningkatan
keselamatan karena inaktivasi virus selama proses pembuatan
produk.

Konsentrat fibrinogen

Konsentrat fibrinogen telah digunakan untuk mengoreksi hipo fi

brinogenaemia selama PPH, meskipun ini merupakan penggunaan
produk yang tidak menggunakan label di banyak negara. Sangat
mudah untuk mencampur dan mengatur dalam situasi akut.
Meningkatkan kadar fibrinogen oleh 1 g / L membutuhkan sekitar 60
mg / kg fibrinogen, meskipun jika ada konsumsi atau pengenceran
yang sedang berlangsung, peningkatan yang lebih kecil akan
diharapkan.

Konsentrat protrombin kompleks

 Konsentrat prothrombin complex (PCC) mengandung faktor II,
IX dan X, dan kadang-kadang VII. Penggunaannya telah dijelaskan
selama PPH. Sebuah studi saat ini sedang menyelidiki peran mereka,
dalam kombinasi dengan konsentrasi fibrinogen, selama PPH berat.
PCC terkait dengan kejadian trombotik pada populasi non-obstetrik;
Oleh karena itu, karena kurangnya bukti saat ini yang mendukung
penggunaannya dalam PPH, administrasi mereka tidak dapat
direkomendasikan di luar pengaturan uji klinis.

Faktor rekombinan VIIa

Ada minat rFVIIa untuk mengobati PPH yang mengancam jiwa

atau untuk mencegah histerektomi, meskipun perusahaan manufaktur
rFVIIa tidak merekomendasikannya untuk indikasi ini. RCOG
menunjukkan bahwa rFVIIa dapat digunakan dalam menghadapi PPH
yang mengancam jiwa dan merekomendasikan bahwa kadar fibrinogin
seharusnya berada di atas 1 g / L dan jumlah trombosit di atas 20 109 /
L. Tidak ada data untuk mendukung atau menyanggah ini tingkat,
tetapi bukti tidak langsung menunjukkan bahwa konsentrasi
fibrinogen yang lebih tinggi dan jumlah trombosit diperlukan untuk
mewujudkan manfaat dari administrasi rFVIIa. NICE
merekomendasikan bahwa faktor koagulasi lain harus normal sebelum
mempertimbangkan administrasi rFVIIa. WHO menyatakan bahwa
tidak mungkin untuk menarik kesimpulan yang berarti dari literatur
saat ini (terutama penelitian retrospektif) dan uji klinis diperlukan.

Asam traneksamat
 TXA adalah analog lisin sintetis yang mengikat secara
kompetitif ke situs reseptor lisin pada plasminogen dan menghambat
konversi plasminogen menjadi plasmin. TXA mengurangi kehilangan
darah dan persyaratan transfusi setelah operasi besar dan mengurangi
kematian pada pasien trauma. Penggunaannya dalam PPH telah
kontroversial dengan beberapa mengadvokasi administrasi awal,
sedangkan yang lain melihat sedikit pembenaran untuk
penggunaannya. Dalam kondisi pembentukan thrombin yang tidak
stabil, jaringan fibrin yang dihasilkan lebih permeabel daripada
normal dan oleh karena itu lebih rentan terhadap fibrinolisis. Selama
persalinan, sintesis plasminogen activator inhibitor-2 (PAI-2) berhenti
dan bahwa aktivator plasminogen jaringan (tPA) meningkat dengan
cepat, menyebabkan fibrin dan degradasi fibrinogen.

Pedoman RCOG menyatakan bahwa ada pandangan konsensus

bahwa inhibitor fibrinolitik mungkin memiliki tempat dalam
pengelolaan perdarahan obstetrik meskipun diakui bahwa bukti itu
bertentangan. Pedoman WHO menyarankan uji coba TXA jika atonia
uteri persisten setelah pemberian agen uterotonika atau jika
perdarahan terjadi, setidaknya sebagian, pada trauma.

