PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES SURYA MITRA HUSADA KEDIRI

Jl. Manila Sumberece No 37 Kediri Jatim
http : www.ners.stikesstrada.ac.id

PENGKAJIAN POSTPARTUM
KEPERAWATAN MATERNITAS

Data diambil tanggal : ………………………. Jam : ……………. Tgl. MRS : …….………….

Jam MRS : ..........................
Ruang rawat / Kelas : ………………………. Dx. Medik : ……………………….……………
No. Rekam Medik : ……………………….

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : ………………………. Nama Suami : ……………………….……
Umur : ………………………. Umur : ……………………….……
Suku : ………………………. Suku : ……………………….……
Agama : ………………………. Agama : ……………………….……
Pendidikan : ………………………. Pendidikan : ……………………….……
Pekerjaan : ………………………. Pekerjaan : ……………………….……
Alamat : ………………………. Alamat : ……………………….……
Status Perkawinan : ……………………….

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Keperawatan Sekarang :
a. Keluhan utama : ……………………………………………………………………..
b. Riwayat penyakit saat ini :
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
Riwayat Keperawatan Sebelumnya :
Riwayat kesehatan yang lalu :
 Penyakit yang pernah diderita :
DM Hipertensi TBC Hepatitis
Lain-lain : …………………………….
 Operasi :
Ya Tahun : …...………... Jenis operasi : ………………………………….
Tidak
 Alergi :
Ya Tidak
Jenis : ……………………………………………….
2. Riwayat Obsteri
A. Riwayat Menstruasi :
 Menarche : Umur Siklus : teratur ( ) tidak ( )
 Banyaknya : ……………….. Lamanya :
 HPHT : ……………….. Keluhan :

B. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Anak

Umur Peny Peno Lase Perdara
No. Tahun Jenis Penyulit Infeksi Jenis BB pj
kehamilan ulit long rasi han
 C. Genogram : (3 generasi)

D. Riwayat Persalinan Sekarang :

 Riwayat persalinan sekarang : ................................
 Tipe persalinan : Spontan / Bantuan ......................
 Lama Persalinan :
- Kala I : ..................... Jam
- Kala II : ..................... Jam
- Kala III : ..................... Jam
- Kala IV : ..................... Jam

E. Rencana perawatan bayi : ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain-lain

Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
 Breast care : ......................................
 Perineal care : ......................................
 Nutrisi : ......................................
 Senam nifas : ......................................
 KB : ......................................

3. Riwayat Keluarga Berencana

 Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak
 Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : ..................................................
 Sejak kapan menggunakankontrasepsi : .............................................................
 Masalah yang terjadi : .........................................................................................
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
 Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga :
Ada Jenis : ...................................................................................
Tidak
 Perilaku yang mempengaruhi kesehatan :
Merokok Jenis :................................ Jumlah/hari ......................
Minuman keras Jenis : ...............................
Lain-lain : ......................................................................................................
 5. Status Cairan & Nutrisi : Masalah Keperawatan
 Nafsu makan : Baik Menurun
Mual Muntah
 Nafsu makan : 2x/hr 3x/hr
> 3x/hr
 Minum : jenis : ..............................................
Jumlah : .................. cc/hr
 Pantangan makanan :
Ya, Jenis : ................................................
Tidak
 Kesulitan menelan : Ya Tidak
 Menu makanan / diet sekarang : ...................
 Keluhan lain : ................................................

C. PENGKAJIAN FISIK (BODY SISTEM)

Keadaan Umum : Nampak Sehat Lemah Bersih Kotor
Tanda vital :
 Tensi : ................................. mmHg
 Suhu : ................................. 0
C (lokasi pengukuran : .....................................)
 Nadi : ................................. x/menit (lokasi penghitungan : .............................)
 Respirasi : ................................. x/menit

1. Respirasi (B 1) :
 Pola nafas :
Irama : Teratur Tidak teratur
Jenis : Disprea Orthopnes
Kuszmaull Cheyne Stokes
Bradipnea Tachipnea
 Retraksi otot bantu nafas : Ada Tidak
 Alat bantu nafas : Ya : ...............It/menit Tidak
Jenis : Nasal Masker Respirator
 Keluhan : Batuk Ya Tidak
Produktif Non Produktif
Warna : ......................................
Konsistensi : ......................................
Jumlah : ......................................
Bau : ......................................
Sesak Ada Tidak
Dyspnea Derajat sesak : .............................
Sindroma hiperventilasi Stridor
 Suara pernafasan: Vesikuler Ronchi Wheezing
 Lain-lain : ...................................................................................................................
2. Kardiovaskuler (B2)
 Masalah Keperawatan
 Nyeri dada : Ya Tidak
Timbul :.........................................................
Karakter : ......................................................
Skala : ...........................................................
 Irama jantung : Teratur Ireguler
 Bunyi Jantung : .............................................
 CRT : < 3 detik > 3 detik
 Cianosis : Ya Tidak
 Lain-lain : ..................................................................................

