Cikadu, 18 Nopember 2019

Perihal : Permohonan Kepada

Surat Keterangan Yth. Bapak Ka. Pengadilan Negeri
Kabupaten Cianjur
di.-
CIANJUR

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : RUSTANDI R.
Tempat, Tanggal Lahir : Cianjur, 05 April 1966
Jenis kelamin : Laki-laki
Status : Kawin
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Kp. Cisalopa RT/RW. 004/001 Desa Cikadu
Kecamatan Cikadu Kabupaten Cianjur
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan Terakhir : SMA
No. KTP : 3203260504660007

Dengan ini dihadapan Bapak Ketua Pengadilan Negeri Cianjur hendak mengajukan
permohonan yaitu mohon untuk dapatnya diterbitkan surat keterangan yang
menyatakan tidak pernah dijatuhi hukuman pidana penjara berdasarkan
putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana yang diancam pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih
dan surat keterangan tidak sedang dicabut hak pilih.

Selanjutnya sebagai bahan pertimbangan, telah saya lampirkan dalam permohonan ini
antara lain :
- Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP).
- Foto Copy Kartu Keluarga (KK).
- Foto Copy surat Keterangan Catatan Kepolisian.
- Daftar Riwayat Hidup.
- Surat keterangan atau pengantar dari Kepala Desa
- Surat Pernyataan tidak pernah dihukum dan dibubuhi meterai Rp.6000,-
- Foto Copy Ijasah terakhir.

Adapun Surat Keterangan tersebut diatas akan saya gunakan untuk memenuhi
persyaratan administrasi sebagai calon Kepala Desa.

Demikian permohonan ini dibuat, atas terkabulnya kami sampaikan terima kasih.

Hormat Pemohon,

RUSTANDI R.
 SURAT PERNYATAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI PIDANA PENJARA DENGAN ANCAMAN HUKUMAN
PALING SINGKAT 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RUSTANDI R.
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tanggal Lahir : Cianjur, 05 April 1966
Agama : Islam
Kewarganegaran : Indonesia
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Cisalopa RT/RW. 004/001 Desa Cikadu Kecamatan Cikadu
Kabupaten Cianjur

Menyatakan dengan benarnya bahwa “saya tidak pernah dijatuhi pidana penjara karena
melakukan tindak pidana dengan ancaman hukuman paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih”.

Demikian surat pernyatan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksan dari pihak
manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyatan ini tidak benar, maka saya bersedia
diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Cikadu, 18 Nopember 2019

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 6.000

RUSTANDI R.