Dalam konteks PPH setelah persalinan per vagina, TXA secara

signifikan mengurangi kehilangan darah, durasi perdarahan dan
persyaratan transfusi dalam uji coba acak label terbuka yang
melibatkan 144 wanita. Ini juga mengurangi kehilangan darah selama
persalinan caesar. Penelitian WOMAN double-blinded bertujuan
untuk menyelidiki peran administrasi TXA di PPH awal. Ia telah
mengacak 20.000 wanita dengan kehilangan darah 500 mL ke TXA
atau plasebo; dua primer hasil adalah kematian dan histerektomi. Studi
ini telah selesai merekrut dan hasilnya ditunggu. Penelitian ini akan
memberikan informasi berharga tentang peran terapi TXA awal dalam
mengurangi perkembangan dari PPH ringan hingga berat. Saat ini,
administrasi TXA adalah rekomendasi 1B, dan penggunaannya
disetujui oleh beberapa masyarakat. Disarankan indikasi untuk
penggunaan profilaksis TXA untuk persalinan dirangkum dalam Tabel
3.

Pemantauan hemostasis selama PPH

Penggunaan empiris pemberian produk darah dengan rasio tetap

akan menyebabkan transfusi lebih dari produk darah, tetapi menunggu
hasil pengujian koagulasi berbasis laboratorium dapat menyebabkan
penundaan pengobatan dan hasil yang merugikan, terutama dalam
pengaturan cepat dan perdarahan terus menerus. Meskipun panduan
tertulis menyarankan penggunaan pemantauan koagulasi standar,
rekomendasi penggantian faktor koagulasi berdasarkan standar aPTT
dan pemantauan PT tidak didasarkan pada bukti klinis yang kuat.
Dengan demikian, NICE tidak pernah menerbitkan panduan lengkap
tentang nilai pengujian standar untuk memprediksi atau mengobati
perdarahan mayor.

Hemostasis tes Point-of- Care (POC)

 Karena penggunaan pengujian koagulasi konvensional sebagian
besar merupakan strategi yang tidak membantu, ada minat yang
meningkat pada pengujian viskoelastik POC selama dekade terakhir.
Meskipun teknologi telah

tersedia selama beberapa dekade, variabilitasnya yang tidak dapat

diandalkan dan

antar-pengguna telah membatasi pengenalannya ke dalam praktik

klinis. Masalah

utama lainnya termasuk kurangnya hubungan yang jelas antara output

mesin dan

parameter pengujian koagulasi standar, membuat perbandingan

langsung menjadi

sulit. Perangkat otomatis baru TEG® (Haemonetics Corp, Braintree,

MA, USA)

dan ROTEM® (Tem International GmbH, Munich, Jerman) telah

membuat

teknologi lebih mudah digunakan, dengan harapan bahwa variabilitas

akan

meningkat. Saat ini, bagaimanapun, bukti manfaat sangat terbatas

selama PPH.

NICE, Cochrane dan Health Technology Assessments menilai

bukti dan efektivitas biaya pengujian POC viskoelastik secara umum.
Area utama penelitian adalah bedah jantung di mana teknologi telah
terbukti menguntungkan dan hemat biaya dengan pengurangan RBC
dan transfusi plasma, kembali ke ruang operasi dan lama dirawat di
rumah sakit. Satu penelitian menunjukkan penurunan mortalitas 60
hari. Tes viskoelastik, khususnya TEG® dan ROTEM®, oleh karena
itu direkomendasikan dalam bedah jantung, tetapi NICE menyatakan
bahwa penggunaannya dalam PPH harus digunakan sebagai alat
penelitian.

