SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama :

2. Jabatan :

3. Alamat :

4. Telp/HP :

5. E-mail :

6. Pendidikan :
Terakhir

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

a. Seluruh Data dalam Dokumen adalah Benar.

b. Bersedia mematuhi Kode Etik dan Kode Tata Laku serta semua
ketentuan yang telah ditetapkan oleh Pemerintah/ LPJK/ Asosiasi
Profesi/ Institusi Diklat.
c. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data dalam dokumen
yang diberikan tidak benar dan/ atau melanggar Kode Etik dan
Kode Tata Laku serta melanggar ketentan yang telah ditetapkan
oleh Pemerintah/ LPJK/ Asosiasi Profesi/ Institusi Diklat, bersedia
dikenakan sanksi dan diinformasikan melalui SIKI-LPJK Nasional.

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh

tanggungjawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Seruyan, 11 Maret 2020

Yang Membuat Pernyataan,

MATERAI
Rp. 6000,-

(.................................... )