3. Persyarafan (B3) Masalah Keperawatan

 Kesadaran : Composmentis
Apatis Somnolent
Sopor Coma
GCS, Eye : .............................
Verbal : .............................
Motorik : .............................
 Reflek, patella ( )Positif ( )Negatif
 Kejang : ( )Ada ( ) Tidak
Jenis : ............................................................
 Nyeri kepala : Ada Tidak
 Istirahat/tidur Siang................jam/hr. malam................./hr
Gangguang tidur : Ada Tidak
Kebiasan sebelum tidur ...........................................................................

4. Genitourinaria (B4)
 Kebersihan Bersih Kotor
 Frekuensi berkemih : ........................ x / hr
Teratur Tidak
Jumlah : ................................ / 24 jam
Bau : ...................................................
Warna : ...............................................
 Masalah : Poliuria Disuria
Oliguria Inkonstinensia
Retensio Nocturia
 Alat bantu yang digunakan : kateter ...............
Ada, Jenis : ...................
 Lain-lain : ..................................................

5. Pencernaan (B5) Masalah Keperawatan

 Mulut : Bersih Kotor
Mukosa : Lembab Kering
Gejala stomatitis
 Bibir :
Kering Lembab
Gigi :
Bersih Kotor
Ada Caries Tidak ada caries
Kebiasaan gosok gigi : Teratur Tidak Teratur
 Tenggorokan : Kesulitan menelan
Tidak ada kesulitan
 Abdomen : Peristaltik :...................x / menit
 Kebiasaan BAB : Teratur, ............x /hari, konsistensi : ................................
Warna : ..................... Bau : ............................................
Tidak teratur
 Masalah eliminasi alvi : Konstipasi Diare
Obstipasi Tidak ada
 Pemakaian obat pencahar : Ya Tidak

6. Muskuloskeletal & Integumen (B6) Masalah Keperawatan

 Kemampuan pergerakan sendi & tungkai
(ROM) : Bebas Terbatas
 Kekuatan otot :

 Kulit : ............................................................. .
 Akral : ...............................................................
 Turgor : .............................................................
 Kelembaban : Kering Kurang Basah
 Oedema : Ada, lokasi .............................. b. Tidak ada
 Farises : ............................................................

7. Penginderaan (B7) Masalah Keperawatan

 Mata
Pupil :
Isokor Anisokor
Miosis Midriasis
Reflek cahaya : Positif Negatif
Konjungtiva : Pucat Merah
Merah muda
Sklera : ................................................
Ketajaman penglihatan : ..................................
Alat bantu : ( )Kacamata
( )Kotak lensa
( )Tidak
Lain-lain : Katarak Glaukoma
 Hidung :( )Skret : ( ) Jernih ( ) Purulen
Ketajaman penciuman : Normal Tidak
 Kelainan lain : .................................
 Telinga :
Keluhan : Nyeri Keluar skret berbau Benda asing

8. Endokrin (B8)
 Pembesaran kelenjar tiroid : Ya Tidak
Masalah Keperawatan
 Lain-lain : Polidipsi
Polifagi
Poliuri
 Luka gangren : Ada Tidak

9. Data khusus :
Dada dan Axilla
 Areolla mammae :............................................................
 Papilla mammae : ...........................................................
 Colostrum : ...........................................................
 ASI : ............................................................
 Menyusui : ............................................................
Alasan tidak menyusui............................................................
 Bendungan ASI : ...........................................................
 Produksi ASI :............................................................
 Keluhan : ...........................................................

Abdomen
 Linea & Striae : ...........................................................
 Luka bekas operasi : ...........................................................
Keadaan luka bekas operasi....................................................
 TFU : ...........................................................
 Kontraksi : ...........................................................
 Kondisi vesika urinaria...........................................................
 Lainnya Sebutkan : ...........................................................

Perineum
 Laserasi :............................................................
 Episiotomi : ...........................................................
Jenis episiotomi : medialis / lateralis / mediolateralis
 Ruptur : Ya / Tidak
 Tanda-tanda infeksi :............................................................
 Lokhea :............................................................
Warna :............................................................
Jumlah :............................................................
Bau : ...........................................................
  Oedem / Hematom : ...........................................................

Masalah Keperawatan

D. Data Psikososial
 Taking in : .......................................................................................
 Taking Hold : ................................................................................
 Letting go : .................................................................................

E. Data Spiritual :
 Kebutuhan beribadah selama berada di rumah sakit : .....................................................
 Ibadah yang dilakukan selama MRS : .............................................................................
 Kendala untukberibadah di rumah sakit : ........................................................................

F. Data penunjang :

G. Therapi

H. Daftar prioritas masalah :

Penulis

( )
ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH PARAF

 RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN RENCANA KEP RASIONAL

KEP
 TINDAKAN KEPERAWATAN

HARI / DIAGNOSA TINDAKAN TANDA

TANGGAL KEP KEP TANGAN
WAKTU
 EVALUASI KEPERAWATAN

HARI / DIAGNOSA KEP EVALUASI TANDA

TANGGAL TANGAN
WAKTU