Kedua mesin yang tersedia dapat melakukan beberapa tes

spesifik dari

kaskade pembekuan menggunakan faktor jaringan dan penghambatan

platelet,

meniru kaskade koagulasi intrinsik dan ekstrinsik dan konsentrasi

fibrinogen

Clauss. ROTEM-Sigma baru menggunakan teknologi cup dan pin

tradisional,

tetapi dalam cartridge otomatis tertutup. TEG-6 yang baru adalah yang
pertama

menggunakan teknik resonansi viskoelastis sebagai tes POC;

frekuensi tetap

dilewatkan melalui gumpalan yang mengarah ke resonansi, yang

diidentifikasi

dan dikonversi ke pembacaan TEG tradisional. Bekuan yang lebih

kuat memiliki
frekuensi resonansi yang lebih tinggi. Untuk semua pengujian
viskoelastik, waktu

yang dibutuhkan untuk memulai pembentukan bekuan mencerminkan

pembentukan thrombin, dan amplitudo output grafis melambangkan

kekuatan

gumpalan. Output dari TEG teraktivasi kaolin cepat mewakili

koagulasi global,

dan ROTEM-EXTEM serupa. Kedua produsen telah menambahkan

tes fibrinogen

(TEG fibrinogen fungsional dan FIBTEM-ROTEM), yang tampaknya

sangat

membantu selama manajemen PPH. Semua karya yang dipublikasikan

hingga saat

ini menyelidiki penilaian viskoelastik dari fungsi fibrinogen telah

menggunakan

ROTEM-EXTEM dan FIBTEM, meskipun tidak ada alasan mendasar

mengapa

TEG tidak boleh digunakan jika algoritma tersedia.

Meskipun algoritma ROTEM telah dikembangkan, penting

untuk

mengetahui bahwa tes POC fibrinogen adalah pengganti untuk tingkat

fibrinogen
Clauss tetapi tidak mengukur parameter yang sama; korelasi R2
terbaik antara

FIBTEM dan Clause fibrinogen adalah sekitar 0,68. Meskipun

demikian, ada

bukti yang sangat baik bahwa tes ROTEM® FIBTEM A5 (tersedia

dalam 10

menit) dapat digunakan sebagai pengganti untuk fibrinogen Clauss

selama PPH,

memberikan ukuran yang serupa kompetensi hemostatik. A FIBTEM

A5 15 mm

setara dengan konsentrasi fibrinogen sekitar 3 g / L, 10 mm sampai 2

g / L dan 6

mm sampai 1 g / L, meskipun dengan variabilitas sedang. Nilai

prediksi dari

kedua fibrinogen Clauss dan FIBTEM A5 keduanya memiliki kurva

karakteristik operasi di bawah-penerima- di bawah 0,85 untuk
kemajuan dari sedang sampai berat PPH.

Intervensi pemicu

Mallaiah et al. mengembangkan protokol berbasis ROTEM sebagai

metode

untuk secara cepat mengidentifikasi wanita yang faktor pembekuan

dan fibrinogen konsentrasi berada di atas ambang batas untuk
transfusi plasma, sehingga menahan transfusi plasma sampai ROTEM
menunjukkan hipofibrinogenemia. Tergantung pada laporan kasus
yang tampaknya menunjukkan manfaat dari konsentrat fibrinogen,
yang memiliki dasar ilmiah karena hasil prediksi maternal fibrinogen,
mereka menggantikan plasma untuk konsentrasi fibrinogen. Studi
Dampak ini hasil dibandingkan selama 1 tahun praktek standar
(ROTEM telah diperkenalkan, tapi ‘kejutan paket’ yang berisi empat
unit RBC dan empat dari plasma diberikan pada kebijaksanaan dokter
yang hadir) dengan hasil setelah pengenalan algoritma ROTEM
berdasarkan waktu bekuan EXTEM (CT) dan A5 tes FIBTEM
(konsentrasi fibrinogen <2,2 g / L atau FIBTEM <12 mm).

Plasma dirahasiakan kecuali CT diperpanjang, menunjukkan

defisiensi

pembekuan umum; Konsentrat fibrinogen diberikan untuk secara

khusus

mengobati defisiensi fibrinogen. Selama 2 tahun berikutnya, mereka

menunjukkan

pengurangan nyata dalam penggunaan plasma, terutama karena

konsentrat

fibrinogen digunakan sebagai pengganti. Yang penting, mereka juga

mampu

menunjukkan penurunan kejadian perdarahan besar (≥ 5 unit RBC),

tingkat

histerektomi darurat, penerimaan ICU dan transfusi terkait kelebihan

jantung,
menunjukkan bahwa kombinasi dari pemotongan FFP dan mengobati
fibrinogen

ibu rendah dengan fibrinogen konsentrat adalah layak dan aman.

Efektivitas biaya

juga ditunjukkan karena lebih sedikit wanita yang menerima produk

darah, dan

konsentrat fibrinogen hanya diberikan kepada sejumlah kecil wanita.

Beberapa

unit menggunakan TEG® dan melaporkan bahwa itu berkontribusi

pada

peningkatan perawatan klinis, tetapi data hasil belum dipublikasikan.

Jika pemberian plasma tidak logis karena diketahui bahwa

fibrinogen ibu

lebih besar dari pada plasma, apakah bermanfaat untuk memberikan

konsentrat

fibrinogen untuk meningkatkan fibrinogen ibu terhadap kehamilan

normal? Dalam sebuah penelitian yang memberikan konsentrasi
fibrinogen pada wanita

dengan PPH tanpa memeriksa konsentrasi fibrinogen maternal, tidak

ada

perbedaan antara konsentrat fibrinogen atau kelompok plasebo. Para

wanita,
seperti yang diperkirakan dari penelitian lain, jarang memiliki tingkat
fibrinogen

yang rendah; konsentrasi plasma rata-rata adalah 4 g / L. Dalam uji

coba OBS-1,

fibrinogen <3 g / L, dengan A5 FIBTEM dari <15 mm, dikaitkan

dengan

perdarahan volume yang lebih besar dan peningkatan kebutuhan untuk

RBC dan

transfusi plasma, tetapi hubungan ini lebih ditandai dengan tingkat

fibrinogen <2

g / L dan FIBTEM A5 yang sesuai &lt;12 mm. Titik intervensi 15 mm

menggunakan tes FIBTEM karena itu dipilih untuk uji coba OBS-2:
Wanita dengan PPH berkelanjutan secara acak menerima konsentrat
fibrinogen atau plasebo sebelum plasma. Hasil uji coba OBS-2
menunjukkan bahwa ambang batas pengobatan A5 FIBTEM 15 mm
(fibrinogen plasma 3 g / L) terlalu tinggi. Jumlah wanita yang sama
menerima produk darah pada kedua kelompok. Sebuah analisis sub
kelompok yang ditentukan sebelumnya dari A5 FIBTEM dari &lt;12
mm (fibrinogen plasma 2 g / L), bagaimanapun, perbaikan yang
disarankan, terutama pengurangan jumlah kehilangan darah yang
diukur setelah konsentrat fibrinogen diberikan dibandingkan dengan
plasebo. grup. Meskipun pertanyaan utama tentang nilai pemberian
konsentrat fibrinogen tidak dijawab secara pasti, hasilnya
menunjukkan dengan sedikit keraguan bahwa pemberian konsentrat
fibrinogen tidak menguntungkan bagi wanita dengan konsentrasi
fibrinogen > 2,2 g / L (>12 mm). Hasil ini konsisten dengan yang dari
Mallaiah et al. dan tentunya mendorong penelitian lebih lanjut;
hasilnya sangat menunjukkan bahwa fibrinogen plasma tinggi dalam
kehamilan adalah penyangga fisiologis daripada kebutuhan untuk
hemostasis. Pesan penting dari kelompok uji coba OBS-2 adalah

bahwa dari 653 wanita yang direkrut ke dalam penelitian dengan

kehilangan darah

1000-mL dan perdarahan yang sedang berlangsung, sekitar 20 dengan

FIBTEM

<12 mm kemungkinan mendapat manfaat dari pemberian produk

koagulasi.

Data ini sangat mendukung premis bahwa pemberian plasma

yang tidak

dipantau menghasilkan transfusi lebih dari produk darah tanpa

keuntungan bagi

kebanyakan wanita. Plasma yang disiapkan untuk transfusi memiliki

konsentrasi fibrinogen yang relatif rendah dan mungkin bukan produk
darah yang ideal untuk

meningkatkan fibrinogen plasma pada sejumlah kecil wanita dengan

tingkat

fibrinogen yang sangat rendah. Sampai saat ini, tidak ada studi PPH
komparatif
yang menilai manfaat pemberian kriopresipitat dini atau pemberian
konsentrat

fibrinogen, meskipun ini tampaknya lebih logis daripada pemberian

plasma.

Pengujian POC dan factor manusia

Identifikasi dini perdarahan dan kerja tim yang efektif adalah kunci
penting ketika mengelola PPH. Keuntungan utama dari pengujian
POC adalah bahwa tim obstetri dan anestesi dapat dengan cepat
mengidentifikasi apakah perdarahan memiliki penyebab obstetrik
murni (hasil tes normal) atau jika koagulasi abnormal berkontribusi
terhadap perdarahan. Dalam tinjauan komprehensif yang dilakukan
oleh NICE dan Ulasan Teknologi Kesehatan, hasil pasien dinilai tanpa
menjawab pertanyaan: ‘Mengapa pengujian POC mengurangi
penggunaan produk darah dan meningkatkan hasil, dibandingkan
dengan pengujian laboratorium standar?’ Pengamatan ini sangat
membingungkan karena tidak seperti di anestesi jantung dan area
klinis lainnya, tidak ada protokol standar, perangkat yang berbeda
memiliki output yang tidak dapat dibandingkan secara langsung satu
sama lain, tidak ada tes koagulasi standar dan tidak ada perangkat
pabrikan yang menunjukkan keunggulan dibandingkan yang lain.
Menargetkan penggunaan produk darah dapat mengurangi bahaya
iatrogenik dari transfusi yang tidak perlu, tetapi perubahan perilaku
yang terjadi ketika hasil uji koagulasi segera tersedia belum diselidiki.
Bukti anekdotal dalam praktek kebidanan menunjukkan bahwa jika
hasil koagulasi dikonfirmasi normal, dokter lebih menekankan pada
identifikasi penyebab fisik perdarahan, dengan fokus pada
pemantauan dan resusitasi yang tepat. Jika koagulopati diketahui
berkontribusi pada perdarahan, identifikasi cepat mengarah pada
pemberian awal produk darah yang tepat. Secara keseluruhan, ini
mendorong pendekatan yang lebih proaktif dan terlibat; Hasil POC
memungkinkan dokter untuk menargetkan penyebab spesifik
perdarahan; Selain itu, tes lebih relevan dan berguna dan oleh karena
itu secara teratur diulang. Perubahan perilaku ini juga dapat
menghasilkan lebih banyak waktu yang dihabiskan di samping tempat
tidur pasien. Algoritma spesifik dengan ambang batas intervensi yang
optimal dan pilihan pengobatan belum diteliti dalam percobaan
intervensi, tetapi algoritma yang dipublikasikan telah digunakan untuk
banyak pasien dan tampaknya aman. Kunci untuk memahami
keberhasilan mereka akan menjadi kombinasi menafsirkan hasil dalam
konteks situasi klinis, pelatihan dalam interpretasi dan, mungkin yang
paling penting, mempengaruhi sikap dokter yang hadir.

Point Praktis

 Manajemen PPH yang berhasil memerlukan intervensi dini di

samping tempat tim multidisiplin yang terdiri dari, setidaknya,
bidan, ahli kebidanan dan ahli anestesi.
 Studi pembekuan harus dilakukan sedini mungkin atau
penggunaan pengujian koagulasi POC harus dipertimbangkan.
  Wanita dengan fibrinogen <2 g / L beresiko tinggi PPH yang
berat dan perlu penggantian produk koagulasi mendesak
(plasma, kriopresipitat atau konsentrat fibrinogen). Penyebab
fibrinogen rendah termasuk abrupsi plasenta, AFE, pendarahan
hebat dari penyebab fisik seperti plasenta previa, dan PPH yang
diabaikan dari penyebab apa pun.
 Sebagian besar wanita yang mengalami PPH mengalami
pembekuan dan fibrinogen normal; oleh karena itu, pemberian
plasma awal tidak diperlukan.
 Penggunaan penyelamatan sel aman untuk pengobatan
perdarahan obstetrik.

Agenda Penelitian

 Penelitian diperlukan untuk meningkatkan pemahaman tentang

mengapa ada peningkatan tingkat PPH utama di seluruh dunia.
 Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk memahami nilai tambah
dari pengujian viskoelastik POC dalam pengelolaan PPH,
termasuk peningkatanhasil utama, perubahan perilaku dokter
dan efektivitas biaya.
 Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menetapkan produk
darah terbaik atau terapi farmakologis (misalnya TXA) untuk
digunakan untuk pengobatan PPH.
 Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menetapkan strategi
resusitasi terbaik selama PPH.
Ringkasan

Insiden perdarahan postpartum telah meningkat dalam beberapa

tahun terakhir; alasannya tidak sepenuhnya dipahami dan
memerlukan penelitian lebih lanjut. Perdarahan obstetrik utama
adalah salah satu penyebab utama kematian ibu, berkontribusi
hampir 50% kematian ibu di seluruh dunia. Pendekatan
preskriptif, yang meliputi pengenalan dini dan pengobatan
multidisiplin, sangat penting untuk hasil yang baik. Atonia
uterus adalah penyebab utama perdarahan postpartum.
Pencegahan dan pengobatan pertama termasuk penggunaan
agen tonik uterus. Ukuran konservatif lainnya termasuk
tamponade rongga uterus oleh kateter balon dan jahitan
kompresi uterus. Prosedur radiologi intervensional telah
digunakan untuk kedua profilaksis dan pengobatan perdarahan
postpartum. Histerektomi mungkin diperlukan jika tindakan
konservatif gagal. Penilaian anemia dan status koagulasi
merupakan aspek penting dari manajemen perdarahan
postpartum; penyebab perdarahan tertentu (misalnya abrupsi
plasenta, emboli cairan amniotik) lebih mungkin dikaitkan
dengan koagulopati konsumtif dan memerlukan pengobatan
dengan produk darah yang mengandung faktor koagulasi atau
konsentrat faktor. Meskipun hipofibrinogenaemia (fibrinogen
<2 g / L) tidak umum, itu adalah predictor perdarahan hebat.
Penggunaan transfusi fixed-ratio secara awal dan empiris masih
kontroversial dan tidak dapat dibenarkan untuk semua penyebab
perdarahan. Karena banyak wanita tidak memiliki kekurangan
faktor koagulasi, praktik ini akan menyebabkan transfusi
berlebihan. Sel penyelamatan dapat digunakan untuk
melengkapi transfusi sel darah merah alogenik. Penggunaan tes
di tempat perawatan (khususnya, tromboelastografi) dan
algoritma pengobatan berbasis ambang belum diteliti dengan
baik dalam perdarahan obstetrik tetapi menjanjikan terapi yang
diarahkan pada tujuan.

Sumber pendanaan

Departemen.

Konflik kepentingan

Menerima dukungan penelitian dari CSL Behring, TEM

International, TEG Haemonetics.

Ucapan terima kasih

Tidak ada.